BAB II TINJAUAN PUSTAKA - Perbandingan Terjadinya Epitelialisasi Pada Luka Bakar Derajat Dua Dengan Pemakaian Aloe Vera Dan Moist Exposed Burn Oinment Pada Hewan Coba

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Patologi dan Mikrobiologi

Luka bakar adalah luka iskemi dimana terjadi thrombosis pada arteriole, kapiler, venule, bahkan kadang-kadang pada pembuluh darah yang lebih besar. Pemberian anti mikroba sistemik dalam keadaan ini kurang efektif karena penetrasinya kurang pada jaringan yang mengalami luka bakar akibat gangguan sirkulasi local. Pemberian anti mikroba topical merupakan pilihan dan sama pentingnya dengan resusitasi cairan, karena penyebab terbanyak kematian pada luka bakar adalah syok dan sepsis berat.

14 Jenis bakteri penyebab infeksi terbanyak pada luka bakar adalah Staphylococcus aureus, Koliform, Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp, dan Streptococcus piogenes.

2.2 Fase Penyembuhan Luka Bakar

Terbagi menjadi 3 fase

1. Fase Inflamasi Berlangsung sejak terjadinya luka sampai hari ke-5. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamine yang meningkatkan peermeabilitas kapiler, sehingga terjadi eksudasi cairan, penyerbukan sel radang disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan edema dan pembengkakan. Aktifitas seluler yang terjadi pada fase ini adalah migrasi leukosit dari pembuluh darah yang dilatasi. Leukosit ini mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna mikroorganisme.

Sedangkan pembentukan kolagen pada fase ini masih sedikit. Bila diskematiskan menjadi: a. Dimulai saat terjadi luka, bertahan 2 sampai 3 hari

b. Diawali dengan vasokontriksi untuk mencapai hemostasis (efek epinefrin dan tromboksan) c. Thrombus terbentuk, dan rangkaian pembekuan darah diaktifkan, terjadi deposisi fibrin d. Keping darah melepaskan platelet derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor

β (TGF β) dari granula alfa, yang menarik sel-sel inflamasi terutama makrofag e. Setelah hemostasis tercapai, terjadi vasodilatasi dan permeabilitas darah meningkat (akibat histamine, platelet activating factor, bradikinin, prostaglandin I2, prostaglandin E2) membantu infiltrasi sel- sel inflamasi ke daerah luka f. Jumlah nerofil memuncak dalam 24 jam dan membantu debridement

g. Monosit memasuki luka, menjadi makrofag, dan jumlahnya memuncak dalam 2-3 hari h. Sejumlah kecil limfosit juga memasuki luka, tetapi perannya tidak diketahui i. Makrofag menghasilkan PD

GF dan TGF β, akan menarik fibroblast dan merangsang pembentukan kolagen Gambar 1. Fase inflamasi dalam proses penyembuhan luka

2.Fase Proliferasi/Fibroplasia Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi (hari ke-5 sampai hari ke-14). Pada fase ini luka dipenuhi sel radang fibroblast dan kolagen membentuk jaringan berwarna kemerahan dan mudah berdarah dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut granulasi. Pada fase ini juga terjadi proses mitosis kea rah permukaan yang datar atau lebih rendah. Bila diskematiskan menjadi :

a. Dimulai pada hari ke-3 setelah fibroblast terbentuk, dan bertahan hingga minggu ke-3 b.

Fibroblast ditarik dan diaktifkan PDGF dan TGF β, memasuki luka pada hari ke-3, mencapai jumlah terbanyak pada hari ke-7 c. Terjadi sintesis kolagen, angiogenesis dan epitelialisasi d. Jumlah kolagen total meningkat selama 3 minggu, hingga produksi dan pemecahan kolagen mencapai keseimbangan Gambar 2. Fase proliferatif dalam proses penyembuhan luka

3.Fase Maturasi/Remodelling Fase ini berlangsung berbulan-bulan. Disini terjadio proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebihan dan penaatan kembali jaringan yang baru terbentuk.

a. Peningkatan produksi maupun penyerapan kolagen berlangsung selama 6 bulan hingga 1 tahun b. Kolagen tipe I menggantikan kolagen tipe III hingga mencapai perbandingan

4:1

c. Kekuatan luka meningkat sejalan dengan reorganisasi kolagen sepanjang garis tegangan kulit dan terjadinya cross link kolagen

Gambar 3. Fase remodeling dalam proses penyembuhan luka

2.3 Klasifikasi Luka Bakar

Luka bakar dapat dibagi menjadi enam kategori berdasarkan penyebabnya. Yaitu scald (tercelup ke dalam atau terciprat cairan panas, pelumas atau uap panas), contact (menyentuh benda panas), dan luka bakar disebabkan oleh api, kimia, dan elektrik serta radiasi (tabel1). Diantaranya, luka bakar yang paling serius biasanya berasal dari api atau

scald. Secara umum kulit tubuh manusia dapat mentoleransi suhu sampai 40

C. Suhu di atas

17 ini menyebabkan nyeri dan kerusakan pada jaringan.

Tabel 1. Klasifikasi Luka bakar Klasifikasi dar i luka bakar (Gr een and Wajed 2000)

Tipe Luka Bakar Ceder a J ar ingan Ceder a Panas

Scald burn 1.

Superficial/superficial partial

2. Fat burn

Partial thickness/deep dermal loss

3. Flame burn

Usually full thickness skin loss Electrical burn 4.
Full thickness loss with deep extensions

Ceder a kar ena gesekan Panas ditambah abrasi Radiasi ion Nekrosis jaringan awal, perubahan dysplastic jaringan lanjut

Luka bakar kimia (asam atau alkali) Peradangan, nekrosis jaringan dan respon alergi

2.3.1 Gambar an Kar akter istik Kulit

2 Area kulit pada manusia bervariasi dari 0,25 m pada saat lahir menjadi 1,5-1,9 m

pada orang dewasa. Kulit merupakan 15% dari masa tubuh dan salah satu organ terbesar pada tubuh. Merupakan penghalang pertama melawan mikroorganisme. Kulit juga mengatur kehilangan panas melalui rambut dan kelenjar keringat, menerima stimuli, mengekskresikan

18 produk sisa metabolisme, melindungi dari cedera, sinar ultraviolet dan kekeringan.

2.3.2 Str uktur Kulit Kulit terdiri dari dua lapisan utama yaitu epidermis dan dermis. Epidermis merupakan lapisan keratinized, stratified squamous epithelium dengan tiga elemen tambahan

(folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebaceous). Ketiga elemen tambahan ini merupakan sumber dari sel baru untuk rekonstruksi dari epidermis karena lokasi mereka yang

dalam. Dermis terutama merupakan jaringan penghubung yang membentuk mayoritas dari kulit. Pada tikus, dermis terdiri dari jaringan fibrous, folikel rambut, akar rambut, arrector pilli, kelenjar sebaceous, panniculus carnosus, pembuluh darah dan lymphe serta ujung saraf (Meissner dan Corpus Pacini). Di bawah lapisan dermis terdapat suatu lapisan jaringan

18,19 penghubung dengan lemak subkutan yang dikenal sebagai hipodermis.

2.3.3 Kedalaman Luka bakar

17,18

Berdasarkan kedalaman luka bakar dibagi menjadi ( Wolf and Herndon 2001) : 1.

Luka bakar Derajat I

a. Kerusakan terbatas pada epidermis b.

Hiperemi berupa eritem c. Bula tidak dijumpai

d. Nyeri karena ujung saraf sensorik teriritasi

e. Penyembuhan spontan 5-10 hari

2. Luka bakar Derajat II

a. Kerusakan pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi b. Bula dijumpai

c. Nyeri

d. Dasar luka berwarna merah atau pucat

e. Dibedakan menjadi :

Superficial - Kerusakan mengenai superficial dari dermis

Organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar minyak masih utuh
Penyembuhan dapat terjadi spontan 10-14 hari

Deep - Kerusakan menghenai hampir seluruh dermis

Organ kulit sebagian besar masih utuh
Penyembuhan lebih lama, bias mencapai lebih 1 bulan 3.

Luka bakar Derajat III

a. Kerusakan terjadi pada seluruh dermis dan lapisan yang lebih dalam b.

Organ kulit mengalami kerusakan c. Bula tidak dijumpai

d. Kulit berwarna abu-abu dan pucat e.

Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal dengan eskar f. Nyeri tidak dijumpai

g. Penyembuhan lebih lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka

Tabel 2. Kedalaman luka bakar.

Kedalaman Warna Bullae Capillary Sensasi Penyembuhan Luka parut

refill First Degree Merah Tidak Cepat 1-2 Nyeri Dalam 7 hari Tidak ada (Epidermal) ada detik

Superficial Merah / Kecil Cepat 1-2 Nyeri Dalalam 14 hari Tidak ada,

Dermal Pink Pucat detik ada (superficial perbedaan partial) warna Mid Dermal Pink Tua Ada Lambat > 2 Nyeri 2-3 mgg dapat Ada (jika

(Partial) detik memerlukan sembuh> 3

skin graft mgg Deep Dermal Bercak- Bisa Lambat > 2 Nyeri Memerlukan Ada bercak ada/ tidak detik/ skin Graft merah/ put Absen ih

Full-thickness Putih / Tidak Absen Tidak ada Memerlukan Ada Coklat/ hita ada skin graft m/ merah tua

2.4 Pembagian Zona Luka Bakar

1. Zona Nekrosis/Koagulasi, zona yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein)

2. Zona Stasis, zona yang berada langsung di luar zona nekrosis, disini terjadi kerusakan dan gangguan permeabilitas pembuluh darah (no flow phenomenon). Proses ini dapat berlangsung 12-24 jam pasca kejadian dan dapat berakhir dengan nekrosis jaringan

3. Zona hiperemi, zona diluar zona stasis yang ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Umumnya dapat sembuh spontan dalam 7-10

20 hari.

2.5 Luas Luka bakar

Menentukan luas luka bakar menggunakan Rule of Nines yang diperkenalkan oleh Tompkins

6,20,21,22

1994 :

Tabel 3. Rule of Nine Luka bakar

Head and Neck

9 Face and Neck 4,5 Scalp 4,5 Arm, Forearm and Hand

9 Anterior 4,5 Posterior 4,5

18 Leg and Foot Anterior

9 Posterior

9 Anterior Trunk

18 Chest

9 Abdomen

9 Posterior Trunk

18 Upper Back

9 Lower Back (includes Buttock)

9 Perineum

2.6 Proses penyembuhan Luka

Dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain :

1. Mikroorganisme Mikroorganisme tergantung dari jumlah, jenis dan virulensinya agar dapat menyebabkan terjadinya suatu infeksi. Pada luka bakar infeksi terbanyak disebabkan oleh Stafilokokus,

23 E.coli dan Pseudomonas.

2. Kepekaan Tubuh

6,24

Kepekaan tubuh terdiri dari :

a. Umur Orangtua dan bayi sangat rentan terhadap infeksi, hal ini disebabkan factor imunologi spesifik yang menurun.

b. Jenis Kelamin

Laki-laki lebih rentan terhadap kegagalan penyembuhan luka

c. Status Gizi Status gizi yang buruk akan mempengaruhi penyembuhan luka. Difisiensi protein/albumin akan menurunkan kemampuan pembentukan antibody dan sisntesa kolagen. Difisiensi vitamin A, vitamin C adan Seng akan mempengaruhi sintesa

6,20,22 kolagen dan memperlambat kontraksi luka.

d. Penyakit kronis Penyakit seperti Diabetes Mellitus, Panyakit pada ginjal, hati, paru, darah dan gagal jantung sangat mempengaruhi proses penyembuhan luka dan mempunyai resiko tinggi terjadinya infeksi.

e. Kadar hemoglobin Sintesis kolagen membutuhkan kadar oksigen yang tinggi, sehingga kadar hemoglobin yang rendah akan memperlambat proses penyembuhan.

3. Lingkungan perawatan Untuk perawatan luka bakar idealnya dirawat di ruang khusus : Bacteria controlled nursing Unit atau Burn Unit. Dimana ruangan tersebut dapat mencegah masuknya kuman dan mengontrol suhu serta kelembaban agar dapat mengurangi kehilangan panas dan cairan tubuh pasien. Sampai saat ini di RSUP H.Adam Malik Medan belum tersedia ruangan yang mumpuni seperti yang telah disebutkan di atas.

4. Morfologi luka

a. Keadaan lokal Semakin luas dan semakin banyak kontaminasi maka akan semakin banyak pula insiden terjadinya infeksi. Hal ini dapat terjadi saat pertolongan pertama atau selama transportasi ke rumah sakit. Pemicu utama terjadinya infeksi adalah perfusi yang

20,28 kurang dan hipoksia local.

b. Lokasi Luka

Lokasi luka juga berhubungan dengan vaskularisasi yang baik yang diperlukan untuk berlangsungnya reaksi inflamasi. Vaskularisasi yang berbeda membuat proses penyembuhan luka juga menjadi berbeda pula.

2.7 KOMPLIKASI

Komplikasi luka bakar diantaranya syok, gangguan pada traktus gastrointestinal (Curling’s Ulcer, ileus paralitik), sepsis, pneumonia, kelainian psikologis, tromboplebitis

22,23,25 supuratif, sinusitis supuratif, endikarditis akut dan kontraktur.

2.8 PENGOBATAN LOKAL LUKA BAKAR

1. Prinsip pengobatan luka bakar :

a. Mencegah atau mengurangi invasi bakteri ke dalam sirkulasi dan jaringan sekitar

b. Mempermudah pengangkatan jaringan nekroisi dan pembentukan jaringan granulasi

c. Melindungi jaringan granulasi dan epitel yang baru terbentuk

d. Memperkuat jaringan yang terbentuk sebagai barier terhadap infeksi

26,27

2. Karakteristik Pengobatan local luka bakar :

a. Efektif secara topical

b. Mempunyai spectrum antimikroba yang luas

c. Memiliki kemampuan penetrasi ke dalam luka bakar

d. Tidak toksik

e. Tidak menyebabkan resistensi kuman

f. Tidak menghambat pertumbuhan jaringan granulasi

g. Tidak menghambat pengangkatan eskar

h. Mudah dieliminasi tubuh i. Mudah digunakan j. Mudah didapatkan

k. Bebas dari efek samping

Aloe Vera :

Aloe Vera atau lidah buaya termasuk dalam family Liliaceae, merupakan tanaman tropis yang mudah tumbuh di iklim dingin dan panas termasuk di Indonesia. Penggunaan aloe vera sebagai obat-obatan sudah diketahui sejak zaman romawi bahkan lebih lama sebelumnya. Aloe vera digunakan untuk luka bakar, luka robek, iritasi pada kulit, dan mengatasi konstipasi. Saat ini aloe vera banyak dijadikan gel yang diperoleh dari daun aloe vera yaitu jaringan musilagen dan digunakan pada berbagai kosmetik dan campuran obat-

6,7 obatan.

Aloe vera mengandung 99% air, namun aloe vera gel mengandung nutrisi, vitamin, antioksidan, dan efek imunomodulating. Dalam penelitian lain dikatakan Aloe vera mengandung glikoprotein yang mempercepat proses penyembuhan dengan reaksi anti inflamasi dan mengurangi rasa nyeri, dan mengandung polisakarida yang merangsang

8 perbaikan dan pertumbuhan kulit.

Penelitian secara invitro dan invivo, didapatkan aloe vera bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman S.aureus, Streptokokus sp, Kleibsiella sp, Pseudomonas sp, Proteus sp, E.coli, Enterobakter sp, Enterokokus sp, dan MRSA.

Aloe vera mengandung kolesterol, kampersterol dan B-sitosterol sebagai anti inflamasi. Juga mengandung Anti Thromboxane A2 yang meningkatkan aliran darah pada sel

6,8 yang terluka sehingga penyembuhan luka akan lebih cepat.

Aloe vera mengandung Vitamin A yang merangsang terbentuknya kolagen sehingga memacu terjadinya epitelisasi. Dalam Aloe Vera juga terkandung Vitamin E yang bersifat antioksidan untuk menekan radikal bebas sehingga mencegah kerusakan sel kulit lebih luas.

Dalam sebuah penelitian dikatakan bahwa luka bakar yang diterapi dengan Aloe Vera

6 akan sembuh dalam 16 hari dibandingkan dengan Silver yang sembuh dalam 19 hari.

MEBO (MOIST EXPOSED BURN OINTMENT) :

Diperkenalkan 2 dekade lalu oleh Xu Rong-Xiang dari Pusat Luka Bakar Beijing- Cina yang merupakan kepala Jurnal Perkumpulan Luka bakar, Luka dan Ulkus Cina. Sebagai peneliti, dia menggabungkan pengobatan tradisional Cina dengan pengobatan modern saat ini melalui MEBO. Xu juga mengklaim bahwa dengan MEBO, empat permasalahan besar pada perawatan luka bakar dapat diatasi : kurangi nyeri, control infeksi, kurangi bekas luka dan mencegah nekrosis jaringan luka bakar.

MEBO mengandung beeswax, minyak sesame, 17 asam amino, 14 asam lemak dan polisakarida. Kandungan aktif utamanya adalah B-sitosterol 0,25% yang berfungsi sebagai anti inflamasi. Selain itu MEBO terdiri dari ramuan tradisional Cina seperti Radix scutellaria, Cortex Phellodendri, dan Rhizoma coptidis yang berguna untuk menghilangkan panas, mengurangi rasa nyeri dan merangsang regenerasi kulit. Dengan MEBO juga menciptakan lingkungan luka yang lembab, yang optimal untuk penyembuhan dan re-epitelisasi tanpa

26,27 membutuhkan penutup luka tambahan.

MEBO mempunyai efek antibakteri, analgesik, mengurangi penguapan air pada permukaan luka bakar dan mempercepat epitelisasi dan penyembuhan luka. Efek anti bakteri diperoleh karena MEBO bersifat hiperosmolar, dimana mencegah pertumbuhan bakteri, dan diwaktu yang bersamaan membuat lingkungan biologis bakteri berubah, menurunkan toksisitas bakteri dan kemampuan invasinya, sehingga bakteri akan lebih sensitive terhadap

28 antibiotic dan memperkuat imunitas local dan sistemik.

Dalam sebuah penelitian dikatakan Luka bakar yang diterapi dengan MEBO akan

8,29,30 sembuh dalam 17 hari dibandingkan dengan Silver yang sembuh dalam 20 hari.

2.9 HISTOLOGIC ASESSMENT SCALE

The Histologic assessment scale disusun secara komprehensif untuk menyatukan semua komponen epithelial dan struktur mesenkimal kutaneus, sesuai kedalaman luka. Efek trauma pada struktur epithelial dievaluasi dari ada / tidaknya hiperplasia epidermal, hiperkeratosis dan epithelial appendeges seperti folikel rambut. Efek dari trauma pada struktur mesenkimal dievaluasi dari ada/tidaknya otot polos (erector pilae), proliferasi vaskular, fibroplasia, tipis atau tidak beraturannya serat kolagen.

Tabel 4. Histologic Assessment Scale Score Hyperkeratosis Absent Present

1 Epidermal hyperplasia Absent Present

1 Hair Follicles Absent Present

1 Apocrine gland Absent Present

1 Smooth muscle Absent Present

1 Collagen orientation Normal

3 Abnormal collagen in the papillary dermis

2 Abnormal collagen in the upper dermis

1 only Fibroplasia (increase no. of fibrocytes) Absent Present

1 Vascular Absent Present

1 Histologic assessment scale diadopsi oleh Singer dkk, 2000. Setiap item diberi nilai secara semiquantitative dengan nilai absen/tidak ditemukan (0) dan present/ditemukan(1).

Hasil Histologic dianalisis dengan nonparametric Wilcoxon rank sum test. Dengan nilai P<0,05 dipertimbngkan sebagai bermakna. Range skor (0-10), dengan nilai tertinggi 10 dan

31,32 terendah nol.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA - Perbandingan Terjadinya Epitelialisasi Pada Luka Bakar Derajat Dua Dengan Pemakaian Aloe Vera Dan Moist Exposed Burn Oinment Pada Hewan Coba