Profil Pelayanan Swamedikasi Terhadap Penderita Sakit Gigi Pada Apotek-Apotek Di Kota Medan

Lampiran 1. Lembar Checklist
PROFIL PELAYANAN SWAMEDIKASI TERHADAP PENDERITA
SAKIT GIGI PADA APOTEK-APOTEK DI KOTA MEDAN

Tanggal Pengambilan Data :
Jam Pengambilan Data :
Kode Apotek :
Patient assessment

Pertanyaan

Ya

Tidak

1. Siapa yang sakit/mengalami gejala-gejala
sakit gigi?

2. Berapa usia yang sakit gigi?

3. Apa gejala yang dialami pasien?

• Nyeri
• Gusi bengkak
• Gigi berlubang
• Berdarah
• Disertai demam atau tidak
• Lainnya ….

4. Berapa lama pasien mengalami sakit gigi?

5. Apa tindakan yang sudah dilakukan
selama mengalami gejala?

6. Apa obat obat lain yang sedang
digunakan?

Universitas Sumatera Utara

Rekomendasi
7. Apakah berupa rujukan?

8. Apakah berupa rekomendasi obat?
• Nama obat…….
• Harga …..
• Jenis obat…..
• Golongan obat……
Informasi obat
9. Indikasi
10. Kontraindikasi
11. Efek samping
12. Cara Pemakaian
13. Dosis
14. Waktu pemakaian
15. Lama pemakaian
16. Perhatian
17. Terlupa minum obat
18. Cara penyimpanan
19. Cara perlakuan sisa obat
20. Identifikasi obat yang rusak
Informasi non-obat
21. Makanan dan minuman

22. Pola hidup
23. Lain-lain………….

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Daftar Apotek Sampel Di Wilayah Kota Medan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

34
35
36
37
38

Kecamatan
Medan Amplas
Medan Amplas
Medan Amplas
Medan Johor
Medan Johor
Medan Johor
Medan Johor
Medan Tuntungan
Medan Tuntungan
Medan Tuntungan
Medan Selayang
Medan Selayang
Medan Selayang

Medan Kota
Medan Kota
Medan Kota
Medan Kota
Medan Kota
Medan Kota
Medan Kota
Medan Maimun
Medan Maimun
Medan Sunggal
Medan Sunggal
Medan Sunggal
Medan Sunggal
Medan Sunggal
Medan Sunggal
Medan Helvetia
Medan Helvetia
Medan Helvetia
Medan Helvetia
Medan Helvetia

Medan Barat
Medan Barat
Medan Barat
Medan Barat
Medan Barat

Nama Apotek
Fauza
Adistia Ebenty
Sehati
Umi Farma
Hafizh Farma
Berkat Ananda
Selaras Farma
Aisyah
Gita Farma
Semesta Alam
Tanjung Sari
Mansur
Sekata Sarah

Mitha Farma
Aisyah Farma
Saudara
New Bintang Mulia
Ratu Farma
Mina
Yunika Farma
Keluarga Anda
Sukaraja
Delima Farma
Merak Jaya
Ganda Jaya
Nazla
Semesta Farma
Berkat
Rara
Salsa Farma
Gracia
Samudra 2
Dety

New Harapan
Lautan Samudra
Cinta Sehat
Matahari Jaya
Bidara

Alamat
Jl. Sisingamangaraja No. 17
Jl. Selamat I Kel. Sitirejo III
Jl. Sisingamangaraja No 7H
Jl. Karya Jaya
Jl. Karya Jaya
Jl. Karya Wisata
Jl. Karya Wisata No. 151
Jl. Setia Budi No 20 A
Jl. Bungalau No. 46-48 A
Jl. Ledjend Jamin Ginting No 174
Jl. Setia Budi No. 15
Jl. Dr Mansur No 11
Jl. Setia Budi No. 272 C

Jl. Amaliun No. 8A
Jl. Halat No.113
Jl. SM. Raja No 324 A
Jl. SM. Raja
Jl. HM. Joni No. 46
Jl. Halat No. 107 B
Jl. Amaliun No. 18A
Jl. Brigjend Katamso No. 223
Jl. Brigjend Katamso No. 82 A
Jl. Setia Budi
Jl. Merak No. 5
Jl. Sunggal
Komp. Merak Palace No. 1
Jl. Ring Road
Jl. Merak No. 2
Jl. Gaperta No.234 F
Jl. Gaperta
Jl. Gaperta Ujung No. 69
Jl. Kapt. Muslim No. 55 B
Jl. Kapt. Muslim No.45 A

Jl. K.L. Yos Sudarso
Jl. K.L. Yos Sudarso No. 201
Jl. K.L. Yos Sudarso No. 28 H
Jl. Karya Sei Agul No. 71 A
Jl. Karya No. 120

Universitas Sumatera Utara

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

Medan Barat
Medan Baru
Medan Baru
Medan Baru
Medan Baru
Medan Baru
Medan Baru
Medan Baru
Medan Baru
Medan Petisah
Medan Petisah
Medan Petisah
Medan Petisah
Medan Petisah
Medan Polonia
Medan Denai
Medan Denai
Medan Denai
Medan Area
Medan Area
Medan Area
Medan Area
Medan Area
Medan Area
Medan Tembung
Medan Tembung
Medan Tembung
Medan Tembung
Medan Tembung
Medan Perjuangan
Medan Perjuangan
Medan Perjuangan
Medan Perjuangan
Medan Perjuangan
Medan Timur
Medan Timur
Medan Timur
Medan Timur
Medan Timur
Medan Timur
Medan Timur

Karya Farma
Setia Farma
Gunung Sibayak
Iskandar Muda
Istana I
Medan Baru
Haemas
Peringgan
Ulina
Rejeki Mandiri
Marthen
Sekip Jaya
Fajar
Sentosa
Polonia
Rahmat Setia
Alberi Farma
Mama
Citra Farma
Global Farma
Sukaramai
Teo Farma
Nusa Farma
Kelambir
Cahaya Baru
Bintang Farma
Raisyah Farma
New G Farma
Rela Farma
Maduma
San Farma
Yamin
Murah Farma
Hani
Yakin
Krakatau
Global Medcare
Yakin Sehat
Safira
Sehati Jaya
Rio Farma

Jl, Karya Sei Agul
Jl. Jamin Ginting No. 80
Jl. Jamin Ginting No. 496
Jl. Iskandar Muda No. 39 B
Jl. Iskandar Muda No. 150 D
Jl. Iskandar Muda No. 148 D
Jl. Darussalam No. 15 C
Jl. Iskandar Muda No. 48
Jl. Jamin Ginting No. 571
Jl. Ayahanda No. 64 B
Jl. Ayahanda
Jl. Sekip no.63
Jl. Sekip No.52
Jl. Gatot Subroto
Jl. Mongonsidi No.1
Jl. Jermal I No.1C
Jl. Menteng Raya No.292
Jl. Denai No.85
Jl. AR.Hakim No.167 C
Jl. AR Hakim No. 158
Jl. Asia No. 586
Jl. Sutrisno
Jl. Ismailiyah No. 251 B
Jl. Ismailiyah No. 135
Jl. Letda Sujono No.108
Jl. Letda Sujono No.237
Jl. Rumah Sakit Haji
Jl. Letda Sujono No.37 A
Jl. Rela No. 112
Jl. Rakyat
Jl. Rakyat No. 81
Jl. HM. Yamin No. 185
Jl. Rakyat No. 111 C
Jl. HM. Yamin No. 315
Jl. Sutomo Ujung No. 193
Jl. G. Krakatau No. 20 C
Jl. G. Krakatau No. 89
Jl. Krakatau
Jl. Krakatau No.192 B
Jl. Krakatau
Jl. Durian No.116 D

Universitas Sumatera Utara

80
81
82
83
84
85
86

Medan Timur
Medan Deli
Medan Deli
Medan Marelan
Medan Marelan
Medan Labuhan
Medan Belawan

Bersama Farma
Laris Jaya
Neo Segar
Sarah
Kasih I
Nauly
Sumatra Jaya

Jl. Krakatau
Jl. Platina Raya No. 8-E
Jl. Platina Raya No 12
Jl. Veteran Pasar VIII No.40 B
Jl. Marelan Raya
Jl. Yos Sudarso
Jl. Stasiun

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Surat Judul Penelitian

Universitas Sumatera Utara