Prevalensi Terjadinya Manifestasi Oral Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 Dengan Risiko Tinggi Di RS Haji Medan

Lampiran I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak dan Ibu,
Nama saya Nandra Irafani, saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya akan memberikan penjelasan kepada ibu mengenai penelitian yang
akan saya lakukan. Adapun judul penelitian saya ini adalah “Prevalensi Terjadinya
Manifestasi Oral pada Penderita Diabetes Melitus tipe 2 dengan Risiko Tinggi di
RS Haji Medan”
Tujuan dari penelitian yang saya lakukan adalah untuk mengetahui
manifestasi oral apa saja yang terjadi pada penderita diabetes melitus tipe 2 dengan
risiko tinggi dan untuk mengetahui jumlah hasil terjadinya manifestasi oral yang
terjadi yang berkunjung ke RS Haji Medan. Manfaat menjadi subjek penelitian adalah
sebagai bahan masukan dan memberi informasi yang benar mengenai manifestasi oral
yang terjadi pada diabetes melitus tipe 2 dengan risiko tinggi, sehingga Bapak dan
Ibu nantinya dan mencegah dan meminimalkan terjadinya manifestasi oral tersebut.
Bapak dan Ibu sekalian, pada penderita diabetes melitus tipe 2 dengan
keadaan kadar gula yang sangat tinggi, biasanya menimbulkan terjadinya perubahan
dalam rongga mulut, seperti : gusi berdarah, mulut kering, mulut terasa terbakar dan
terdapat bercak-bercak putih.
Adapun dalam penelitian ini, pada Bapak dan Ibu akan dilakukan pemeriksaan

keadaan rongga mulut pada saat kadar gula dalam darah tinggi. Saya hanya akan
melihat kondisi rongga mulut Bapak dan Ibu tanpa tindakan lebih lanjut dan Bapak
dan Ibu hanya perlu memberikan keluhan apa saja dalam rongga mulut yang pernah
ataupun sedang Bapak dan Ibu alami selama menderita diabetes melitus tipe 2 ini
akan dicatat dalam bentuk rekam medik.

Universitas Sumatera Utara

Partisipasi Bapak dan Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan
terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter bila Bapak dan Ibu tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Bapak dan Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini identitas Bapak dan Ibu akan disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data penelitian
ini. Kerahasiaan data Bapak dan Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak dan
Ibu dipublikasikan kerahasiaan akan tetap terjaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan, ibu dapat langsung
menghubungi saya :
Nama

: Nandra Irafani

No. Hp

: 083194848753

Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu ibu, saya ucapkan terima kasih.

Medan,

2014
Peneliti,

Nandra Irafani

Universitas Sumatera Utara

Lampiran II
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan
dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul :
Prevalensi Terjadinya Manifestasi Oral pada Penderita Diabetes Melitus tipe 2
dengan Risiko Tinggi di RS Haji Medan
Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini secara

sadar dan tanpa paksaan.

Medan,

2014
Tanda tangan

Mahasiswa Peneliti,

Peserta Penelitian,

Nandra Irafani

..............................

Universitas Sumatera Utara

Lampiran III
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN

A.

No.

:

Tanggal

:

DATA DEMOGRAFI

Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki
2. Perempuan

Lama Menderita

:

KGD Puasa

:

B.

PEMERIKSAAN KLINIS
1

Gingiva

2

Mukosa Bukal

3

Mukosa Labial

4

Palatum Durum

5

Palatum Mole

6

Lidah

Universitas Sumatera Utara

7

Dasar Mulut

8

Lain-lain

Jenis Manifestasi Oral
Periodontitis
Xerostomia
Burning mouth syndrome (BMS)
Kandidiasis
Oral lichen planus

C. Pemeriksaan Skor Periodontal Disease Index (Ramfjord)

16

21

24

44

41

36

Jumlah skor
Indeks Periodontal =

=
Jumlah gigi yang diperiksa

Universitas Sumatera Utara

Indeks Periodontal oleh Ramfjord(1959)

Skor

Kondisi Klinis

0

Tidak ada tanda-tanda peradangan

1

Perubahan peradangan ringan sampai sedang pada gingival,tapi belum
mengelilingi gigi

2

Gingivitis ringan sampai sedang yang sudah mengelilingi gigi

3

Gingivitis yang parah ditandai dengan warna merah, pembengkakan gingival

tendensi mudah berdarah dan ulserasi

4

Pembentukan saku kurang dari 3 mm (warna hitam terlihat semua)

5

Pembentukan saku-3-6 mm (warna hitam bagian atas diperbatasan)

6

Pembentukan saku lebih dari 6 mm (warna hitam tidak terlihat sama sekali)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran IV
KUESIONER
Prevalensi terjadinya Manifestasi Oral pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2
dengan Risiko Tinggi di RS Haji Medan

No.

:

Tanggal

:
Kotak dibawah ini
di isi oleh peneliti

A. Xerostomia
1. Apakah mulut Anda terasa kering saat ini?
Ya
2.

A2

Tidak

Apakah mulut Anda terasa kering saat anda makan?
Ya

4.

Tidak

Apakah mulut Anda biasanya terasa kering?
Ya

3.

A1

A3

Tidak

Apakah Anda mengalami kesulitan saat menelan

A4

makanan?
Ya
5.

Tidak

Apakah Anda memiliki kesulitan menelan makananan

A5

yang kering?
Ya
6.

Tidak

Apakah Anda mengisap permen untuk meringankan

A6

mulut kering?
Ya
7.

Tidak

Apakah pada malam hari Anda bangun untuk minum?
Ya

A7

Tidak
Jumlah

Universitas Sumatera Utara

B. Burning Mouth Syndrome (BMS)
1.

Apakah Anda pernah merasakan sensasi seperti rasa

B1

terbakar pada lidah?
Ya

Tidak

2. Apakah pada lidah Anda juga terasa gatal?
Ya

B2

Tidak

3. Apakah anda pernah merasakan sensasi seperti rasa

B3

terbakar pada gusi?
Ya

Tidak

4. Apakah pada gusi Anda juga disertai rasa gatal?
Ya

B4

Tidak

Jumlah

Skor :

•
•

Kriteria skor :

Ya
=1
Tidak = 0

Skor

•
•

Xerostomia ≥ 5
BMS ≥ 2

Manifestasi Oral

A

Xerostomia

B

Burning Mouth Syndrome (BMS)

√

Universitas Sumatera Utara