Final Quality of Care - BPJS Kesehatan 22042014

QUALITY OF CARE JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Dr. Kisworowati, MMRS, AAAK Kepala BPJS Kesehatan Divre VII www.bpjs-kesehatan.go.id

www.bpjs-

Pengantar Pengantar Landasan Hukum Landasan Hukum Profil BPJS Kesehaatan Divre Profil BPJS Kesehaatan Divre

VII

VII Kepesertaan & Iuran Kepesertaan & Iuran Peilayanan Kesehaatan Peilayanan Kesehaatan Quaility of care Quaility of care

www.bpjs-

Landasan Hukum

www.bpjs-

Sistem Jaminan Sosiail Nasionail

Wujud tanggung jawab negara orang

^• Standar minimal Jaminan Sosial ( Tunjangan ^•

Hak konstitusionail setiap

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan

Konvensi ILO Konvensi ILO pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan

102 tahaun

102 tahaun kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan

kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli

1952 1952 waris waris

^• ^•

“ Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang Pasail 28 H Pasail 28 H memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". sebagai manusia yang bermanfaat". ayat 3 UUD 45 ayat 3 UUD 45 Pasail 34 ayat

^•
Pasail 34 ayat " Negara mengembangkan sistem jaminan sosial
^•

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan bagi seluruh rakyat dan memberdayakan

2 masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". dengan martabat kemanusiaan".

UUD 45 UUD 45

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adiil

dan makmur

www.bpjs- www.bpjs-

DASAR HUKUM

1. UU nomor 40 tahaun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosiail Nasionail

2. UU nomor 24 tahaun 2011 tentang Badan

Penyeilenggara Jaminan Sosiail (BPJS)

3. PP No 101 tha 2012 tentang PBI Jaminan Kesehaatan

4. Peraturan Preseiden Nomor 109 Tahaun 2013

Tentang Penahaapan Kepesertaan Program Jaminan Sosiail

5. Peraturan Presiden RI No. 12 Tahaun 2013 Tentang

Jaminan Kesehaatan

6. Peraturan Presiden RI no 111 tahaun 2013 Tentang

Perubahaan atas peraturan presiden nomor 12 tahaun 2013 Tentang jaminan kesehaatan

1. UU nomor 40 tahaun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosiail Nasionail

2. UU nomor 24 tahaun 2011 tentang Badan

Penyeilenggara Jaminan Sosiail (BPJS)

3. PP No 101 tha 2012 tentang PBI Jaminan Kesehaatan

4. Peraturan Preseiden Nomor 109 Tahaun 2013

Tentang Penahaapan Kepesertaan Program Jaminan Sosiail

5. Peraturan Presiden RI No. 12 Tahaun 2013 Tentang

Jaminan Kesehaatan

6. Peraturan Presiden RI no 111 tahaun 2013 Tentang Perubahaan atas peraturan presiden nomor 12 tahaun 2013 Tentang jaminan kesehaatan www.bpjs-

BPJ S K ese hat an

ASKES 2013 2014 - 2019

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semuila Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan

SELURUH RAKYAT INDONESIA

Sistem Jaminan Sosiail Nasionail

UU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN

3 Azas

3 Azas Prinsip Program Program Prinsip

Kegotong-royongan Kegotong-royongan

Kemanusiaan Jaminan Kemanusiaan Jaminan Nirlaba Nirlaba

Kesehatan Kesehatan Manfaat

Manfaat Keterbukaan Keterbukaan

Jaminan Jaminan Kehati-hatian Kehati-hatian

Keadilan sosial Keadilan sosial Kecelakaan Akuntabilitas Kecelakaan Akuntabilitas bagi seluruh bagi seluruh

Portabilitas Kerja

Portabilitas Kerja rakyat rakyat

Kepesertaan wajib Kepesertaan wajib

Indonesia Jaminan Hari Indonesia Jaminan Hari Dana amanat Dana amanat

Tua Tua Hasil pengelolaan dana Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya digunakan seluruhnya

Jaminan Jaminan untuk pengembangan untuk pengembangan

Pensiun Pensiun program dan sebesar- program dan sebesar- besarnya untuk besarnya untuk

Jaminan Jaminan kepentingan peserta kepentingan peserta

Kematian Kematian

www.bpjs- www.bpjs-

Profil BPJS Kesehaatan Divre VII Profil BPJS Kesehaatan Divre VII

WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN DIVISI REGIONAL VII KC KC BOJONEGORO PAMEKASAN KCU SURABAYA KC MADIUN

KC PASURUAN _KEDIRI KC MOJOKERTO KC JEMBER KC BANYUWANGI KC KEDIRI KC MALANG

www.bpjs-

Jumlah Kantor Cabang : 10 Kantor Cabang • Kantor Operasional Kab/Kota : Di
seluruh Kab/Kota se Jatim  38 KOK
BPJS Center : Di setiap RS terutama RSUD
Jumlah Kantor Cabang : 10 Kantor Cabang • Kantor Operasional Kab/Kota : Di
seluruh Kab/Kota se Jatim  38 KOK
BPJS Center : Di setiap RS terutama RSUD

www.bpjs-

PROFIL BPJS KESEHATAN DIVISI

REGIONAL VII

PROFIL BPJS KESEHATAN DIVISI

REGIONAL VII www.bpjs-

Kepesertaan & Iuran Kepesertaan & Iuran

DATA KEPESERTAAN JKN PER MARET 2014

KANTOR CABANG PNS TNI POLRI PBI PUSAT BADAN USAHA PEKERJA MANDIRI JUMLAH

www.bpjs-

Jml Badan usaha baru jan sd pebr 2014 : 171 badan usaha , 1 BUMN

KCU SURABAYA 487.299 85.297 4.177 1.183.504 660.652 34.678 2.455.607 KC BOJONEGORO 179.567 5.233 7.410 1.601.794 31.898 4.083 1.829.985 KC MADIUN 339.930 15.879 12.001 1.465.726 39.416 8.527 1.881.479 KCU KEDIRI 471.906 6.863 11.969 2.073.249 72.369 19.109 2.655.465 KC MALANG 304.491 17.635 7.271 854.843 50.242 20.990 1.255.472 KC PASURUAN 164.468 3.038 4.767 1.332.274 102.517 8.863 1.615.927 KC JEMBER 206.965 5.585 3.971 1.357.666 31.224 8.971 1.614.382 KC BANYUWANGI 184.508 3.858 5.419 1.252.675 22.852 4.593 1.473.905 KC PAMEKASAN 213.515 3.650 5.983 1.980.200 11.116 4.316 2.218.780 KC MOJOKERTO 155.804 4.394 6.467 899.940 90.802 6.884 1.164.291 JUMLAH TOTAL 2.708.453 151.432 69.435 14.001.871 1.113.088 121.014 18.165.293

Pentahaapan Kepesertaan Jaminan

Kesehaatan

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan ps 6

PBI PBI

Seluruh
Seluruh

Tahaap Tahaap (Jamkesmas) (Jamkesmas) penduduk yang penduduk yang pertam pertam

TNI/POLRI dan

belum masuk TNI/POLRI dan

belum masuk

a muilai

a muilai Tahaap Tahaap

Pensiunan Pensiunan sebagai Peserta sebagai Peserta

Seilanjutn tanggail Seilanjutn tanggail

BPJS Kesehatan PNS & BPJS Kesehatan

PNS &
ya

1 paling lambat Pensiunan paling lambat Pensiunan

Januari Januari tanggal 1 tanggal 1

JPK

JPK
2014

2014 Januari 2019 Januari 2019

JAMSOSTEK JAMSOSTEK

www.bpjs- www.bpjs-

Peserta Jaminan Kesehaatan Peserta Jaminan Kesehaatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upaha Pekerja Penerima Upaha Pekerja Bukan Penerima Upaha Pekerja Bukan Penerima Upaha

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Orang Tidak Mampu Anggota Keiluarga Anggota Keiluarga Isteri/Suami yang saha dari peserta Isteri/Suami yang saha dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang saha dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang saha dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Kepesertaan Jaminan Kesehaatan

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Identitas Peserta

www.bpjs-

Iuran Perpres No. 111 Th. 2013

Dibayar oleh PBI

pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja Pekerja

Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang

Pekerja Bukan bersangkutan

Penerima Upah

www.bpjs- www.bpjs-

Peilayanan Kesehaatan Peilayanan Kesehaatan

Profil Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehaatan No Faskes Tingkat Pertama Jumlah

1 Puskesmas 961 No Faskes Tingkat Lanjutan Jumlah

2 Dokter Umum 455

3 Klinik Pratama 227

1 RS Pemerintah

4 Dokter Gigi 131

2 RS Swasta

5 Faskes Tingkat 1 milik TNI

3 RS TNI

6 Faskes Tingkat 1 milik POLRI

43 RS D Pratama/ Rumah Bersalin/ Balai

4 RS POLRI

7 Pengobatan/ setara

5 Klinik Utama / Balai Kesehatan

2 TOTAL 1.928 TOTAL 185

Regionalisasi Sistem Rujukan Jatim
Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Di Faskes Tk I th. 2014  Adinkes, PKFI
Kesepakatan Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan & Faskes Tk Lanjutan  PERSI

www.bpjs- www.bpjs-

Peilayanan Kesehaatan Yang Dijamin Perpres No. 12 Tha. 2013 ttg Jaminan Kesehaatan ps 22 Peilayanan Kesehaatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Peilayanan Kesehaatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Peilayanan Kesehaatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Peilayanan Kesehaatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Peilayanan Kesehaatan Lain yang ditetapkan oileha Menteri Peilayanan Kesehaatan Lain yang ditetapkan oileha Menteri

MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN ERA BPJS:

GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Peilayanan Primer dailam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

INA CBGs Gate Keeper

Kapitasi

www.bpjs- www.bpjs-

Impilementasi Norma

Kapitasi di Era JKN

1. Jenis Faskes Tahaun 2014 Tahaun 2015 Tahaun 2014

1. Jenis Faskes Tahaun 2015

2. Ketersediaaan tenaga

1. Jenis Faskes

1. Jenis Faskes medis medis

2. Ketersediaaan

3. Kapasitas layanan

3. Kapasitas layanan tenaga medis (Dr tenaga medis (Dr

4. Distribusi Pst Terdaftar

4. Distribusi Pst Terdaftar Umum, Drg) Umum, Drg)

5. Community Rating by

3. Kapasitas Class (CRC)

6. Withhold Capitation (Lab, Bidan, layanan

6. Withhold Capitation (Lab, Bidan, layanan Perawat, Tenaga adm,

7. Kompetensi tambahan

Perawat, Tenaga adm,

7. Kompetensi tambahan

apotek/farmasi) apotek/farmasi)

(Sertifkasi tenaga medis (Sertifkasi tenaga medis Dokter Layanan Dokter Layanan

Primer/DLP, Kompetensi

Dokkel atau yg setara, dll)

8. Indikator performa

8. Indikator performa (Functional Indicator, (Functional Indicator,

Clinical Indikator, Financial

Indicator) Indicator)

www.bpjs-

Ailur Peilayanan Kesehaatan Ailur Peilayanan Kesehaatan Peserta

Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik dokkel, klinik,

Rujukan Sesuai Indikasi Medis Puskesmas

Rumah Sakit yang kerjasama dg

Kondisi Gawat BPJS Kesehatan

Darurat Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

www.bpjs- www.bpjs-

Peilayanan Kesehaatan Yang Dijamin

1. Administrasi pelayanan;

Peilayanan

2. Pelayanan promotif dan preventif;

2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan

kesehaatan

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan

konsultasi medis;

tingkat

4. Tindakan medis non spesialistik,

pertama,

baik operatif maupun non operatif;

meiliputi

5. Pelayanan obat dan bahan medis

5. Pelayanan obat dan bahan medis
peilayanan

habis pakai;

kesehaatan

6. Transfusi darah sesuai dengan

6. Transfusi darah sesuai dengan
non

kebutuhan medis;

spesiailistik

7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan yang

laboratorium tingkat pratama; dan

8. Rawat inap tingkat pertama sesuai

mencakup:

dengan indikasi

dengan indikasi www.bpjs- www.bpjs- www.bpjs-

Rawat Inap Tingkat Pertama

Cakupan Peilayanan Cakupan Peilayanan

PERMENKES No. 71 tahun 2013 PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 18 Pasal 18 Pelayanan rawat inap tingkat pertama Pelayanan rawat inap tingkat pertama mencakup: mencakup:

a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang

dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; Kesehatan Tingkat Pertama;

b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko

b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi; tinggi;

c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau

penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED; penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED;

d. pertolongan neonatal dengan komplikasi ; dan

d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan

e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi

e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi Fasilitas Kesehatan dan/atau kebutuhan medis.

Fasilitas Kesehatan dan/atau kebutuhan medis.

www.bpjs-

PERSALINAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

www.bpjs-

Beneft untuk peilayanan Kehaamiilan, Persailinan dan Bayi baru ilahair

Kehamilan : ditanggung untuk semua kehamilan (G-1 dst)
Kehamilan : ditanggung untuk semua kehamilan (G-1 dst)
Persalinan :
Persalinan :

– Persalinan di Faskes tingkat I (Puskesmas, Bidan, Klinik) atau
– Persalinan di Faskes tingkat I (Puskesmas, Bidan, Klinik) atau jejaringnya jejaringnya
– Persalinan di Faskes tingkat lanjutan (Rumah sakit)
– Persalinan di Faskes tingkat lanjutan (Rumah sakit)

Bayi baru lahir :
Bayi baru lahir :

– Bayi lahir sehat ditanggung dengan paket persalinan ibunya
– Bayi lahir sehat ditanggung dengan paket persalinan ibunya
– Untuk Bayi peserta PBI : otomatis dijamin pelayanan
– Untuk Bayi peserta PBI : otomatis dijamin pelayanan kesehatannya kesehatannya
– Bayi dari PPU :
– Bayi dari PPU :

untuk anak 1 – 3  otomatis menjadi peserta BPJS Kesehatan • untuk anak 1 – 3  otomatis menjadi peserta BPJS Kesehatan • Anak ke-4 dst dengan menambah iuran 1%
Anak ke-4 dst dengan menambah iuran 1%

– Bayi dari PBPU : dijamin s.d hari ke-7. Hari ke-8: didaftarkan
– Bayi dari PBPU : dijamin s.d hari ke-7. Hari ke-8: didaftarkan sebagai peserta sebagai peserta

www.bpjs-

PELAYANAN DARAH PELAYANAN DARAH

www.bpjs-

PELAYANAN DARAH

Kasus :

www.bpjs-

 Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan

 Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasien

 Penyakit thalasemi, hemofli dan penyakit lain setelah mendapat rekomendasi dari dokter Faskes tingkat lanjutan

 Kebutuhan darah dapat diambil di PMI setempat

maksimal 2 kantong per kali pengambilan (bukan per pasien atau per kasus)  Ditagihkan oleh PMI ke BPJS Kesehatan RUANG LINGKUP RUANG LINGKUP

PROGRAM RUJUK BALIK PROGRAM RUJUK BALIK

www.bpjs-

PERMENKES nomor 71 tahaun PERMENKES nomor 71 tahaun 2013 2013 Pasail 25

Pasail 25 tentang Pelayanan Kesehatan

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN pada JKN

1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat

1. BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat program rujuk balik melalui Apotek atau depo program rujuk balik melalui Apotek atau depo

farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

2. Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar BPJS Kesehatan di luar biaya kapitasi. dibayar BPJS Kesehatan di luar biaya kapitasi.

3. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur

3. Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan obat program rujuk balik diatur pelayanan obat program rujuk balik diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan. dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

www.bpjs-

PELAYANAN OBAT RUJUK BALIK

SE HK/Menkes/32/I/2014

1. Dilakukan di Faskes tingkat I (Puskesmas, Dokter Keluarga,

1. Dilakukan di Faskes tingkat I (Puskesmas, Dokter Keluarga, klinik) klinik)

2. Dilakukan pada pasien kronis yang telah stabil

2. Dilakukan pada pasien kronis yang telah stabil 3. Atas rekomendasi oleh dokter spesialis di RS ( jenis obat .

3. Atas rekomendasi oleh dokter spesialis di RS ( jenis obat .

Macam . Aturan pakai ) Macam . Aturan pakai )

4. Penyakit : DM , hipertensi , jantung , asma , PPOK , epilepsi ,

4. Penyakit : DM , hipertensi , jantung , asma , PPOK , epilepsi , skizofrenia , sirosis hepatis , stroke , SLE skizofrenia , sirosis hepatis , stroke , SLE

5. Diambil di apotek rawat jalan tk pertama yang kerjasama dg

5. Diambil di apotek rawat jalan tk pertama yang kerjasama dg BPJS ( apotek PRB ) BPJS ( apotek PRB )

6. Diresepkan ulang oleh faskes primer

6. Diresepkan ulang oleh faskes primer www.bpjs-

PELAYANAN AMBULAN PELAYANAN AMBULAN

www.bpjs-

Ketentuan Peilayanan Ketentuan Peilayanan

Ambuilan

Pelayanan ambulan Pelayanan ambulan (SE No HK/MENKES/31/I/2014 ) (SE No HK/MENKES/31/I/2014 )

1. Diberikan pada transportasi darat dan air bagi pasien dengan kondisi

tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan. undangan.

2. Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan standar biaya

2. Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

3. Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan oleh

Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya

yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografs yang relatif sama yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografs yang relatif sama pada satu wilayah. pada satu wilayah.

4. Pelayanan Ambulan dijamin hanya untuk kepentingan rujukan pasien antar

fasilitas kesehatan dan bukan untuk rujukan parsial. Tarif yang dibayarkan fasilitas kesehatan dan bukan untuk rujukan parsial. Tarif yang dibayarkan

www.bpjs-

sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dengan BPJS Kesehatan masing-masing sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dengan BPJS Kesehatan masing-masing www.bpjs-

Reguilasi Peilayanan Promotif dan

Preventif

Perpres No 12 tha 2013 :

BAB V MANFAAT JAMINAN KESEHATAN Pasail 20

Setiap Peserta berhaak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.

(1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:

a. penyuluhan kesehatan perorangan;

b. imunisasi dasar;

c. keluarga berencana; dan

d. skrining kesehatan

www.bpjs-

DIABETES MELLITUS
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DETEKSI KANKER SERVIKS
DETEKSI KANKER PAYU>KONSELING
KONTRASEPSI DASAR
VASEKTOMI
TUBEKTOMI
PELAYANAN EFEK SAMPING DASAR LENGKAP

www.bpjs-

Peilayanan Promotif Preventif BPJS Perpres No 12 tha 2013PROLANIS

RIWAYAT KESEHATAN

www.bpjs-

Peilayanan Kesehaatan Yang Dijamin

Peilayanan kesehaatan rujukan di Rawat Jailan tingkat lanjutan (Poli

spesialis RS) dan Rawat inap di Rumaha Sakit, meiliputi peilayanan :

1. Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh

dokter spesialis &

subspesialis;

3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah

sesuai dengan

indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan

indikasi medis;

6. Rehabilitasi medis;

7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan

10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas

10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan. Kesehatan.

11. Perawatan inap non intensif; dan

11. Perawatan inap non intensif; dan www.bpjs- www.bpjs-

Ketentuan Peilayanan Kesehaatan

www.bpjs-

Peilayanan Obat Secara Umum

(Permenkes No 71 tha 2013)

1. Termasuk dalam paket INACBG’s rawat jalan / rinap

2. Memakai obat fornas / rekomendasi komite medik

3. Harga sesuai fornas / DPHO

4. Tidak ada obat diluar BPJS

5. Tidak ada iur biaya obat

Pasal 24 Pasal 24 (1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai (1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups Groups (INA-CBG’s). (INA-CBG’s). (2) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada (2) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam

www.bpjs-

Formularium Formularium www.bpjs-

Ketentuan Peilayanan Obat

SE Menkes No HK/Menkes/32/I/2014

5. Pemberian Obat Kemoterapi, Thalassemia dan Hemoflia:

3) Pasien hemoflia A dan B RITL, pengajuan klaim tarif

2) Pasien thalassemia yang dilayani di rawat jalan tingkat lanjutan ditagihkan sebagai kasus rawat inap.

b. Penagihan obat mengacu pada F, Pedoman Pelaksanaan Fornas dan E-Catalogue yang berlaku.

a. Pelayanan kemoterapi dengan paket INA CBGs dan obatnya fee for service.

c. Pada masa transisi: 1) Pelayanan obat kemoterapi :

b. Obat kemoterapi dan thalassemia dapat diberikan pada RJTL berdasarkan indikasi medis.

a. Dapat diberikan di semua RS dengan sarana dan kompetensi yang mendukung.

INA CBGs + top up fee for service

Ketentuan Peilayanan Obat

SE Menkes No HK/Menkes/32/I/2014

3) Pasien hemoflia A dan B RITL, pengajuan klaim tarif

2) Pasien thalassemia yang dilayani di rawat jalan tingkat lanjutan ditagihkan sebagai kasus rawat inap.

b. Penagihan obat mengacu pada F, Pedoman Pelaksanaan Fornas dan E-Catalogue yang berlaku.

a. Pelayanan kemoterapi dengan paket INA CBGs dan obatnya fee for service.

c. Pada masa transisi: 1) Pelayanan obat kemoterapi :

b. Obat kemoterapi dan thalassemia dapat diberikan pada RJTL berdasarkan indikasi medis.

a. Dapat diberikan di semua RS dengan sarana dan kompetensi yang mendukung.

5. Pemberian Obat Kemoterapi, Thalassemia dan Hemoflia:

INA CBGs + top up fee for service

Peilayanan obat

menggunakan obat program

pemerintaha

(SE HK/Menkes/32/I/2014 )

1.Pada kasus HIV, AIDS, TB, malaria, kusta

2.Menggunakan obat dari pemerintah

www.bpjs- www.bpjs- a.

peilayanan kesehaatan yang diilakukan tanpa meilailui prosedur sebagaimana diatur dailam peraturan yang berilaku;

b. peilayanan kesehaatan yang diilakukan di Fasiilitas Kesehaatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehaatan, kecuaili dailam keadaan darurat;

c. peilayanan kesehaatan yang teilaha dijamin oileha program jaminan keceilakaan kerja terhaadap penyakit atau cedera akibat keceilakaan kerja atau haubungan kerja;

d. Peilayanan Kesehaatan yang dijamin oileha program keceilakaan ilailu ilintas yang besifat wajib sampai niilai

yang ditanggung oileha program jaminan keceilakaan ilailu

ilintas.

e. peilayanan kesehaatan yang diilakukan di iluar negeri;

f. peilayanan kesehaatan untuk tujuan estetik;

g. peilayanan untuk mengatasi infertiilitas; ha. Peilayanan meratakan gigi (ortodonsi); a. peilayanan kesehaatan yang diilakukan tanpa meilailui prosedur sebagaimana diatur dailam peraturan yang berilaku;

b. peilayanan kesehaatan yang diilakukan di Fasiilitas Kesehaatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehaatan, kecuaili dailam keadaan darurat;

c. peilayanan kesehaatan yang teilaha dijamin oileha program jaminan keceilakaan kerja terhaadap penyakit atau cedera akibat keceilakaan kerja atau haubungan kerja;

d. Peilayanan Kesehaatan yang dijamin oileha program keceilakaan ilailu ilintas yang besifat wajib sampai niilai

yang ditanggung oileha program jaminan keceilakaan ilailu

ilintas.

e. peilayanan kesehaatan yang diilakukan di iluar negeri;

f. peilayanan kesehaatan untuk tujuan estetik;

g. peilayanan untuk mengatasi infertiilitas; ha. Peilayanan meratakan gigi (ortodonsi);

www.bpjs-

Peilayanan Kesehaatan Yang Tidak

Dijamin

Peilayanan Kesehaatan Yang Tidak

Dijamin

Peilayanan Kesehaatan Yang Tidak

j. gangguan kesehaatan akibat sengaja menyakiti diri j. gangguan kesehaatan akibat sengaja menyakiti diri Dijamin Dijamin sendiri, atau akibat meilakukan haobi yang sendiri, atau akibat meilakukan haobi yang membahaayakan diri sendiri; membahaayakan diri sendiri; k. pengobatan kompilementer, ailternatif dan tradisionail, k. pengobatan kompilementer, ailternatif dan tradisionail,

termasuk akupuntur, shain shae, chairopractic, yang beilum

dinyatakan efektif berdasarkan peniilaian teknoilogi dinyatakan efektif berdasarkan peniilaian teknoilogi kesehaatan (haeailtha techanoilogy assessment); kesehaatan (haeailtha techanoilogy assessment); il. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan il. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); sebagai percobaan (eksperimen); m. ailat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. ailat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekailan kesehaatan rumaha tangga; n. perbekailan kesehaatan rumaha tangga; o. peilayanan kesehaatan akibat bencana pada masa o. peilayanan kesehaatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian iluar biasa/wabaha; tanggap darurat, kejadian iluar biasa/wabaha; p. biaya peilayanan kesehaatan pada kejadian tak p. biaya peilayanan kesehaatan pada kejadian tak dihaarapkan yang dapat dicegaha (preventabile adverse dihaarapkan yang dapat dicegaha (preventabile adverse events); dan events); dan q. biaya peilayanan ilainnya yang tidak ada haubungan q. biaya peilayanan ilainnya yang tidak ada haubungan

www.bpjs- www.bpjs- www.bpjs-

PENGEMBANGAN SISTEM KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA UU NOMOR 40 TAHUN 2004 PASAL 24 AYAT 3

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan

kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan , dan sistem pembayaran

pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efsiensi dan efektivitas .

Permenkes 71/2013 pasal 38 1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS

Kesehatan dilakukan melalui:

a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan  credentialing & recredentialing b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan ; dan

c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta

2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali

biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi ,

dan pakar klinis .

3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan

praktik profesi sesuai kompetensi;

BPJS Kesehatan

47 2. utilization review dan audit medis ; dan/atau

www.bpjs- 3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. PENGEMBANGAN SISTEM KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA

Perpres no 111 tahun 2013 pasal 43 1) Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya menteri bertanggung jawab dalam :

a. Penilaian teknologi kesehatan ( HTA )

b. Pertimbangan klinnis ( ciinical advisory )

c. Penghitungan standar tarif

d. Monev JKN

e. Dilaksanakan oleh menteri dan atau DJSN

2) BPJS kesehatan mengembangkan teknis operasional sistem pelayanan kesehatan , sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efsiensi dan efektiftas jaminan kesehatan berkoordinasi dengan kementerian / kelembagaan terkait

BPJS Kesehatan

www.bpjs- www.bpjs-

KONSEP TIM KENDALI MUTU & BIAYA Tingkat Cabang Tingkat Divisi Regionail Tingkat Pusat

INDEPENDEN!!!!!

KENDALI MUTU KENDALI MUTU

1. Pra pelayanan / Penetuan provider :

– Credensialing dan recredensialing
– Credensialing dan recredensialing provider provider
– Maping provider
– Maping provider

2. Pada saat terjadi pelayanan

– Standar medis
– Standar medis
– Clinical pathway
– Clinical pathway

3. Monitoring dan Evaluasi

– Satgas Profesi – Satgas Profesi – DPM ( dewan pertimbangan medis )
– DPM ( dewan pertimbangan medis )
– Tim kendali mutu JKN
– Tim kendali mutu JKN
– HTA (Health Technology Assesment)
– HTA (Health Technology Assesment)
– CAB ( clinical advisory board )

www.bpjs-

– CAB ( clinical advisory board )

KENDALI MUTU KENDALI MUTU Lanjutan Monitoring dan Evaluasi : Lanjutan Monitoring dan Evaluasi :

– Ulizization berkala kepada provider
– Ulizization berkala kepada provider
– Forum monev lintas sektor
– Forum monev lintas sektor
– Auditor eksternal dan internal
– Auditor eksternal dan internal

4. Pengembangan sistem IT

– Faskes primer : Primary care sistem
– Faskes primer : Primary care sistem
– Aplikasi Verifkasi INACBG’s
– Aplikasi Verifkasi INACBG’s
– Aplikasi Monev – Aplikasi Monev – Aplikasi kredensialing provider
– Aplikasi kredensialing provider
– dll
– dll

www.bpjs- KENDALI MUTU NON PELKES KENDALI MUTU NON PELKES

1. Pembiayaan : Perpres no 111 tahun 2013

– Pasal 17 : pembayaran iuran paling
– Pasal 17 : pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulannya lambat tanggal 10 setiap bulannya
– Pasal 38 : BPJS membayar kapitasi
– Pasal 38 : BPJS membayar kapitasi kepada FKTP paling lambat tanggal 15 kepada FKTP paling lambat tanggal 15 setiap bulannya setiap bulannya
– Pasal 38 : BPJS membayar 15 hari sejak
– Pasal 38 : BPJS membayar 15 hari sejak klaim diterima lengkap bagi Faskes klaim diterima lengkap bagi Faskes tingkat lanjutan tingkat lanjutan
– SE BPJS ttg pemberian uang muka
– SE BPJS ttg pemberian uang muka pelkes pelkes

2. Penanganan keluhan

– Peraturan BPJS ttg unit penanganan

www.bpjs-

– Peraturan BPJS ttg unit penanganan

HTA CAB Tim Kendaili DPM Heailtha Cilinicail Mutu&Biaya Dewan

Techanoilogy Advisory JKN Pertimbangan Assessmen Board Medik t

Defnisi Menteri Menteri BPJSK BPJS Kesehatan Kesehatan Kesehatan

Dibentuk oleh Dibentuk oleh Difasilitasi oleh Dibentuk oleh

Supporting

INDEPENDEN ! BPJSK Medical - Judgement/2nd Opinion - - Tingkat Pusat Tingkat Pusat Tk Pusat Tk. Pusat

Struktur

Tk. Divisi Tk. Propinsi Regional Tk Cabang - Memberikan Memberikan Rapat Rutin: Medical Judgement

Aktivitas penilaian rekomendasi evaluasi mutu Claim

teknologi terkait dengan pelayanan Investigation kesehatan permasalahan kesehatan Utilization Review teknis medis Audit Medis - pelayanan Sosialisasi &
kesehatan Pembinaan etika disiplin _{BPJS Kesehatan}

profesi ₅₃ Ditunjuk oleh Organisasi Organisasi Pakar Klinis Keanggota

www.bpjs-

Kementerian Profesi & Profesi , Pakar an www.bpjs-

2014 2015 2016 - 2019

Peilayanan Primer

Efectiveness:

a) First Contact

b) Continuity

c) Care Coodination

d) Comprehensivenes s ..... Peilayanan Rujukan

1. Efectiveness

2. Patient Safety

3. Efciency ...+ Care Coordination + Patient Centeredness Timeline

Efectiveness, Patient Safety, Care Coordination, Timeliness, Patient Centeredness, Efciency, Health System Infrastructure, Access to Healthcare

Fokus Bertahaap... www.bpjs-

BPJS Kesehatan

Final Quality of Care - BPJS Kesehatan 22042014

UUD 45 UUD 45

CAKUPAN SEMESTA 2019

SELURUH RAKYAT INDONESIA

DATA KEPESERTAAN JKN PER MARET 2014

KANTOR CABANG PNS TNI POLRI PBI PUSAT BADAN USAHA PEKERJA MANDIRI JUMLAH

7 Pengobatan/ setara

MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN ERA BPJS:

PERSALINAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

PELAYANAN DARAH PELAYANAN DARAH

PELAYANAN DARAH

PROGRAM RUJUK BALIK PROGRAM RUJUK BALIK

PELAYANAN AMBULAN PELAYANAN AMBULAN

RIWAYAT KESEHATAN

Dokumen yang terkait

Designing the system of the ward structure in accordance with the needs of the hospital

SILABUS Kelas X - Simulasi Digital Otomotif

Skala Psikologi sebagai Alat Ukur - Lanjutan1

RPS ARS 203 Hukum Kesehatan di RS

RPS FEP 125 Etika Profesi dan Hukum Kesehatan S. Genap 2017

1. Dokumen perusahaan adalah data, catatan, dan atau keterangan yang dibuat dan atau - 83PP Nomor 87 Tahun 1999

II. HUKUM PENGANGKUTAN LAUT - Hukum Pengangkutan Pertemuan 5

I. PENDAHULUAN II. PERANGKAT HUKUM III. UU HAK CIPTA IV. CATATAN UU HC 1987 V. UU HC NOMOR 12 TAHUN 1997 VI. UU HC NOMOR 19 TAHUN 2002 VII. PENUTUP - Hak Kepemilikan Intelektual Pertemaun 2

1.Bagaimanakah cara untuk mengetahui kelainan pada molekul DNA? 2.Apakah yang disebut DNA probe dan apa syaratnya? 3.Apakah guna reporter dan dimana meletakkannya ? 4.Apakah gunaanya PCR, dan prosesnya ada berapa tahap ? - PERTEMUAN KE XIV

1. Komponen apakah yang menyusun nuklein hasil penemuan Friedrich Meisher? - TATAP MUKA KE II

Dukungan

Links

Final Quality of Care - BPJS Kesehatan 22042014

UUD 45 UUD 45

CAKUPAN SEMESTA 2019

SELURUH RAKYAT INDONESIA

DATA KEPESERTAAN JKN PER MARET 2014

KANTOR CABANG PNS TNI POLRI PBI PUSAT BADAN USAHA PEKERJA MANDIRI JUMLAH

7 Pengobatan/ setara

MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN ERA BPJS:

PERSALINAN DI FASKES TINGKAT PERTAMA

PELAYANAN DARAH PELAYANAN DARAH

PELAYANAN DARAH

PROGRAM RUJUK BALIK PROGRAM RUJUK BALIK

PELAYANAN AMBULAN PELAYANAN AMBULAN

RIWAYAT KESEHATAN

Dokumen yang terkait

Designing the system of the ward structure in accordance with the needs of the hospital

SILABUS Kelas X - Simulasi Digital Otomotif

Skala Psikologi sebagai Alat Ukur - Lanjutan1

RPS ARS 203 Hukum Kesehatan di RS

RPS FEP 125 Etika Profesi dan Hukum Kesehatan S. Genap 2017

1. Dokumen perusahaan adalah data, catatan, dan atau keterangan yang dibuat dan atau - 83PP Nomor 87 Tahun 1999

II. HUKUM PENGANGKUTAN LAUT - Hukum Pengangkutan Pertemuan 5

I. PENDAHULUAN II. PERANGKAT HUKUM III. UU HAK CIPTA IV. CATATAN UU HC 1987 V. UU HC NOMOR 12 TAHUN 1997 VI. UU HC NOMOR 19 TAHUN 2002 VII. PENUTUP - Hak Kepemilikan Intelektual Pertemaun 2

1.Bagaimanakah cara untuk mengetahui kelainan pada molekul DNA? 2.Apakah yang disebut DNA probe dan apa syaratnya? 3.Apakah guna reporter dan dimana meletakkannya ? 4.Apakah gunaanya PCR, dan prosesnya ada berapa tahap ? - PERTEMUAN KE XIV

1. Komponen apakah yang menyusun nuklein hasil penemuan Friedrich Meisher? - TATAP MUKA KE II

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan