1. Ketua Penelitian Nama : dr. Tuty Ahyani Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU 2. Anggota Penelitian 1. dr. Supriatmo, SpA(K) 2. dr.Hj.Melda Deliana, SpA(K) 3. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) - Efikasi probiotik Lactobacillus dalam peng

  

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian

  1. Ketua Penelitian Nama : dr. Tuty Ahyani Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU

  2. Anggota Penelitian 1. dr. Supriatmo, SpA(K) 2. dr.Hj.Melda Deliana, SpA(K)

  3. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K)

  2. Anggaran Penelitian

  1. Bahan / perlengkapan : Rp. 8.500.000

  2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 3.500.000

  3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 1.500.000

  4. Seminar hasil penelitian : Rp. 1.500.000 Jumlah : Rp. 15. 000.000

3. Jadwal Penelitian WAKTU OKTOBER APRIL MEI JUNI AGUSTUS SEPTEMBER 2011 2012 2012 2012 2012 2012 KEGIATAN

  Persiapan Pelaksanaan Penyusunan laporan Pengiriman Laporan

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….

  

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat

tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter

Tuty Ahyani, dari bagian divisi gastroenterohepatologi Departemen Ilmu

Kesehatan Anak FK USU/ RSUP H.Adam Malik Medan, dan teman-teman

saya dari RSUD Salak kabupaten Pakpak Bharat. Saat ini, kami akan

melaksanakan penelitian tentang efek pengobatan probiotik pada anak yang

menderita dispepsia fungsional. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak

Bapak/ Ibu menderita sakit dispepsia fungsional yang dapat berdampak pada

jumlah ketidakhadiran di sekolah.

  Untuk itu, kami berencana untuk mengobati anak Bapak/ Ibu dengan

memberikan obat probiotik. Probiotik adalah mikroorganisma atau bakteri

hidup yang bila diberikan dalam jumlah cukup memberikan pengaruh

menguntungkan bagi pejamu (manusia). Dari penelitian di dapatkan bahwa

pemberian probiotik akan memberikan efek yang baik dalam mengurangi

jumlah dan beratnya nyeri perut yang terjadi. Hanya saja penelitian ini

dilaksanakan di luar negeri. Saat ini saya mencoba untuk melakukan

penelitian ini.

  Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan,

penimbangan berat badan, pemberian catatan harian nyeri dan kuesioner

untuk mengetahui anak yang menderita nyeri perut. Pada anak yang

menderita nyeri perut, akan diberikan obat selama 2 minggu, obat diminum

satu kali sehari. Pemantauan dilakukan selama dua minggu dan dilakukan

evaluasi catatan harian dan pemeriksaan fisik dibandingkan dengan sebelum

diberi obat.

  Jika Bapak/ Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut,

maka kami mengharapkan bapak/ Ibu menandatangani lembar persetujuan

setelah penjelasan (PSP).

  Bapak/ Ibu serta putra/ putri anda bebas menolak ikut atau

mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan

diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain

mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh

peneliti.

  Bila ada hal-hal yang belum jelas agar bapak/ ibu menanyakan kepada

saya dr.Tuty Ahyani, alamat : Jalan Kenanga sari nomor 12 Medan, nomor

telepon 08170728685.

  Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

  Hormat kami, Tim Peneliti dr. Tuty Ahyani

  5. Persetujuan setelah penjelasan (PSP)

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ................................................ Umur .............. tahun L / P Alamat : ............................................................................................. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

  PERSETUJUAN

  untuk dilakukan pengobatan dispepsia fungsional terhadap anak saya : Nama : ..............................................................................................

  Umur : ...................................... tahun ......................... bulan L / P Alamat Rumah : ............................................................................................. yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

  ...................... , .....................................2012 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. .......................................... .......................................................

  Saksi-saksi : Tanda tangan 1. ............................................. ........................................................

  2. ............................................. ........................................................

6. Lembar Kuesioner

  

Efikasi Probiotik Lactobacillus Dalam Pengobatan Dispepsia Fungsional

Pada Anak

Nomor register

: ……………………………………………………………………………

Nomor studi

: ……………………………………………………………………………

Nama lengkap

: …………………………………………………………………………..

Kelas : ……………………………………………………………………………… SD/SLTP : ……………………………………………………………………………… Alamat sekolah : ……………………………………………………………………………… Tanggal wawancara : ……………………………………………………………………………… Pewawancara :………………………………………………………………………………

6.1. Data Pribadi

  Nama lengkap : ………………………………… Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan Tempat/ tanggal lahir :………………………………….

  Umur : …………………………………. Alamat rumah :………………………………….. Anak ke …. ……dari ………….bersaudara Pekerjaan orangtua : ( ) petani

  ( ) wiraswasta ( ) pegawai negeri ( ) lain-lain

  Pendidikan orang tua : ayah Ibu ( ) ( ) Tidak sekolah ( ) ( ) Sekolah Dasar ( ) ( ) SLTP ( ) ( ) SLTA ( ) ( ) Perguruan tinggi

6.2. Anamnese sakit perut (dispepsia fungsional)

  b. muntah

  c. 20 menit

  b. 10 menit

  a. < 10 menit

  8. Berapa lama sakit perut berlangsung (dalam menit)

  f. cepat kenyang g.sakit perut berhubungan dengan makan

  e. perut terasa penuh

  d. sendawa

  c. kembung

  1. Apakah mengalami sakit perut dalam 2 bulan terakhir ( ) Ya ( ) Tidak

  2. Apakah sakit perut > 1 kali setiap minggu ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, berapa jumlah sakit perut dalam 1 minggu ……… kali

  7. Apakah sakit perut disertai : ( bisa > 1 jawaban)

  c. Perut bagian bawah

  b. Ulu hati dan perut bagian atas

  a. Sekitar pusat

  6. Apakah sakit perut berada di daerah : (bisa > dari 1 jawaban)

  d. disertai menangis dan menjerit 5 .Apakah minum obat anti nyeri saat serangan sakit perut ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, jenis obat yang diminum, sebutkan : ……………………………….

  c. mengambil posisi tidur

  b. mengambil posisi duduk

  3. Apakah absen sekolah karena sakit perut ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, berapa kali, sebutkan :………..kali 4 .Apakah sakit perut mengganggu aktifitas ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, saat serangan sakit perut : a. masih dapat berjalan

  a. mual d. 30 menit

  e. 1 jam

  f. > 1 jam

  9. Apakah sakit perut menjalar ke punggung, bahu, kaki ( )Ya ( )Tidak

  10 Apakah diantara episode sakit perut terdapat masa bebas ( )Ya ( )Tidak gejala

  11. Apakah sakit perut disertai nyeri dada ( )Ya ( )Tidak

  12. Apakah terbangun malam hari karena nyeri perut ( )Ya ( )Tidak

  13. Apakah nyeri perut timbul pada pagi hari ( )Ya ( )Tidak

  14. Apakah dijumpai penurunan nafsu makan ( )Ya ( )Tidak

  15. Apakah sakit perut disertai demam ( )Ya ( )Tidak

  16. Apakah didapati mencret ( )Ya ( )Tidak

  17. Apakah sulit buang air besar ( )Ya ( )Tidak

  18 Apakah sakit perut berkurang setelah buang air besar ( )Ya ( )Tidak

  19. Apakah sakit perut disertai buang air besar berdarah ( )Ya ( )Tidak

  20. Apakah didapati nyeri buang air kecil ( )Ya ( )Tidak

  21. Pada wanita, apakah sakit perut pada waktu haid ( )Ya ( )Tidak

  40 22 .Penilaian berat nyeri perut menggunakan Numeric pain rating scale (NRS).

  Silahkan lingkari satu angka yang terdapat pada garis lurus untuk menunjukkan beratnya nyeri perut yang dialami. Angka 0 menunjukkan tidak adanya nyeri, sedangkan nyeri yang terberat berada di batas paling kanan, yaitu angka 10.

  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak nyeri sangat amat nyeri sedang nyeri

  6.3. Pemeriksaan Fisik Nama pasien :………………………..

  No.register :……………………….. No.studi :……………………….. Tanggal pemeriksaan :………………………. Nama pemeriksa :……...........................

  Tanda vital : Kesadaran : Temperatur :…… °C FJ : ........x/i FN : ........x/i FP : ........x/i Berat badan : ...... cm, persentil….. ..

  Tinggi badan : .......kg, persentil……. BB/ TB :…….% Status Gizi : Baik / kurang/ buruk/ lebih Kelainan kongenital nyata / dismorfik : ....................................................................

  Alarm symptoms pemeriksaan fisik :

  Hepatomegali ( )Ya ( )Tidak -

• Splenomegali ( )Ya ( )Tidak

  Pembengkakan,kemerahan, - dan hangat pada sendi ( )Ya ( )Tidak Tanda tangan Pemeriksa ( ………………………..)

7. Catatan Harian

  Nama : No.registrasi : Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan No.studi : Sekolah/Kelas : Tgl mulai terapi :

  H A R

  I PEMANTAUAN

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7 Minum obat Sakit perut Lama sakit perut (menit) Berat sakit perut ( nilai NRS: 0 s/d 10) Minum obat anti nyeri Absen sekolah Rasa tidak nyaman di perut (kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, mual,muntah, mencret) Demam

  H A R

  I PEMANTAUAN

  8

  9

  10

  11

  12

  13

  14 Minum obat Sakit perut Lama sakit perut (menit) Berat sakit perut ( NRS: 0 s/d 10) Minum obat anti nyeri Absen sekolah Rasa tidak nyaman di perut (kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, mual,muntah, mencret) Demam

  Keterangan pengisian catatan harian :

• Beri tanda (√ ) setelah selesai minum obat setiap hari pada kolom hari yang sesuai.
• Beri tanda (√ ) bila dijumpai nyeri perut pada kolom hari yang sesuai.
• Tuliskan lama nyeri perut dalam satuan menit pada kolom hari yang sesuai.
• Berat nyeri disi pada kolom hari yang sesuai dengan angka 0 sampai dengan

  40

  10 menggunakan * Numeric pain rating scale (NRS), yaitu: Silahkan lingkari satu angka yang terdapat pada garis lurus untuk menunjukkan beratnya nyeri perut yang dialami. Angka 0 menunjukkan tidak adanya nyeri, sedangkan nyeri yang terberat berada di batas paling kanan, yaitu angka 10.

  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak nyeri sangat amat nyeri sedang nyeri

• Beri tanda (√) bila minum obat anti nyeri karena nyeri perut dan tuliskan nama obat anti nyeri yang diminum pada kolom hari yang sesuai.
• Beri tanda (√) bila absen sekolah pada kolom hari yang sesuai
• Beri tanda (√) bila dijumpai rasa tidak nyaman di perut meliputi : kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, mual, muntah, dan mencret pada kolom hari yang sesuai, dan tuliskan jenis rasa tidak nyaman yang dijumpai tersebut.
• Beri tanda (√) bila dijumpai demam pada kolom hari yang sesuai.

  8. Tabel angka random

  40

  927415 956121 168117 169280 326569 266541 926937 515107 014658 159944 821115 317592 867169 388342 832261 993050 639410 698969 867169 542747 032683 131188 926198 371071 512500 843384 085361 398488 774767 383387 062454 423050 670884 840940 845839 979662 806702 881309 772977 367506 729830 457758 837815 163631 622143 938278 231305 219737 926839 453853 767825 284716 916182 467113 854813 731620 978100 589512 147694 389180

  851595 452454 262448 688990 461777 647847 449357 556695 806050 123754 722070 935916 169116 586865 756231 469281 258737 989450 139470 358095 528858 660128 342072 581203 433775 761861 107191 515960 759056 150336 221922 232624 398839 495004 881970 792001 740207 078048 854928 875559 246288 000144 525873 755998 866034 444933 785944 018016 734815 499711 254256 616625 243045 251938 773112 463857 781983 078184 380752 492245 638951 982155 747821 773030 594005 526828 868888 769341 477611 628714 250645 853454 611034 167642 761316 589251 330456 681722 379290 955292 664549 565401 320855 215201 411257 411484 068629 050150 106933 900095 407167 435509 578642 268724 366564 511815 895893 438644 330273 590506 820439 976891 986683 830515 284065 813310 554920 111395

  335421 814351 508062 663801 365001 924418 927660 793888 507773 975109 625175 552278 957559 263000 471608 888683 146821 034687 694904 499959 950969 085327 352611 335924 863016 494926 871064 665892 076333 990558 876958 865769 882966 236535 541645 819783 619813 221175 370697 566925 705564 472934 476626 646911 337167 965652 195448 116729 578292 863854 145858 206557 430943 591126 286553 981699 232269 819656 867825 890737

  819064 712344 033613 457019 478176 342104 383035 043025 201591 127424 771948 762990

9. Komite etik penelitian

RIWAYAT HIDUP

  Nama Lengkap : Tuty Ahyani

Tempat dan Tanggal Lahir : Aek Songsongan,1 November 1977

Alamat : Villa Setia Budi Permai No.A-8 Jl. Kenanga Sari, Medan, Indonesia PENDIDIKAN Sekolah Dasar : SD Negeri 010133 Aek Songsongan tamat tahun 1990 Sekolah Mengah Pertama : SMP Negeri 1 Kisaran, tamat tahun 1993 Sekolah Menengah Atas : SMA Negeri 6 Medan, tamat tahun 1996 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 2003 PEKERJAAN 2003 – sekarang : Staf Puskesmas Aek Songsongan Kabupaten Asahan PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

  

1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun

2010, sebagai peserta

  

2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia

cabang Sumatera Utara, tahun 2010, sebagai peserta

  3. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta

  

4. Workshop Evidence Based Medicine Ikatan Dokter Anak Indonesia,

tahun 2011, sebagai peserta

  

5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia

cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta

  

6. Pertemuan Ilmiah Tahunan V Ilmu Kesehatan Anak di Bandung, tahun

2012, sebagai peserta

  

7. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia

cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta PENELITIAN

  1. Efikasi probiotik Lactobacillus sebagai pengobatan dispepsia fungsional ORGANISASI

  1. 2003 – sekarang : anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)