Proporsi Berat Badan Lahi r Rendah Pada Bayi Kembar Yang Lahir Di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2008 -2012

  2.1.1 Defenisi Bayi kembar adalah bayi yang lahir dari kehamilan dengan lebih dari 1 janin dari 1 ibu. Terdapat 2 tipe dari bayi kembar, yaitu monozigotik (identik) dan dizigotik (fraternal). Dan salah satu bayi dalam kehamilan kembar disebut co-

  twins . Bayi kembar monozigotik (identik), yang artinya berasal dari zigot y ang

  sama, merupakan klon (mempunyai gen individual yang identik yang berasal dari 1 sel telur yang mengalami fertilisasi) . Sedangkan kembar dizigotik (fraternal) adalah bayi yang berasal dari 2 sel telur yang berbeda dan mengalami fertilisasi oleh 2 spermatozoa yang berbeda (McGraw-Hill, 2007)

  2.1.2 Klasifikasi Dengan pengertian seperti yang telah dipaparkan,maka bayi kembar dapat diklasifikasikan menjadi dua tipe, yaitu :

  1. Kembar monozigotik Kembar monozigot terjadi apabila sudah terjadi pembelahan dar i sel telur yang sudah mengalami proses fertilisasi antara 1 dan 14 hari setelah konsepsi.

  Bayi ini akan saling berbagi gen yang sama, dan memiliki perbedaan yang sangat sedikit karena proses embriologi yang tidak biasa. Dan sering memiliki jenis kelamin yang sama. (McGraw-Hill, 2007) Terdapat beberapa variasi yang menarik dari kembar monozigotik.

  Pembelahan dari zigot yang terjadi setelah hari ke -7 atau hari ke-8 akan mengalami peristiwa mirror-image, dimana terjadi kebalikan dari suatu hal. Contohnya arah dari pertumbuhan rambut. (McGraw-Hill, 2007)

  Perbedaan waktu dari pembelahan zigotik juga sangat berpengaruh terhadap terbentuknya plasenta dan membran amnion. Kembar monozigotik yang berasal dari pembelahan zigotik yang mulai lebih awal akan mempunyai k orion dan amnion yang berbeda. Sedangkan yang berasal dari pembelahan sel yang mulai lebih lama hanya berbagi salah satu dari 2 struktur ini. (McGraw-Hill, 2007)

Gambar 2.1. Proses embriologi kembar monozigotik

  Sumber :

  2. Kembar Dizigotik Kembar dizigotik tejadi saat 2 sel telur yang berbeda mengalami fertilisasi oleh 2 spermatozoa yang berbeda. Dan proses ini tidah haru terjadi pada saat yang bersamaan. Kembar dizigotik akan memiliki, rata -rata 50% gen yang sama. Yang artinya mereka memiliki hubungan saudara yang tidak berbeda jauh dari hubungan saudara seperti biasa. Secara teori, kembar dizigotik akan memiliki antara 0 sampai 100% gen yang sama. Tetapi rata -rata lebih sering memiliki 50% gen yang sama. Pada kembar tipe ini, bisa terjadi perbedaan jenis kelamin. (McGraw-Hill, 2007)

  Terdapat juga variasi yang tidak biasa pada kembar dizigotik. Variasi ini dinamakan superfekundasi dan superfetasi. Superfekundasi adalah terjadinya konsepsi kembar dizigotik yang diikuti dengan fertilisasi yang berbeda. Biasanya terpisah beberapa hari. Dimana mas ing-masing co-twin memiliki ayah yang berbeda pula. Sedangkan superfetasi adalah konsepsi multipel yang terjadi dengan selama satu atau lebih siklus ovulatorik diantara dua fertilisa si. (McGraw-Hill, 2007)

Gambar 2.2 Proses Embriologi Pada Kembar Dizigotik

  Sumber : www.me Berdasarkan klasifikasi yang telah dipaparkan, maka pembentukan plasenta dan membran plasenta (korion dan amnion) dapat dibedakan atas:

  1. Kembar monozigotik atau dizigotik dengan amnion, korion, dan plasenta yang terpisah.

  2. Kembar monozigotik atau dizigotik dengan amnion dan korion yang terpisah tapi masih dalam 1 plasenta.

  3. Kembar monozigotik dengan amnion yang terpisah, tapi memiliki chorion dan plasenta yang sama.

  4. Kembar monozigot dengan amnion, korion, dan plasenta yang s ama.

  (McGraw-Hill, 2007)

Gambar 2.3. Gambar pembagian letak plasenta, korion, dan amnion pada

  Sumber : www.me bayi kembar monozigotik dan dizigotik Sumber: McGraw-Hill

  2.1.3 Fisiologi pertumbuhan Janin Dalam beberapa jam setelah ovulasi akan terjadi fertilisasi di ampula tuba. Embrio akan berkembang sejak usia 3 minggu hasil konsepsi. Secara klinik pada usia gestasi 4 minggu den gan USG akan tampak sebagai kantong gestasi berdiameter 1 cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke -6 dari haid terakhir, usia konsepsi 4 minggu dam embrio berukuran 5 mm, kantong gestasi berukuran 2-3 cm. Pada saat itu akan tampak denyut jantung seca ra USG. Pada akhir minggu ke-8 usia gestasi, embrio berusia 6 minggu dan berukuran 22 -24 cm, dimana akan tampak kepala dan tonjolan jari. (Wiknjosastro 2010)

  Berikut ini akan diungkapkan hal -hal utama dalam perkembangan organ dan fisiologi janin.

Tabel 2.1 Perkembangan fungsi organ janin

  Usia Gestasi Organ

  6 Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari -jari

  telah berbentuk namun masi tergenggam. Jantung telah terbentuk penuh.

  7 Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah.

  Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna.

  8 Sirkulasi melalui tali pusat sudah dimulai/ tulang mulai terbentuk.

  Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk ‘muka’ janin;

  9

  kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka sampai 28 minggu.

  Janin berukuran 15 cm. Ini merupakan awal trimester ke -2. Kulit

  13-16

  janin masih transparan, telah mulai tumbuh lanugo. Janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban. Telah terbentuk mekonium (feses) dalam usus. Jantung berdenyut 120 - 150 kali/menit

  17-24

  Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh diliputi oleh verniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks.

  25-28

  Saat ini disebut permulaan trimester ke -3,dimana terdapat perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir.

  29-32 Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50 -70%).

  Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah reguler, suhu relatif stabil.

  33-36

  Berat janin 1500-2500 gram. Bulu janin (lanugo) mulai berkurang, pada saat minggu 35 paru telah matur. Janin akan dapat hidup tanpa kesulitan.

  37-38

  Sejak minggu ke 37 kehamilan disebut aterm, dimana bayi akan meliputi seluruh tubuh. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masih dalam batas normal.

  Sumber : Ilmu Kebidanan

  2.1.4 Diagnosis Diagnosa bayi kembar seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin ganda banyak terlewat, bukan karena sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan ganda tersebut. Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar dengan tanda -tanda klinis seperti; besarnya u terus melebihi lamanya amenorea, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba pada palpasi, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.

  Diagnosa dari bayi kembar dapat ditegakkan dengan :

  A. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar : fundus uteri > 4cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu yang mencolok.

  B. Pemeriksaan klinik gejala -gejala dan tanda-tanda

  Adanya cairan amnion yang berlebiha n dan regangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50% diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat 1 janin kurang dari 2500 gram, dan 75% jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat, dan terdengar 2 DJJ.

  C. Pemeriksaan USG Berdasarkan pemeriksaan USG dapat te rlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin dalam uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat (NICE, 2011)

Gambar 2.4. Hasil Pemeriksaan USG pada bayi kembar

  Sumber : www.me

  2.1.5 Komplikasi Kehamilan multipel sangat berkaitan dengan peningkatan resiko hampir semua komplikasi potensial dalam kehamilan, dengan pengecualian pada kehamilan postterm dan macrosomia. Komplikasi yang dimaksud adalah kehilangan kehamilan spontan, Intrauterine Fetal Demise (IUFD), Perkembangan janin terhambat (PJT), Diabetes gestasional, Gangguan hipertensi pada kehamilan dan Pecah membran spontan (Norwitz, Edusa & Park 2005)

  Menurut WHO, definisi dari berat bayi lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang mempunyai berat badan pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. Tetapi BBLR dapat dibagi lebih jauh lagi yaitu; Very Low Birth Weight (<1500 gram), dan Extremely Low Birth weight (<1000 gram). Terdapat dua bentuk penyebab kelahiran bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram, yaitu umur kehamilan (usia gestasi) kurang dari 37 minggu dan perkembangan janin terhambat, dimana berat badan lahir bayi rendah dari semestinya meskipun umur kehamilannya telah cukup (UNICEF, 2004).

  2.2.2 Penyebab terjadinya BBLR Berdasarkan penyebabnya, BBLR dapa terjadi karena dua hal, yaitu Prematuritas dan Perkembangan janin terhambat (PJT).

  1. Prematuritas Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan maka makin tinggi morbiditas dan morta litasnya. WHO membagi kelompok bayi prematur dalam 3 kelompok :

  1. Extremely preterm (< 28 minggu)

  2. Very preterm (< 32 minggu)

  3. Moderate to late preterm (32 sampai < 37minggu) (WHO, 2012) Prematuritas metupakan komplikasi paling sering yang terjadi pada kehamilan kembar. Jika bayi kembar tidak mempunyai riwayat kelainan fetal atau

  twin-to-twin transfusion , maka bayi-bayi ini tidak akan memiliki perbedaan pada

  nilai Apgar, mortalitas perinatal, dan respiratory distress syndrome atau sindroma gangguan pernafasan). Kehamilan kembar memiliki resiko maternal yang lebih tinggi akan pecah membran prematur, atau premature rupture of membranes (PROM), yang juga ada hubungannya dengan meningkatnya resiko neonatal akan meningkat, tanpa berikatan dengan adanya perkembangan janin terhambat (Hodson 2003)

  Beberapa penyakit maternal, kondisi, dan pengobatan medis berhubungan dengan PROM. Kelahiran prematur spontan umumnya timbul akibat kelahiran prematur atau pecahnya membran fetal secara spontan. Maka dari itu, indikasi prematur timbul saat kelahiran dilakukan dengan intervensi medis karena komplikasi kehamilan yang berbahaya. (Behrman & Butler, 2007)

  Akan tetapi, tidak ada perbedaan pada tumbuh kembang dari Bayi BBLR dengan bayi tunggal BBLR. Kedua macam bayi ini mengalami pertumbuhan terhambat pada 3 parameter: tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala. Dan pada umur ke-4, mereka bisa menyusul besar lingkar kepala dengan anak normal, tetapi tetap memiliki tinggi dan berat badan yang lebih kecil (Chaudari et al. 1997)

  1. Kelahiran Prematur Spontan dan Underweight Rendahnya berat badan dan BMI ( Body Mass Index) saat sebelum kehamilan dipercaya memiliki hubungan terhadap kelahiran prematur. Moutquin

  (2003) mengatakan bahwa wanita dengan BMI kurang dari 20 memiliki resiko hampir 4 kali lebih tinggi dari wanita yang lebih berat terhadap kelahiran prematur spontan. Rendahnya BMI juga dapat dihubungkan kontribusinya terhadap pertambahan berat bdana kehamilan y ang rendah, akan meningkatkan resiko kelahiran prematur. Dibandingkan dengan kehamilan normal (BMI 19,8 - 26,0) dengan pertambahan berat badan saat kelahiran yang adekuat (0,5 -1,5 kg/minggu), resiko terhadap kelahiran prematur dibawah minggu ke -37 akan meningkat 6 kali lipat terhadap ibu yg berat badan rendah (BMI < 19,8) dengan pertambahan berat badan yang rendah (< 0,5 kg/minggu) dan 3 kali lipat lebih tinggi daripada ibu dengan berat badan rendah dengan pertambahan berat badan kehamilan yang rendah (F. Loos et al. 2005) Diagnosis

  A. Pemeriksaan Servikal

  

Pemeriksaan manual. Dilatasi serviks, pembukaan, konsistensi, posisi, dan

   stase dari serviks yang ditentukan dengan pemeriksaan manual berhubungan dengan meningkatnya kelahiran prematur. Akan tetapi, wal aupun hal-hal tadi digabungkan dan dinilai dengan cervical scores, akan memiliki sensitifitas yang rendah.

  

Evaluasi Sonografik. Panjang serviks yang diukur dengan menggunakan

   pemeriksaan endovaginal ultrasound juga memiliki hubungan dengan meningkatnya kelahiran prematur (Behrman & Butler 2007)

  2. Perkembangan Janin Terhambat (PJT) Perkembangan Janin terhambat atau PJT didefinisikan pada bayi dengan berat badan lahir dibawah 10% dari berat badan lahir yang sesuai dengan masa gestasinya. Kondisi ini pada u mumnya disebabkan oleh karena tidak adekuatnya sirkulasi antara ibu-anak, yang menyebabkan terhambatnya pertumbuhan neonatus. (Vandenbosche & Kirchner 1998)

  Terdapat bermacam yang dapat menyebabkan terjadinya PJT, tetapi dapat dibagi menjadi 2 bagian bes ar, yaitu faktor fetoplasenta dan faktor maternal (uteroplasental). PJT juga dibagi menjadi 2 kategori, yaitu simetrik dan asimetrik. PJT simetrik adalah laju pertumbuhan terhambat yang sama pada kepala, abdomen, dan tulang panjang. Sedangkan PJT asimetrik adalah terdapatnya perbedaan laju pertumbuhan yang terhambat antara kepala dan tulang panjang dan abdomen. (Vandenbosche & Kirchner 1998)

Gambar 2.5. Grafik perbedaan pertumbuhan bayi tunggal dengan bayi kembar dalam kandungan

  Sumber : www.me Berikut beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya PJT :

  1. Twin-to-twin Syndrome (TTTS) TTTS merupakan kondisi spesifik yang hanya muncul pada kehamilan multipel yang monozigot (monokorionik). Saat bayi kembar memiliki plasenta yang sama (kembar monokorionik), pembuluh darah masing -masing fetus menjadi berhubungan dalam plasenta tersebut, s ehingga aliran darah mengalir terus menerus antar tiap bayi dan biasanya tidak akan menyebabkan gangguan kehamilan (Murakoshi 2012)

  TTTS timbul jika terjadi ketidakseimbangan yang timbul dari aliran darah yang tidak proporsional antara 1 bayi dengan bayi yang lainnya. Jika kondisi berlanjut dan semakin parah, bengkak secara general akan muncul pada bayi yang menerima darah (recipient), yang akhirnya bisa menuju gagal jantung dan

  hydrops fetalis . Polihidramnion juga dapat terjadi karena meningkatnya output

  urin pada fetus (Murakoshi 2012) Struktur plasenta yang normal sangat penting bagi kehamilan, plasenta bertanggung jawab untuk transportasi nutrisi dan oksigen, pembuangan sisa -sisa zat metabolisme, perlindungan terhada p infeksi, merupakan modulasi dari sistem imun maternal, serta produksi hormon untuk kelangsungan kehamilan. Kelainan dari plasenta ini diantaranya : FGR, preeclampsia, placental abruption, dan kelainan insersi tali pusat. (Baschat & Hecher 2004)

  Pada bayi PJT, transfer antarplasenta oksigen, glukosa, dan asam amino menjadi terhambat dan respon insulin dari pankreas kepada glukosa menjadi terganggu. Keadaan hipoinsulinemia bahkan dapat memperparah transfer glukosa dari plasenta. Keadaan ini menyebabkan fet us dalam situasi dimana suplai oksigen dan substrat lain menurun, dan akhirnya metabolisme aerobik dan pertumbuhan jaringan menjadi terhambat juga. (Baschat & Hecher 2004)

  2.2.3 Komplikasi Salah satu komplikasi yang paling berbahaya dari bayi prematur dan BBLR adalah Respiratory Distress syndrome (sindroma gangguan pernafasan) . Etiologi yang paling sering dari penyakit ini adalah tachypnea transien dari bayi baru lahir, yang diakibatkan dari cairan paru2 yang berlebihan. Dan biasanya simtom timbul secara spontanitas. Respiratory distress syndrome dapat timbul pada bayi premature, yang diakibatkan defisiensi surfaktan dan anatomi par -paru yang belum matang (Hermansen & Lorah 2007)

  1. Transient Tachypnea (TTN)

  

Transient tachypnea atau TTN terjadi akhibat hasil dari tidak komplitnya

  penyerapan kembali cairan dalam paru -paru pada bayi baru lahir. Prostaglandin dilepaskan sesaat setelah melahirkan mendilatasikan pembuluh limfe untuk menarik cairan paru-paru dan sirkulasi pulmonal meningkat saat pernafasan pertama. Jika proses ini tidak terjadi, TTN pada bayi baru lahir ini dapat terjadi. Beberapa faktor resiko TTN adalah: Asma maternal, jenis kelamin laki -laki, makrosomia, diabetes maternal, dan kelahiran sectio saecaria (Guglani, Lakshminrushimha & Ryan 200 8)

  2. Respiratory distress syndrome Keadaan ini juga disebut sebagai penyakit membran hyalin, yang merupakan pnyebab paling sering dari respiratory distress pada bayi prematur.

  Keadaan ini berkorelasi dengan ketidakmatangan struktural dan fungsional dari paru-paru. Memiliki patofisiologi yang kompleks, dimana sel alveoli tipe II memproduksi surfaktan yang sedikit, menyebabkan peningkatan tekanan permukaan alveolar. Keadaan ini bisa berlanjut menjadi atelektasis paru -paru dan menyebabkan konstriksi pembulu h darah pulmonal, hipoperfusi, dan iskemik jaringan paru-paru

  Tetapi peneliti telah menemukan solusi agar dapat mengurangi bahkan mengobati penyakit ini, yaitu dengan menggunakan terapi surfaktan. Terapi surfaktan dapat dibagi menjadi 2, yaitu surfaktan natural dan surfaktan sintetik. Dimana surfaktan natural merupakan obat yang diambil dari surfaktan hewan yang diekstrak dari paru -parunya, dengan tambahan produk DPPC (dipalmitoyphosphatidylcholine). Sedangkan surfaktan sintetik yang berisi protein-protein sintetis dari surfaktan yang mirip dengan protein pada manusia (Ma & Cheng-Hwa Ma 2012)

  3. Infeksi Infeksi bakterial juga merupakan satu kemungkinan yang menyebabkan

  respiratory distress neonatal. Patogen yang dering yaitu streprococcus grup B

  (GBS), staphylococcus aureus, dan streptococcus pneumoniae . Pneumonia dan sepsis mempunyai manifestasi yang bervariasi, termasuk tanda -tanda tipikal

  distress dan juga tidak stabilnya temperature. Faktor resiko dari pneumonia adalah membran yang ruptut dalam jan gka waktu lama, dan demam maternal (Catlin et al. 2012) Medical Maternal Infectious

  Chronic hypertension Preeclampsia Diabetes melitus Sistemic Lupus Erythematous Chronic Renal Disease Inflamatory bowel disease Severe hypoxic lung disease

  Smoking Alcohol use Cocaine use Warfarin(Coumadin, Panwarfarin) Phenytoin(Dilantin) Malnutrition Prior history of pregnancy with Intrauterine groeth retardation Residing at altitude above 5,000 feet

  Syphilis Cytomegalovirus Toxoplasmosis Rubella Hepatitis B HSV-1 or HSV-2 HIV-1

  Sumber : www.aaf