ASUHAN KEPERAWATAN BPH BEDAH.docx (1)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA “TN.I.Y “
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN “BPH”
DI RUANG BEDAH RSUD PROF. DR. ALOE SABOE KOTA GORONTALO
I. Data Demografi
II.
A. Identitas Kilen
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tgl. Masuk RS
Tgl. Pengkajian
No. RM
Ruangan / Kelas
Diagnosa medis
: Tn. I.Y
: 54 Tahun
: L
: Islam
: Kawin
: Gorontalo
: SMA
: Petani
: Wongkaditi Barat
: 15 November 2015
: 25 November 2015
: 377871
: Melati/III
: BPH
B. Identitas Penanggung
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Hub. Dengan klien
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tn.O.P
24 tahun
L
Islam
Gorontalo
SMA
Petani
Anak
Wongkaditi Barat
RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS
Klien masuk rumah sakit hari minggu tgl 15-11-15, karena tidak bisa BAK selama 2
hari. Klien mengatakan pernah BAK berparis dan kencing terputus
2. Keluhan utama saat Dikaji
Saat dikaji pada hari/tanggal : Rabu, 25-11-2015 Klien mengeluh Nyeri di daerah post
opp
Kronologis Keluhan
a. Faktor pencetus
Klien Merasa sangat kesakitan jika bergerak
b. Sifat keluhan
Klien mengatakan Nyeri yang dialami hilang timbul pada luka post opp, seperti
ditusuk-tusuk,wajah klien tampak meringis,klien mengeluh sulit melakukan
aktivitas
c. Lokasi dan penyebarannnya
Klien mengatakan nyeri hanya pada bagian luka tersebut bagian perut bawah
d. Skala keluhan
6 (1-10)
e. Mulai & lamanya keluhan
Lama nyeri kurang lebih 1-2 menit
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Klien memiliki riwayat BAK berpasir dan BAK terputus
2. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak punya riwayat alergi makanan ataupun obat
3. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok :
Klien mengatakan sering merokok dan kadang minum minuman alkohol
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram
X
X
X
5
4
X
Keterangan :
: menikah
: keturunan
X
X
X
X
X
: perempuan
: laki-laki
: tinggal serumah
: klien
Klien adalah seorang ayah dari ketiga anaknya. Klien tinggal bersama istri dan ketiga
anaknya. Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan klien.
D. Riwayat Psikososial
Orang terdekat klien adalah istri dan ketiga anaknya, interaksi klien dalam keluarga
baik. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu keluarga merasa cemas dengan
keadaan klien.
E. Keadaan spiritual klien
Saat dikaji klien mengatakan klien jarang melaksanakan kegiatan yang bersangkutan
dengan keagamaan.
F. Kondisi Lingkungan Rumah
Klien mengatakan keadaan rumah dan lingkunnya baik, status rumah permanen serta
mempunyai sumur, jamban dan kamar mandi.
G. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan biasa makan 3X sehari dengan menu makan pagi
nasi, lauk. Siang dan malam nasi, lauk, sayur, makan habis satu porsi (2 sendok
besar) tiap makan, nafsu makan baik.
b) Saat Sakit
Saat sakit klien mengatakan frekuensi makan 3 kali sehari. Porsi tidak dihabiskan.
Kurang lebih 4 – 5 sendok makan. Klien makanan makanan yang telah disediakan
oleh ahli gizi.
2. Cairan
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan frekuensi minum 4-5 kali (2000 ml) / hari. jenis
minuman yang diminum air putih dan kopi
b) Saat Sakit
Saat sakit klien mengatakan frekuensi minum tidak menentu. Jumlah air yang
diminum 4 – 5 gelas (1200 ml/hari), jenis minuman air putih. Klien terpasang
cairan RL
3. Pola eliminasi
BAB
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan biasa BAB 1-2x/hari konsistensi padat tidak ada
keluhan saat BAB
b) Saat sakit
Klien mengatakan sejak masuk RS klien BAB 2 hari sekali.
BAK
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan BAK 5-6 x/hari, warna kuning bau khas pesing,
warna kuning.
b) Saat Sakit
Saat dikaji klien terpasang kateter volume urine 400 cc / hari. warna urin kuning
kemerahan.
4. Pola Istirahat / Tidur
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan biasa tidur malam dari pukul 22.00 sampai pukul
06.00, klien jarang tidur siang klien tidak ada keluhan saat tidur dan tidak ada
kebiasaan saat tidur.
b) Saat Sakit
Saat sakit klien mengatakan sering terjaga pada saat tidur malam karena nyeri pada
luka
5. Pola Aktivitas & Latihan
a) Sebelum Sakit
Klien adalah seorang petani, kegiatan sehari – hari bekerja di sawah. tidak ada
keluhan saat beraktivitas
b) Saat sakit
aktifitas klien menjadi terganggu. klien tidak dapat memenuhi kebutuhannya secara
mandiri klien memerlukan bantuan orang lain untuk membantunya.
6. Personal hygine
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan
shampoo dan sabun serta menggososk gigi menggunakan pasta gigi, klien
memotong kuku kurang lebih 1 kali dalam seminggu.
b) Saat sakit
Saat ini klien hanya di lap menggunakan kain bersih yang dibasahi dengan air, dan
dibersihkan seluruh badan kecuali pada daerah yang luka
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran
Compos mentis
2. Tanda- tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 24 kali / menit
KU : lemah
Nadi : 80 kali / menit
Suhu : 36,4o C
B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem penginderaan
a. Mata
Posisi mata simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan pada mata, kelopak mata
normal, konjungtiva merah muda, sklera normal, pergerakan bola mata kearah atas
bawah dan samping kiri kanan normal,
b. Telinga
Struktur telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga normal, kondisi telinga
normal, tidak terdapat lesi,kemerahan,bengkak, nyeri dan adanya cairan, fungsi
pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
c. Hidung
Struktur hiding simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan pada hidung, fungsi
penciuman baik.
d. Mulut dan kerongkongan
Struktur mulut dan kerongkongan simetris kiri dan kanan, bibir hitam, gusi merah
muda, gigi lengkap, dan tidak ada lesi, saliva normal, tonsil normal, refleks
menelan baik.
2. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan / pengembangan thoraks normal,
bunyi nafas normal, RR : 24 kali / menit.
3. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal, tidak nyeri dada, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80 kali/menit
4. Sistem pencernaan
Warna kulit merata, tidak ada peradangan, bentuk simetris kiri dan kanan, gerakan
abdomen normal, ada nyeri tekan pada abdomen bawah. Terdapat drain d area
abdomen kanan bawah
5. Sistem perkemihan
Ada nyeri tekan dibagian bawah kandung kemih mendekati pubis.
6. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Sistem persarafan
a. GCS :
E:4
M : 5 V: 6
b. Orientasi ( orang, tempat, waktu) : baik
c. Koordinasi : Normal
d. Pemeriksaan Nervus
I
: fungsi penciuman baik, bisa membedakan bau-bauan
II
: fungsi penglihatan baik
III, IV, VI : Dapat mengangkat kelopak mata keatas, dapat menggerakan bola
mata kebawah dan kedalam, deviasi mata ke lateral baik.
V
: gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,serta refleks
berkedip baik.
VII
: dapat senyum, dan mengangkat alis mata dengan normal.
VIII
: fungsi pendengaran baik
IX
: Dapat membedakan rasa manis dan asam
X
: Refleks menelan baik
XI
: tidak dikaji,karena adanya luka bagian punggung belakang
XII
: gerakan lidah normal.
8. Sistem Muskuloskeletal
Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi dari terlentang ke posisi duduk
Kekuatan otot :
5 5
4 4
9. Sistem integumen
Turgor kulit baik, warna kulit merata, adanya luka post opp pada area kandung
kemih bawah. Panjang luka post opp 20cm. banyaknya jahitan 20 jahitan.
10. Sistem reproduksi
Klien sudah memiliki 3 orang anak
IV.
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL
Hb
: 13,1 g%
Leukosit
: 9200 / uL
Trombosit
: 256.000 / uL
Hematokrit : 39,7 %
Ureum
: 30 mg/dL
Kreatinin
: 0.9 mg/dL
GDS
: 121 mg / dL
SGOT
: 22 /uL
SGPT
: 24 /uL
PENGOBATAN
IVFD RL 20 tpm
Injeksi : Ranitidin inj 2x1 amp/IV
Ceftriaxone inj 2x1 gr/IV
Ketorolac inj 2x1 amp/IV
Kalnex inj 2x1 amp/IV
Metronidazole infus/12 jam
KLASIFIKASI DATA
NORMAL
13, 5 – 18,0 gram/dL
4.000 – 11.000 sel/ mm3
150.000 – 450.000 sel/mm3
40 – 50 %
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN “BPH”
DI RUANG BEDAH RSUD PROF. DR. ALOE SABOE KOTA GORONTALO
I. Data Demografi
II.
A. Identitas Kilen
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tgl. Masuk RS
Tgl. Pengkajian
No. RM
Ruangan / Kelas
Diagnosa medis
: Tn. I.Y
: 54 Tahun
: L
: Islam
: Kawin
: Gorontalo
: SMA
: Petani
: Wongkaditi Barat
: 15 November 2015
: 25 November 2015
: 377871
: Melati/III
: BPH
B. Identitas Penanggung
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Hub. Dengan klien
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Tn.O.P
24 tahun
L
Islam
Gorontalo
SMA
Petani
Anak
Wongkaditi Barat
RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS
Klien masuk rumah sakit hari minggu tgl 15-11-15, karena tidak bisa BAK selama 2
hari. Klien mengatakan pernah BAK berparis dan kencing terputus
2. Keluhan utama saat Dikaji
Saat dikaji pada hari/tanggal : Rabu, 25-11-2015 Klien mengeluh Nyeri di daerah post
opp
Kronologis Keluhan
a. Faktor pencetus
Klien Merasa sangat kesakitan jika bergerak
b. Sifat keluhan
Klien mengatakan Nyeri yang dialami hilang timbul pada luka post opp, seperti
ditusuk-tusuk,wajah klien tampak meringis,klien mengeluh sulit melakukan
aktivitas
c. Lokasi dan penyebarannnya
Klien mengatakan nyeri hanya pada bagian luka tersebut bagian perut bawah
d. Skala keluhan
6 (1-10)
e. Mulai & lamanya keluhan
Lama nyeri kurang lebih 1-2 menit
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Klien memiliki riwayat BAK berpasir dan BAK terputus
2. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak punya riwayat alergi makanan ataupun obat
3. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok :
Klien mengatakan sering merokok dan kadang minum minuman alkohol
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram
X
X
X
5
4
X
Keterangan :
: menikah
: keturunan
X
X
X
X
X
: perempuan
: laki-laki
: tinggal serumah
: klien
Klien adalah seorang ayah dari ketiga anaknya. Klien tinggal bersama istri dan ketiga
anaknya. Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan klien.
D. Riwayat Psikososial
Orang terdekat klien adalah istri dan ketiga anaknya, interaksi klien dalam keluarga
baik. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu keluarga merasa cemas dengan
keadaan klien.
E. Keadaan spiritual klien
Saat dikaji klien mengatakan klien jarang melaksanakan kegiatan yang bersangkutan
dengan keagamaan.
F. Kondisi Lingkungan Rumah
Klien mengatakan keadaan rumah dan lingkunnya baik, status rumah permanen serta
mempunyai sumur, jamban dan kamar mandi.
G. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan biasa makan 3X sehari dengan menu makan pagi
nasi, lauk. Siang dan malam nasi, lauk, sayur, makan habis satu porsi (2 sendok
besar) tiap makan, nafsu makan baik.
b) Saat Sakit
Saat sakit klien mengatakan frekuensi makan 3 kali sehari. Porsi tidak dihabiskan.
Kurang lebih 4 – 5 sendok makan. Klien makanan makanan yang telah disediakan
oleh ahli gizi.
2. Cairan
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan frekuensi minum 4-5 kali (2000 ml) / hari. jenis
minuman yang diminum air putih dan kopi
b) Saat Sakit
Saat sakit klien mengatakan frekuensi minum tidak menentu. Jumlah air yang
diminum 4 – 5 gelas (1200 ml/hari), jenis minuman air putih. Klien terpasang
cairan RL
3. Pola eliminasi
BAB
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan biasa BAB 1-2x/hari konsistensi padat tidak ada
keluhan saat BAB
b) Saat sakit
Klien mengatakan sejak masuk RS klien BAB 2 hari sekali.
BAK
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan BAK 5-6 x/hari, warna kuning bau khas pesing,
warna kuning.
b) Saat Sakit
Saat dikaji klien terpasang kateter volume urine 400 cc / hari. warna urin kuning
kemerahan.
4. Pola Istirahat / Tidur
a) Sebelum Sakit
Sebelum sakit klien mengatakan biasa tidur malam dari pukul 22.00 sampai pukul
06.00, klien jarang tidur siang klien tidak ada keluhan saat tidur dan tidak ada
kebiasaan saat tidur.
b) Saat Sakit
Saat sakit klien mengatakan sering terjaga pada saat tidur malam karena nyeri pada
luka
5. Pola Aktivitas & Latihan
a) Sebelum Sakit
Klien adalah seorang petani, kegiatan sehari – hari bekerja di sawah. tidak ada
keluhan saat beraktivitas
b) Saat sakit
aktifitas klien menjadi terganggu. klien tidak dapat memenuhi kebutuhannya secara
mandiri klien memerlukan bantuan orang lain untuk membantunya.
6. Personal hygine
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit klien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan
shampoo dan sabun serta menggososk gigi menggunakan pasta gigi, klien
memotong kuku kurang lebih 1 kali dalam seminggu.
b) Saat sakit
Saat ini klien hanya di lap menggunakan kain bersih yang dibasahi dengan air, dan
dibersihkan seluruh badan kecuali pada daerah yang luka
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran
Compos mentis
2. Tanda- tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 24 kali / menit
KU : lemah
Nadi : 80 kali / menit
Suhu : 36,4o C
B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem penginderaan
a. Mata
Posisi mata simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan pada mata, kelopak mata
normal, konjungtiva merah muda, sklera normal, pergerakan bola mata kearah atas
bawah dan samping kiri kanan normal,
b. Telinga
Struktur telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga normal, kondisi telinga
normal, tidak terdapat lesi,kemerahan,bengkak, nyeri dan adanya cairan, fungsi
pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
c. Hidung
Struktur hiding simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan pada hidung, fungsi
penciuman baik.
d. Mulut dan kerongkongan
Struktur mulut dan kerongkongan simetris kiri dan kanan, bibir hitam, gusi merah
muda, gigi lengkap, dan tidak ada lesi, saliva normal, tonsil normal, refleks
menelan baik.
2. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan / pengembangan thoraks normal,
bunyi nafas normal, RR : 24 kali / menit.
3. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal, tidak nyeri dada, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80 kali/menit
4. Sistem pencernaan
Warna kulit merata, tidak ada peradangan, bentuk simetris kiri dan kanan, gerakan
abdomen normal, ada nyeri tekan pada abdomen bawah. Terdapat drain d area
abdomen kanan bawah
5. Sistem perkemihan
Ada nyeri tekan dibagian bawah kandung kemih mendekati pubis.
6. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Sistem persarafan
a. GCS :
E:4
M : 5 V: 6
b. Orientasi ( orang, tempat, waktu) : baik
c. Koordinasi : Normal
d. Pemeriksaan Nervus
I
: fungsi penciuman baik, bisa membedakan bau-bauan
II
: fungsi penglihatan baik
III, IV, VI : Dapat mengangkat kelopak mata keatas, dapat menggerakan bola
mata kebawah dan kedalam, deviasi mata ke lateral baik.
V
: gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,serta refleks
berkedip baik.
VII
: dapat senyum, dan mengangkat alis mata dengan normal.
VIII
: fungsi pendengaran baik
IX
: Dapat membedakan rasa manis dan asam
X
: Refleks menelan baik
XI
: tidak dikaji,karena adanya luka bagian punggung belakang
XII
: gerakan lidah normal.
8. Sistem Muskuloskeletal
Hambatan kemampuan untuk mengubah posisi dari terlentang ke posisi duduk
Kekuatan otot :
5 5
4 4
9. Sistem integumen
Turgor kulit baik, warna kulit merata, adanya luka post opp pada area kandung
kemih bawah. Panjang luka post opp 20cm. banyaknya jahitan 20 jahitan.
10. Sistem reproduksi
Klien sudah memiliki 3 orang anak
IV.
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL
Hb
: 13,1 g%
Leukosit
: 9200 / uL
Trombosit
: 256.000 / uL
Hematokrit : 39,7 %
Ureum
: 30 mg/dL
Kreatinin
: 0.9 mg/dL
GDS
: 121 mg / dL
SGOT
: 22 /uL
SGPT
: 24 /uL
PENGOBATAN
IVFD RL 20 tpm
Injeksi : Ranitidin inj 2x1 amp/IV
Ceftriaxone inj 2x1 gr/IV
Ketorolac inj 2x1 amp/IV
Kalnex inj 2x1 amp/IV
Metronidazole infus/12 jam
KLASIFIKASI DATA
NORMAL
13, 5 – 18,0 gram/dL
4.000 – 11.000 sel/ mm3
150.000 – 450.000 sel/mm3
40 – 50 %