Berita Acara Dan Presentasi Portofolio

Berita Acara Presentasi Portofolio
Pada hari ini hari Selasa, tanggal 30 Januari 2018 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Yuni Ismulyati

Judul/ topik

: Dengue Hemoragic Fever

No. ID dan Nama Pendamping

: dr. Sri Widiyanti
dr. Wido Sutarto

No. ID dan Nama Wahana
Nama Peserta Presentasi

: RSUD dr. M. Ashari Pemalang
No. ID Peserta

1.

Tanda Tangan
1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

7.

7.

8.

8.

9.

9.

10.

10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

dr. Wido Sutarto
No. ID dan Nama Peserta : dr. Yuni Ismulyati

Pendamping

dr. Sri Widiyanti
Presenter : dr. Yuni Ismulyati

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. M. Pendamping
Ashari Pemalang

Widiyanti

:

1.

dr.

Sri

2.

dr.

Wido

Sutarto
TOPIK : Dengue Hemoragic Fever
Tanggal (kasus) : 14 Januari 2018
Nama Pasien

No. RM : 375xxx

: An. M

Tanggal Presentasi

: 30 Januari Pendamping : dr. Sri Widiyanti

2018
Tempat Presentasi

: RSUD dr. M. Ashari Pemalang

OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan

o Keterampilan

o Penyegaran

o Tinjauan Pustaka

√ Diagnostik

√ Manajemen

o Masalah

o Istimewa

o Neonatus

o Bayi

o Remaja

√ Anak

o Dewasa

o Lansia

o Bumil

o Deskripsi :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak 4
hari SMRS. Sehari sebelumnya pasien bermain seperti biasa dengan teman-teman
disekitar rumahnya. Menurut ibu pasien didepan rumah terdapat saluran
pembuangan air yang mampat. Malam harinya pasien mulai mengeluh tidak enak
badan, pusing, nyeri perut, mual dan demam. Ibu pasien sudah memberikan obat
penurun panas yang dibeli di warung lalu demam mulai turun tapi setelah efek obat
hilang maka demam kembali muncul.
Keluhan lain seperti batuk, pilek, diare, muntah, nyeri tenggorokan, keluar
cairan dari telinga, mimisan, gusi bedarah disangkal oleh ibu pasien. Bercak merah
diwajah diketahui baru muncul setelah demam hari ke 7. Nafsu makan menurun
sejak demam, BAB/BAK normal.
o Tujuan:
Mengetahui penatalaksanaan dengue hemoragic fever.
Bahan Bahasan

√ Tinjauan Pustaka

o Riset

Cara Membahas

o Diskusi

√

√ Kasus
Presentasi o E-mail

o Audit
o Pos

dan Diskusi
DATA PASIEN

Nama : An. M

No Registrasi : 375xxx

Nama klinik : Bangsal Garuda

Telp : -

Terdaftar sejak : 14
Januari 2018

Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis : Dengue Hemoragic Fever
2. Gambaran Klinis :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak 4
hari SMRS. Sehari sebelumnya pasien bermain seperti biasa dengan teman-teman
disekitar rumahnya. Menurut ibu pasien didepan rumah terdapat saluran
pembuangan air yang mampat. Malam harinya pasien mulai mengeluh tidak enak
badan, pusing, nyeri perut, mual dan demam. Ibu pasien sudah memberikan obat
penurun panas yang dibeli di warung lalu demam mulai turun tapi setelah efek obat
hilang maka demam kembali muncul.
Keluhan lain seperti batuk, pilek, diare, muntah, nyeri tenggorokan, keluar
cairan dari telinga, mimisan, gusi bedarah disangkal oleh ibu pasien. Bercak merah
diwajah diketahui baru muncul setelah demam hari ke 7. Nafsu makan menurun
sejak demam, BAB/BAK normal.

3.
4.
5.
6.
7.

Riwayat Pengobatan : Paracetamol
Riwayat Kesehatan/ Penyakit : tidak ada riwayat opname dirumah sakit
Riwayat Keluarga : riwayat sakit serupa (-), alergi (-)
Riwayat Pekerjaan : sekolah
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal di rumah

bersama orang tua
8. Lain-lain : (-)
DAFTAR PUSTAKA:
1. Anggia SD. 2005. Gambaran Klinis Penderita Demam Berdarah Dengue yang
dirawat di Bagian Ilmu penyakit Dalam Periode 1 Januari- 31 Desember. Pekanbaru,
2006 : 27-37.
2. Chen K, Herdiman T. Pohan, Sinto R. 2009. Diagnosis dan terapi cairan pada demam
berdarah dengue. Medicinus: Scientic Journal of Pharmaceutical Development and

Medical Application.; 22: 3-7.
3. Departemen kesehatan RI. Demam Berdarah Dengue. 2009. [diakses 12 Januari
2015] http://www.depkes.go.id
4. Lestari K. 2007. Epidemiologi dan pencegahan Demam Berdarah dengue di
Indonesia. Farmaka.; 5:12-29.
5. Rezeki Sri, Hadinegoro, Hindra IS. 2004. Demam Berdarah Dengue.balai Penerbit

FKUI. Jakarta.
6. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. 2007. Demam Berdarah Dengue.
Dalam Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III Edisi V. Editor : Sudoyo AW dkk.
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.
7. World Health Organization. 2009. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment,
Prevention and Control. New edition. Geneva.
HASIL PEMBELAJARAN:
Pengetahuan tentang penatalaksanaan dengue hemoragic fever
1. SUBJEKTIF
RPS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak 4 hari SMRS.
Sehari sebelumnya pasien bermain seperti biasa dengan teman-teman disekitar
rumahnya. Menurut ibu pasien didepan rumah terdapat saluran pembuangan air yang
mampat. Malam harinya pasien mulai mengeluh tidak enak badan, pusing, nyeri perut,
mual dan demam. Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas yang dibeli di
warung lalu demam mulai turun tapi setelah efek obat hilang maka demam kembali
muncul.
Keluhan lain seperti batuk, pilek, diare, muntah, nyeri tenggorokan, keluar cairan dari
telinga, mimisan, gusi bedarah disangkal oleh ibu pasien. Bercak merah diwajah
diketahui baru muncul setelah demam hari ke 7. Nafsu makan menurun sejak demam,
BAB/BAK normal.
2. OBJEKTIF
 Keadaan Umum : Sakit Sedang, Compos Mentis, Kesan Gizi Baik
 Vital sign
 Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

 Nadi

: 120x /menit

 Suhu

: 38º C

 Respirasi

: 27 x /menit

 Kepala
o Kepala

: Normochepal

o Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

o THT

: Hipertrofi tonsil (-/-), faring hiperemis (-/-)

o Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

 Thorax
Pulmo
Inspeksi

: Simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi

: Fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II Intensitas Normal, regular, bising (-)
 Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi : Peristaltik (+) N
Perkusi

: Hipertimpani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

Hepar/ Lien  sulit dinilai karna pasien kurang kooperatif
 Kulit

: petekie (+) di wajah

 Ekstremitas
o

atas

: akral dingin (+/+), edema (-/-), petekie (-/-)

o

bawah

: akral dingin (+/+), edema (-/-), petekie (-/-)

Pemeriksaan Penunjang :
a. Lab Darah
Haematolo
gi

14/1/2
018

14/1/2
018

14/1/2
018

15/1/2
018

16/1/2
018

17/1/2
018

Hb

18,8

17,7

15

17

13,5

13,1

Leukosit

7,13

6,86

9,81

12,8

11,44

5,31

Trombosit

39.000

33.000

32.000

60.000

77.000

108.00
0

Hematokrit

52,4

47

41,3

47,5

36,8

35,4

Eritrosit

6,81

6,44

5,47

6,16

4,95

4,75

MCV

76,9

MCH

27,6

MCHC

35,9

Diff count
Basofil

1,4

Eosinofil

0,1

Neutrofil

35

Limfosit

43,6

Monosit

19,9

Serologi
IgG

reaktif

IgM

reaktif

3. ASSESSMENT
Dengue Hemoragic Fever
a. Definisi Dengue Hemoragic Fever
Demam berdarah dengue (Dengue Hemorrhagic Fever/ DHF) adalah penyakit
yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot,
dan nyeri sendi yang disertai ruam

atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang

tergolong arbo virus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk
aedes aegypty (betina).
b. Etiologi
1. Virus Dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus
group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 keempat tipe
virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang

lainnya secara serologis virus dengue yang termsuk dalam genus flavivirus ini
berdiameter 40 nanometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai
macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel-sel mamalia misalnya sel BHK
(Babby Homster Kidney) maupun sel-sel Arthropoda misalnya sel aedes
Albopictus.
2. Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3 dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk
aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa
spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu
serotipe

akan

menimbulkan

antibodi

seumur

hidup

terhadap

serotipe

bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya.
Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan
virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk
Aedes Aegypti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan
di daerah pedesaaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan.
Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan air bersih yang terdapat pada
bejana-bejana di dalam rumah maupun yang terdapat di luar rumah di lubanglubang phon didalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih
alami lainnya (Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap
darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari.
3. Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan
mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih
mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue
tipe lainnya. Dengue Haemorragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang
pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi
ulangan untuk kedua kalinya atau lebih. Sama halnya dengan bayi yang mendapat
infeksi virus dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas
terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta.
c. Patofisiologi

Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dimana
virus tersebut akan masuk ke dalam aliran darah, maka terjadilah viremia (virus
masuk ke dalam aliran darah). Kemudian akan bereaksi dengan antibody dan
terbentuklah kompleks virus antibody yang tinggi akibatnya terjadinya peningkatan
permeabilitas pembuluh darah karena reaksi imunologik. Virus yang masuk ke dalam
pembuluh darah dan menyebabkan peradangan pada pembuluh darah vaskular atau
terjadi vaskulitis yang mana akan menurunkan jumlah trombosit (trombositopenia)
dan factor koagulasi merupakan factor terjadi perdarahan hebat. Keadaan ini
mengakibatkan plasma merembes (kebocoran plasma) keluar dari pembuluh darah
sehingga darah mengental, aliran darah menjadi lambat sehingga organ tubuh tidak
cukup mendapatkan darah dan terjadi hipoksia jaringan.
Pada keadaan hipoksia akan terjadi metabolisme anaerob, hipoksia dan asidosis
jaringan yang akan mengakibatkan kerusakan jaringan dan bila kerusakan jaringan
semakin berat akan menimbulkan gangguan fungsi organ vital seperti jantung, paruparu sehingga mengakibatkan hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi
pleura, syok dan dapat mengakibatkan kematian. Jika virus masuk ke dalam sistem
GIT maka tidak jarang pasien mengeluh mual, muntah dan anoreksia. Bila virus
menyerang organ hepar, maka virus dengue tersebut mengganggu sistem kerja hepat,
dimana salah satunya adalah tempat sintesis dan osidasi lemak. Namun, karena hepar
terserang virus dengue maka hepar tidak dapat memecahkan aslam lemak tersebut
menjadi bahan keton, sehingga menyebabkan pembesaran hepat atau hepatomegali,
dimana pembesaran hepar ini akan menekan abdomen dan menyebabkan distensi
abdomen. Bila virus bereaksi dengan antibody maka mengaktivasi sistem komplemen
atau

melepaskan

histamine

dan

merupakan

mediator

factor

meningginya

permeabilitas dinding pembuluh darah atau terjadinya demam dimana dapat terjadi
DHF dengan derajat I, II, III dan IV

d. Diagnosis
a) Klinis
Gejala klinis berikut harus ada, yaitu :
 Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari
 Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan :
 Uji bendung positif
 Petekie, ekimosis, purpura
 Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
 Hematemesis dan atau melena

 Pembesaran hati
 Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba,
penyempitan tekanan nadi (≤ 20 mgHg), hipotensi sampai tidak terukur,
kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillary refill time memanjang (>2
detik) dan pasien tampak gelisah.
b) Laboratorium
 Trombositopenia ( 40 kg : 3 ml/kgBB/jam
o Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium
(hematokrit, trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam
o Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan
jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena
biasanya hanya memerlukan waktu 24–48 jam sejak kebocoran pembuluh
kapiler spontan setelah pemberian cairan.
Apabila terjadi perburukan klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana
syok terkompensasi (compensated shock).
 Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok
Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra
nasal.
Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.
Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB
secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid
10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun
pertimbangkan

terjadinya

perdarahan

tersembunyi;

berikan

transfusi

darah/komponen.
Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai
membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam
dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis
dan laboratorium.
Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam.
Ingatlah banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak
daripada pemberian yang terlalu sedikit.
 Tatalaksana komplikasi perdarahan
Jika terjadi perdarahan berat segera beri darah bila mungkin. Bila tidak, beri
koloid dan segera rujuk.
Penanganan kelebihan cairan
Kelebihan cairan merupakan komplikasi penting dalam penanganan syok.

Hal ini dapat terjadi karena :
- kelebihan dan/atau pemberian cairan yang terlalu cepat
- penggunaan jenis cairan yang hipotonik
- pemberian cairan intravena yang terlalu lama
- pemberian cairan intravena yang jumlahnya terlalu banyak dengan kebocoran
yang hebat.
 Tanda awal :
- napas cepat
- tarikan dinding dada ke dalam
- efusi pleura yang luas
- asites
- edema peri-orbital atau jaringan lunak.
 Tanda-tanda lanjut kelebihan cairan yang berat
- edema paru
- sianosis
- syok ireversibel
Tatalaksana penanganan kelebihan cairan berbeda tergantung pada keadaan
apakah klinis masih menunjukkan syok atau tidak :
• anak yang masih syok dan menunjukkan tanda kelebihan cairan yang berat
sangat sulit untuk ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi.
Rujuk segera.
• Jika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernapas atau bernapas cepat
dan mengalami efusi luas, berikan obat minum atau furosemid intravena 1
mg/kgBB/dosis sekali atau dua kali sehari selama 24 jam dan terapi oksigen
• Jika syok sudah pulih dan anak stabil, hentikan pemberian cairan intravena

dan jaga anak agar tetap istirahat di tempat tidur selama 24–48 jam.
Kelebihan cairan akan diserap kembali dan hilang melalui diuresis.
Pemantauan
 Untuk anak dengan syok:
Petugas medik memeriksa tanda vital anak setiap jam (terutama tekanan nadi)
hingga pasien stabil, dan periksa nilai hematokrit setiap 6 jam. Dokter harus
mengkaji ulang pasien sedikitnya 6 jam.
 Untuk anak tanpa syok:
Petugas medis memeriksa tanda vital anak (suhu badan, denyut nadi dan
tekanan darah) minimal empat kali sehari dan nilai hematokrit minimal sekali
sehari.
Catat dengan lengkap cairan masuk dan cairan keluar.
Jika terdapat tanda berikut: syok berulang, syok berkepanjangan, ensefalopati,
perdarahan hebat, gagal hati akut, gagal ginjal akut, edem paru dan gagal
napas, segera rujuk.

sss

4. PLAN
a. Lab Darah rutin/ 24 jam
b. Penatalaksanaan di UGD
 Infus D5 ¼ NS 10 tpm
 Inj. Cefotaxim 2x250mg  skin test (-)
 Inj. Ranitidin 2x10mg
 Paracetamol syr 3 x 1 cth
c. Terapi di bangsal oleh dr spesialis anak
 Inf assering 24 tpm
 Inj Cefotaxim 3 x 275 mg
 Inj Sanmol 3 x 150 mg
 Inj ranitidin 2 x 15 mg
 DR tiap 24 jam