Perbedaan Efek Amitriptilin, Gabapentin, Dan Pregabalin Terhadap Perubahan Intensitas Nyeri Pada Penderita Nyeri Neuropati Diabetika Dan Neuralgia Trigeminal
114
LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu/Kakak/Adik Yth.
Perkenalkan nama saya dr. Ibnu Putra, saat ini saya sedang
menjalani pendidikan di bagian Neurologi Fakultas Kedokteran USU.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik yang terhormat, disini saya sedang melakukan
sebuah
penelitian
yang
berjudul
“Perbedaan
Efek
Amitriptilin,
Gabapentin, dan Pregabalin Terhadap Perubahan Intensitas Nyeri
pada Penderita Nyeri Neuropati Diabetik dan Neuralgia Trigeminal”.
Sebelumnya
izinkan
saya
untuk
menjelaskan
kepada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik mengenai nyeri neuropati diabetika, neuralgia
trigeminal, dan pengobatannya.
Neuropati diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi dari
diabetes melitus dengan keluhan yang paling sering muncul adalah rasa
nyeri dapat berupa kesemutan, kebas, baal, gangguan rasa raba, sensasi
getar, dan posisi, sampai kelemahan terutama pada anggota gerak bawah
yang bersifat simetris (maksudnya kedua kaki).
Neuralgia trigeminal merupakan salah satu kelainan atau penyakit
neurologi dengan gejala berupa rasa nyeri bisa seperti tertusuk, atau
tersengat listrik pada wajah, biasanya satu sisi wajah, tiba – tiba, dapat
berulang, yang melibatkan saraf kranial kelima.
Pada penelitian ini akan dilakukan beberapa pemeriksaan untuk
menilai efek dari obat yang akan diberikan. Langkah pertama adalah
memastikan apakah Bapak/Ibu/Kakak/Adik mengalami neuropati diabetik
dengan melakukan pemeriksaan dan pertanyaan berupa kuisoner, atau
mengalami neuralgia trigeminal berdasarkan gejala dan pemeriksaan.
Setelah itu Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan di nilai bagaimana intensitas nyeri
yang Bapak/Ibu/Kakak/Adik rasakan menggunakan sebuah skala yang di
114
Universitas Sumatera Utara
115
sebut Numeric Rating Scale (NRS). Skala berupa sebuah garis yang
terdiri dari nilai 0 sampai 10 untuk menentukan seberapa berat dan
mengganggu rasa nyeri yang Bapak/Ibu/Kakak/Adik rasakan, dimana nilai
0 menjelaskan bawah tidak ada rasa nyeri atau terganggu, dan nilai 10
merupakan
gambaran
rasa
nyeri
yang
paling
berat.
kemudian
Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan kami berikan terapi yang digunakan untuk
mengurangi gejala nyeri tersebut.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan kami bagi menjadi dua kelompok
berdasarkan penyakitnya, apakah masuk ke dalam kelompok nyeri
neuropati diabetika atau kelompok neuralgia trigeminal. Masing – masing
kelompok penyakit akan dibagi lagi menjadi tiga kelompok berdasarkan
terapi
yang
digunakan
Bapak/Ibu/Kakak/Adik
untuk
rasakan
mengurangi
yaitu
gejala
amitriptilin,
nyeri
gabapentin,
yang
dan
pregabalin. Masing – masing kelompok akan kami berikan terapi yang
akan di evaluasi pada minggu ke dua dengan skala NRS untuk menilai
seberapa besar pengaruh terapi yang kami berikan.
Sebagai informasi untuk Bapak/Ibu/Kakak/Adik, obat yang digunakan
pada penelitian ini telah digunakan secara luas sebagai obat yang
memiliki efek untuk mengurangi rasa nyeri. Amitriptilin adalah obat
antidepresi yang memiliki efek analgetik (sebagai obat yang dapat
mengurangi rasa nyeri). Sedangkan gabapentin dan pregabalin adalah
obat antikonvulsan golongan baru yang juga memiliki efek analgetik
(sebagai obat yang dapat mengurangi rasa nyeri). Frekuensi pemberian
sama antara ketiga obat yaitu dua kali per hari dengan dosis untuk
amitriptilin 12,5 mg, gabapentin 100 mg, dan pregabalin 75 mg.
Efek samping yang dapat muncul karena penggunaan obat ini
adalah rasa mengantuk, hoyong, dan mual. Tetapi dosis yang diberikan
pada penelitian ini merupakan dosis yang paling rendah yang dapat
memberikan efek untuk mengurangi rasa nyeri, sehingga efek samping
yang muncul diharapkan seminimal mungkin. Apabila muncul efek
115
Universitas Sumatera Utara
116
samping Bapak/Ibu/Kakak/Adik dapat menginformasikan kepada peneliti
untuk dapat diberikan penanganan dalam mengatasi efek samping.
Tujuan saya melakukan penelitian ini adalah untuk melihat apakah
ada perbedaan efektivitas antara ketiga jenis obat yang saya berikan
dalam mengurangi gejala nyeri pada penderita neuropati diabetik dan
neuralgia trigeminal, sehingga dapat digunakan sebagai dasar dalam
pemilihan obat yang lebih baik. Tentunya hal ini akan sangat berpengaruh
dalam keseharian penderita, karena nyeri neuropati diabetika dan
neuralgia trigeminal dapat mempengaruhi aktivitas keseharian.
Demikian
penjelasan
yang
dapat
saya
berikan
kepada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik, jika ada hal – hal yang ingin di tanyakan lebih
lanjut selama penelitian, atau terjadi hal – hal yang tidak diinginkan dapat
menghubungi
saya
dr.
Ibnu
Putra
(HP:
082123675431)
untuk
mendapatkan penjelasan.
Di sini saya menjamin kerahasiaan dari Bapak/Ibu/Kakak/Adik dan
tidak akan dikenakan biaya. Partisipasi Bapak/Ibu/Kakak/Adik bersifat
sukarela.
Semua
biaya
penelitian
ini
tidak
dibebankan
kepada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik. Dan apabila Bapak/Ibu/Kakak/Adik tidak bersedia
mengikuti penelitian ini, maka tidak akan terjadi perubahan mutu
pelayanan dari dokter. Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan tetap mendapat
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur
pelayanan. Bila
Bapak/Ibu/Kakak/Adik masih belum jelas tentang
penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya
Akhirnya saya ucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik
atas partisipasinya dalam penelitian ini.
Medan,....................., 201..
Peneliti
(dr. Ibnu Putra)
116
Universitas Sumatera Utara
117
LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian
yang
GABAPENTIN,
berjudul
DAN
“PERBEDAAN
PREGABALIN
EFEK
TERHADAP
AMITRIPTILIN,
PERUBAHAN
INTENSITAS NYERI PADA PENDERITA NYERI NEUROPATI DIABETIK
DAN NEURALGIA TRIGEMINAL” dan setelah mendapat kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai hal – hal yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan ikut serta dalam penelitian tersebut.
Medan,......................, 201...
1. ________________________
2. ___________________________
117
Universitas Sumatera Utara
118
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
I. KARATERISTIK RESPONDEN
1. Nama
: .........................................................................
2. Jenis Kelamin
:
3. Umur
: .........................................................................
4. Suku Bangsa
: .........................................................................
5. Pendidikan
:
Pria
Buta Huruf
Akademi
6. Pekerjaan
Wanita
SD
SLTP
SLTA
Perguruan Tinggi
: .........................................................................
7. Bahasa yang dipergunakan :
8. Alamat
: .........................................................................
.........................................................................
II. PEMERIKSAAN UMUM
Sensorium
:
Berat Badan/Tinggi Badan :
Tekanan darah
:
Nadi
:
Respiratory Rate
:
Suhu
:
III. RIWAYAT PENYAKIT : .........................................................................
IV. RIWAYAT PENGOBATAN : ..................................................................
V. HASIL LABORATORIUM : .....................................................................
118
Universitas Sumatera Utara
119
LAMPIRAN 4
LEMBAR SKOR GEJALA NEUROPATI DIABETIKA
IDENTITAS PASIEN
NAMA
: ....................................................................................
UMUR
: ....................................................................................
JENIS KELAMIN
: ....................................................................................
ALAMAT
: ....................................................................................
TANGGAL PEMERIKSAAN : .......................................................................
NO RM/ NO SAMPEL
NO
: .......................................................................
ANAMNESA
1
Jalan tidak stabil
2
Kesemutan atau tebal
3
Nyeri seperti ditusuk jarum
4
Nyeri terebakar / nyeri tekan
TIDAK
YA
SKOR
JUMLAH SKOR
KETERANGAN
Skor
Ya
Tidak
1
0
Diagnosis neuropati diabetik jika skor ≥ 1
Peneliti
Pemeriksa
119
Universitas Sumatera Utara
120
LAMPIRAN 5
LEMBAR SKOR PEMERIKSAAN
NEUROPATI DIABETIKA
IDENTITAS PASIEN
NAMA
: ............................................................................................
UMUR
: ............................................................................................
JENIS KELAMIN
: ............................................................................................
ALAMAT
: ............................................................................................
TANGGAL PEMERIKSAAN
: ................................................................................
NO RM/ NO SAMPEL
: ................................................................................
NO
HASIL
PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN
KETERANGAN
1
Kekuatan otot quadriceps femoris
(ekstensi sendi lutut)
Kekuatan otot 0 – 5
2
Kekuatan otot tibialis anterior
(dorsofleksi kaki)
Kekuatan otot 0 – 5
3
Refleks tendon achiles
N/
/-
4
Sensitivitas jari telunjuk (sensibilitas
terhadap tusukan jarum)
N/
/-
5
Sensitivitas ibu jari kaki (sensibilitas
terhadap tusukan jarum)
N/
/-
6
Sensitivitas ibu jari kaki (sensibilitas
terhadap sentuhan raba)
N/
/-
7
Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi
getar dengan garpu tala)
N/
/-
Sensitivitas ibu jari kaki (sensibilitas
terhadap posisi sendi)
JUMLAH SKOR
N/
/-
8
SKOR
KETERANGAN
Skor
0
Normal
1
Kekuatan otot 3 – 4
Refleks menurun
Sensibilitas menurun
2
Kekuatan otot 0 – 2
Refleks (–)
Sensibilitas (–)
Diagnosis neuropati diabetik jika skor >3
Peneliti
Pemeriksa
120
Universitas Sumatera Utara
121
LAMPIRAN 6
LEMBAR SKOR PEMERIKSAAN
NUMERIC RATING SCALE
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
7
8
9 10
NILAI NRS SEBELUM TERAPI : ......................
0
1
2
3
4
5
6
NILAI NRS SETELAH TERAPI : ......................
121
Universitas Sumatera Utara
122
LAMPIRAN 8
TABEL DATA PENDERITA NYERI NEUROPATI DIABETIKA
NAMA
NO RM
USIA
JK
SUKU
DURASI
DM
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
HB A 1C
DNE
DNS
NRS
PRE
NRS
POST
DELTA
NRS
KELOMPOK
OBAT
1
S
220458
57
L
BATAK
12
AKADEMI
WIRASWASTA
7,9
7
3
7
3
4
P
2
R
62311
55
P
BATAK
3
PT
PNS
7,0
3
1
5
4
1
A
3
BHP
667692
57
L
BATAK
3
SLTA
WIRASWASTA
8,9
3
2
6
2
4
G
4
R
668094
67
P
ACEH
5
SD
IRT
6,7
4
2
6
2
4
P
5
J
658945
49
L
BATAK
7
SLTA
PNS
8,8
4
3
6
4
2
A
6
HHL
514468
53
L
BATAK
12
PT
PNS
7,1
7
4
7
3
4
G
7
LS
215248
70
P
PADANG
14
PT
PNS
7,9
7
4
7
5
2
P
8
KS
254793
61
P
JAWA
6
SLTA
IRT
6,2
4
2
5
3
2
A
9
R
664839
65
P
JAWA
5
SD
IRT
12,3
3
1
5
2
3
G
10
NS
60554
60
P
BATAK
13
SLTA
PNS
10,5
7
4
6
4
2
P
11
IBB
652140
54
P
BATAK
3
SLTA
PNS
10,8
3
1
4
3
1
A
12
TP
451081
48
L
BATAK
5
SLTA
WIRASWASTA
9,9
3
3
5
3
2
G
13
AS
666416
51
P
JAWA
3
PT
PNS
7,1
3
1
4
2
2
P
14
ZS
442620
59
P
BATAK
3
SLTA
PNS
9,1
3
1
4
2
2
A
15
BS
101871
46
L
BATAK
4
PT
WIRASWASTA
8,6
3
2
5
3
2
G
16
BK
338766
55
L
BATAK
4
SLTA
WIRASWASTA
7,2
3
2
5
3
2
P
NO
122
Universitas Sumatera Utara
123
17
S
696255
52
P
JAWA
4
SD
IRT
7,3
3
2
5
3
2
A
18
L
668737
61
P
JAWA
6
SD
IRT
7,2
4
3
6
3
3
G
19
S
377528
52
L
JAWA
4
SD
WIRASWASTA
7,5
3
2
5
2
3
P
20
HM
638568
51
L
BATAK
3
PT
WIRASWASTA
10,1
3
1
6
4
2
A
21
B
637911
55
L
BATAK
4
SLTP
WIRASWASTA
8,6
3
2
5
2
3
G
22
M
567473
45
P
BATAK
3
SLTP
IRT
7,4
3
1
5
3
2
P
23
S
368879
55
L
JAWA
10
SLTA
PNS
7,5
6
3
7
6
1
A
24
P
375419
64
L
BATAK
7
SLTP
WIRASWASTA
5,5
4
3
6
4
2
G
25
RJS
666212
62
P
BATAK
4
SLTA
IRT
7,7
3
2
6
3
3
P
26
AT
477546
62
L
BATAK
4
AKADEMI
WIRASWASTA
7,6
3
1
4
2
2
A
27
AP
259478
56
L
BATAK
3
SLTA
WIRASWASTA
7,1
3
2
4
2
2
G
28
M
520589
56
P
PADANG
4
SLTA
PNS
8,6
3
1
5
3
2
P
29
ABK
633072
52
P
BATAK
3
SD
IRT
7,3
3
1
5
3
2
A
30
PBP
8882
65
P
BATAK
12
SD
IRT
8,3
6
4
7
3
4
G
31
R
549845
64
P
JAWA
8
SD
IRT
8,1
4
3
6
4
2
P
32
BS
34482
55
L
BATAK
7
AKADEMI
WIRASWASTA
7,5
4
3
7
5
2
A
33
RS
586680
51
P
BATAK
4
SLTA
PNS
7,2
3
2
4
3
1
G
34
MBT
43705
52
P
BATAK
4
SD
IRT
7,1
3
2
6
3
3
P
35
TS
451109
74
L
BATAK
10
SLTA
PNS
8,1
5
3
7
4
3
A
36
D
645896
46
P
PADANG
3
AKADEMI
PNS
7,3
3
1
5
3
2
G
37
R
582892
57
P
JAWA
6
SLTA
IRT
7,3
3
2
5
3
2
P
38
SRS
371396
65
P
BATAK
9
AKADEMI
PNS
7,7
5
3
6
3
3
A
39
F
620698
65
L
JAWA
11
PT
WIRASWASTA
8,6
5
3
7
5
2
G
40
SP
183695
70
L
BATAK
12
SD
WIRASWASTA
8,8
7
4
7
4
3
P
123
Universitas Sumatera Utara
124
41
RP
215092
61
L
BATAK
8
SLTA
PNS
7,7
5
3
7
3
4
A
42
AS
239956
56
L
JAWA
3
SLTA
PNS
7,6
3
1
5
3
2
G
43
S
182447
55
P
JAWA
7
SD
IRT
7,1
3
2
7
5
2
P
44
MP
150310
68
L
BATAK
8
SLTA
PNS
7,6
4
3
7
3
4
A
45
AH
681439
68
L
ACEH
9
SD
WIRASWASTA
7,5
4
3
7
4
3
G
46
F
620695
57
L
ACEH
6
PT
WIRASWASTA
7,2
3
2
6
3
3
P
47
RP
667164
65
P
BATAK
7
PT
WIRASWASTA
7,2
4
3
6
4
2
A
48
KA
635179
53
L
PADANG
5
PT
PNS
7,2
3
2
5
3
2
G
49
M
518529
64
P
JAWA
6
SD
IRT
7,1
3
2
5
3
2
P
50
MS
393416
59
L
BATAK
7
SLTA
PNS
7,1
4
3
7
4
3
A
51
R
580080
56
P
ACEH
5
SLTA
IRT
7,4
3
2
6
4
2
G
52
M
314066
52
L
JAWA
4
SLTA
WIRASWASTA
7
3
1
5
3
2
P
53
TS
13156
64
L
BATAK
7
SD
WIRASWASTA
8,6
4
2
6
4
2
A
54
A
59543
52
L
JAWA
3
PT
WIRASWASTA
7,5
3
1
4
2
2
G
55
PS
682698
67
L
BATAK
11
SD
PNS
7,5
5
3
7
4
3
P
56
S
675096
56
L
JAWA
8
SLTA
PNS
7,3
4
3
7
4
3
A
57
MP
594024
55
P
BATAK
5
SLTA
IRT
7,6
3
2
6
4
2
G
58
ARP
523565
74
L
BATAK
13
SLTA
PNS
7,2
7
4
7
3
4
P
59
JP
536076
62
L
BATAK
9
SLTA
PNS
7,2
5
3
6
3
3
A
60
MG
438718
58
L
BATAK
8
SD
WIRASWASTA
7,6
4
3
7
3
4
G
61
HM
184970
53
L
BATAK
3
SLTA
WIRASWASTA
7,4
3
1
5
2
3
P
62
MK
365859
67
L
PADANG
5
SLTA
PNS
7,2
3
1
6
3
3
A
63
MM
436396
56
P
JAWA
3
SD
IRT
7,2
3
1
4
2
2
G
64
A
423804
56
P
ACEH
7
SLTA
PNS
8,4
4
3
5
2
3
P
124
Universitas Sumatera Utara
125
65
SP
616673
63
L
BATAK
10
SLTA
WIRASWASTA
7,4
5
3
7
4
3
A
66
RG
682816
63
P
BATAK
7
SD
IRT
7,5
3
3
6
4
2
G
67
US
461514
63
L
BATAK
9
SLTA
WIRASWASTA
7,5
4
3
7
4
3
P
68
LG
499824
53
P
BATAK
4
SLTA
PNS
7,2
3
2
5
2
3
A
69
AS
476346
70
L
BATAK
12
SLTA
WIRASWASTA
8,6
7
4
6
3
3
G
70
EG
630883
56
L
BATAK
4
PT
PNS
7,6
3
2
5
2
3
P
71
SS
430496
60
L
BATAK
10
AKADEMI
PNS
7,1
5
3
7
5
2
A
72
SKS
364073
64
L
BATAK
11
PT
WIRASWASTA
7,5
6
3
6
4
2
G
73
MS
487901
62
L
BATAK
6
SLTA
PNS
7,9
4
3
5
4
1
A
74
FS
1009
59
L
BATAK
12
PT
PNS
8,5
7
4
7
3
4
G
75
R
665225
45
L
JAWA
3
SLTA
WIRASWASTA
7,8
3
1
5
3
2
P
125
Universitas Sumatera Utara
126
LAMPIRAN 9
LEMBAR DATA PENDERITA NEURALGIA TRIGEMINAL
NO
NAMA
NO RM
USIA
JK
SUKU
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
1
PT
663307
48
L
BATAK
PT
WIRASWASTA
2
T
663310
40
L
JAWA
SLTA
PNS
3
A
661819
41
P
JAWA
SLTA
PNS
4
H
533753
55
L
JAWA
PT
WIRASWASTA
5
RH
662705
55
P
BATAK
SLTA
PNT
6
SA
194736
77
P
ACEH
SD
IRT
7
NBS
665023
61
L
BATAK
SLTA
WIRASWASTA
8
NT
4537
76
P
BATAK
SD
IRT
9
LBB
647380
48
P
BATAK
SD
IRT
10
MT
145911
73
L
BATAK
SLTP
WIRASWASTA
11
RS
673176
42
P
BATAK
AKADEMI
PNS
12
R
675828
39
P
JAWA
SD
IRT
13
WJ
672790
48
L
BATAK
PT
PNS
14
SM
172859
55
P
PADANG
SLTA
PNS
15
SM
263591
57
P
JAWA
SD
IRT
16
RH
153102
40
P
JAWA
SLTP
IRT
17
NS
159995
70
P
BATAK
SLTP
PNS
NRS
PRE
NRS
POST
DELTA
NRS
KELOMPOK
OBAT
6
6
7
5
7
7
5
6
6
5
6
7
5
6
7
5
6
5
4
4
4
5
5
4
3
4
3
3
4
3
3
4
4
4
1
2
3
1
2
2
1
3
2
2
3
3
2
3
3
1
2
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
126
Universitas Sumatera Utara
127
18
LF
569773
65
L
BATAK
SLTA
PNS
19
TP
469837
67
P
BATAK
SD
IRT
20
N
667997
41
P
JAWA
SLTA
PNS
21
S
603783
62
p
JAWA
SD
IRT
22
S
681545
41
P
JAWA
SD
IRT
23
H
7269
71
P
BATAK
AKADEMI
PNS
24
TS
684548
70
P
BATAK
SD
IRT
25
CD
580208
55
P
BATAK
SLTA
PNS
26
MS
690185
52
P
JAWA
SLTA
PNS
27
S
569995
50
L
JAWA
SD
WIRASWASTA
28
YH
46903
48
L
PADANG
PT
WIRASWASTA
29
MRT
5238
58
P
BATAK
SLTA
IRT
30
AH
216121
76
L
JAWA
SLTA
PNS
6
5
7
6
6
7
7
5
5
6
6
5
6
3
4
4
4
4
4
5
4
4
3
4
3
4
3
1
3
2
2
3
2
1
1
3
2
2
2
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
127
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu/Kakak/Adik Yth.
Perkenalkan nama saya dr. Ibnu Putra, saat ini saya sedang
menjalani pendidikan di bagian Neurologi Fakultas Kedokteran USU.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik yang terhormat, disini saya sedang melakukan
sebuah
penelitian
yang
berjudul
“Perbedaan
Efek
Amitriptilin,
Gabapentin, dan Pregabalin Terhadap Perubahan Intensitas Nyeri
pada Penderita Nyeri Neuropati Diabetik dan Neuralgia Trigeminal”.
Sebelumnya
izinkan
saya
untuk
menjelaskan
kepada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik mengenai nyeri neuropati diabetika, neuralgia
trigeminal, dan pengobatannya.
Neuropati diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi dari
diabetes melitus dengan keluhan yang paling sering muncul adalah rasa
nyeri dapat berupa kesemutan, kebas, baal, gangguan rasa raba, sensasi
getar, dan posisi, sampai kelemahan terutama pada anggota gerak bawah
yang bersifat simetris (maksudnya kedua kaki).
Neuralgia trigeminal merupakan salah satu kelainan atau penyakit
neurologi dengan gejala berupa rasa nyeri bisa seperti tertusuk, atau
tersengat listrik pada wajah, biasanya satu sisi wajah, tiba – tiba, dapat
berulang, yang melibatkan saraf kranial kelima.
Pada penelitian ini akan dilakukan beberapa pemeriksaan untuk
menilai efek dari obat yang akan diberikan. Langkah pertama adalah
memastikan apakah Bapak/Ibu/Kakak/Adik mengalami neuropati diabetik
dengan melakukan pemeriksaan dan pertanyaan berupa kuisoner, atau
mengalami neuralgia trigeminal berdasarkan gejala dan pemeriksaan.
Setelah itu Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan di nilai bagaimana intensitas nyeri
yang Bapak/Ibu/Kakak/Adik rasakan menggunakan sebuah skala yang di
114
Universitas Sumatera Utara
115
sebut Numeric Rating Scale (NRS). Skala berupa sebuah garis yang
terdiri dari nilai 0 sampai 10 untuk menentukan seberapa berat dan
mengganggu rasa nyeri yang Bapak/Ibu/Kakak/Adik rasakan, dimana nilai
0 menjelaskan bawah tidak ada rasa nyeri atau terganggu, dan nilai 10
merupakan
gambaran
rasa
nyeri
yang
paling
berat.
kemudian
Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan kami berikan terapi yang digunakan untuk
mengurangi gejala nyeri tersebut.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan kami bagi menjadi dua kelompok
berdasarkan penyakitnya, apakah masuk ke dalam kelompok nyeri
neuropati diabetika atau kelompok neuralgia trigeminal. Masing – masing
kelompok penyakit akan dibagi lagi menjadi tiga kelompok berdasarkan
terapi
yang
digunakan
Bapak/Ibu/Kakak/Adik
untuk
rasakan
mengurangi
yaitu
gejala
amitriptilin,
nyeri
gabapentin,
yang
dan
pregabalin. Masing – masing kelompok akan kami berikan terapi yang
akan di evaluasi pada minggu ke dua dengan skala NRS untuk menilai
seberapa besar pengaruh terapi yang kami berikan.
Sebagai informasi untuk Bapak/Ibu/Kakak/Adik, obat yang digunakan
pada penelitian ini telah digunakan secara luas sebagai obat yang
memiliki efek untuk mengurangi rasa nyeri. Amitriptilin adalah obat
antidepresi yang memiliki efek analgetik (sebagai obat yang dapat
mengurangi rasa nyeri). Sedangkan gabapentin dan pregabalin adalah
obat antikonvulsan golongan baru yang juga memiliki efek analgetik
(sebagai obat yang dapat mengurangi rasa nyeri). Frekuensi pemberian
sama antara ketiga obat yaitu dua kali per hari dengan dosis untuk
amitriptilin 12,5 mg, gabapentin 100 mg, dan pregabalin 75 mg.
Efek samping yang dapat muncul karena penggunaan obat ini
adalah rasa mengantuk, hoyong, dan mual. Tetapi dosis yang diberikan
pada penelitian ini merupakan dosis yang paling rendah yang dapat
memberikan efek untuk mengurangi rasa nyeri, sehingga efek samping
yang muncul diharapkan seminimal mungkin. Apabila muncul efek
115
Universitas Sumatera Utara
116
samping Bapak/Ibu/Kakak/Adik dapat menginformasikan kepada peneliti
untuk dapat diberikan penanganan dalam mengatasi efek samping.
Tujuan saya melakukan penelitian ini adalah untuk melihat apakah
ada perbedaan efektivitas antara ketiga jenis obat yang saya berikan
dalam mengurangi gejala nyeri pada penderita neuropati diabetik dan
neuralgia trigeminal, sehingga dapat digunakan sebagai dasar dalam
pemilihan obat yang lebih baik. Tentunya hal ini akan sangat berpengaruh
dalam keseharian penderita, karena nyeri neuropati diabetika dan
neuralgia trigeminal dapat mempengaruhi aktivitas keseharian.
Demikian
penjelasan
yang
dapat
saya
berikan
kepada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik, jika ada hal – hal yang ingin di tanyakan lebih
lanjut selama penelitian, atau terjadi hal – hal yang tidak diinginkan dapat
menghubungi
saya
dr.
Ibnu
Putra
(HP:
082123675431)
untuk
mendapatkan penjelasan.
Di sini saya menjamin kerahasiaan dari Bapak/Ibu/Kakak/Adik dan
tidak akan dikenakan biaya. Partisipasi Bapak/Ibu/Kakak/Adik bersifat
sukarela.
Semua
biaya
penelitian
ini
tidak
dibebankan
kepada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik. Dan apabila Bapak/Ibu/Kakak/Adik tidak bersedia
mengikuti penelitian ini, maka tidak akan terjadi perubahan mutu
pelayanan dari dokter. Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan tetap mendapat
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur
pelayanan. Bila
Bapak/Ibu/Kakak/Adik masih belum jelas tentang
penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya
Akhirnya saya ucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik
atas partisipasinya dalam penelitian ini.
Medan,....................., 201..
Peneliti
(dr. Ibnu Putra)
116
Universitas Sumatera Utara
117
LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian
yang
GABAPENTIN,
berjudul
DAN
“PERBEDAAN
PREGABALIN
EFEK
TERHADAP
AMITRIPTILIN,
PERUBAHAN
INTENSITAS NYERI PADA PENDERITA NYERI NEUROPATI DIABETIK
DAN NEURALGIA TRIGEMINAL” dan setelah mendapat kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai hal – hal yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa
paksaan menyatakan ikut serta dalam penelitian tersebut.
Medan,......................, 201...
1. ________________________
2. ___________________________
117
Universitas Sumatera Utara
118
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
I. KARATERISTIK RESPONDEN
1. Nama
: .........................................................................
2. Jenis Kelamin
:
3. Umur
: .........................................................................
4. Suku Bangsa
: .........................................................................
5. Pendidikan
:
Pria
Buta Huruf
Akademi
6. Pekerjaan
Wanita
SD
SLTP
SLTA
Perguruan Tinggi
: .........................................................................
7. Bahasa yang dipergunakan :
8. Alamat
: .........................................................................
.........................................................................
II. PEMERIKSAAN UMUM
Sensorium
:
Berat Badan/Tinggi Badan :
Tekanan darah
:
Nadi
:
Respiratory Rate
:
Suhu
:
III. RIWAYAT PENYAKIT : .........................................................................
IV. RIWAYAT PENGOBATAN : ..................................................................
V. HASIL LABORATORIUM : .....................................................................
118
Universitas Sumatera Utara
119
LAMPIRAN 4
LEMBAR SKOR GEJALA NEUROPATI DIABETIKA
IDENTITAS PASIEN
NAMA
: ....................................................................................
UMUR
: ....................................................................................
JENIS KELAMIN
: ....................................................................................
ALAMAT
: ....................................................................................
TANGGAL PEMERIKSAAN : .......................................................................
NO RM/ NO SAMPEL
NO
: .......................................................................
ANAMNESA
1
Jalan tidak stabil
2
Kesemutan atau tebal
3
Nyeri seperti ditusuk jarum
4
Nyeri terebakar / nyeri tekan
TIDAK
YA
SKOR
JUMLAH SKOR
KETERANGAN
Skor
Ya
Tidak
1
0
Diagnosis neuropati diabetik jika skor ≥ 1
Peneliti
Pemeriksa
119
Universitas Sumatera Utara
120
LAMPIRAN 5
LEMBAR SKOR PEMERIKSAAN
NEUROPATI DIABETIKA
IDENTITAS PASIEN
NAMA
: ............................................................................................
UMUR
: ............................................................................................
JENIS KELAMIN
: ............................................................................................
ALAMAT
: ............................................................................................
TANGGAL PEMERIKSAAN
: ................................................................................
NO RM/ NO SAMPEL
: ................................................................................
NO
HASIL
PEMERIKSAAN
JENIS PEMERIKSAAN
KETERANGAN
1
Kekuatan otot quadriceps femoris
(ekstensi sendi lutut)
Kekuatan otot 0 – 5
2
Kekuatan otot tibialis anterior
(dorsofleksi kaki)
Kekuatan otot 0 – 5
3
Refleks tendon achiles
N/
/-
4
Sensitivitas jari telunjuk (sensibilitas
terhadap tusukan jarum)
N/
/-
5
Sensitivitas ibu jari kaki (sensibilitas
terhadap tusukan jarum)
N/
/-
6
Sensitivitas ibu jari kaki (sensibilitas
terhadap sentuhan raba)
N/
/-
7
Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi
getar dengan garpu tala)
N/
/-
Sensitivitas ibu jari kaki (sensibilitas
terhadap posisi sendi)
JUMLAH SKOR
N/
/-
8
SKOR
KETERANGAN
Skor
0
Normal
1
Kekuatan otot 3 – 4
Refleks menurun
Sensibilitas menurun
2
Kekuatan otot 0 – 2
Refleks (–)
Sensibilitas (–)
Diagnosis neuropati diabetik jika skor >3
Peneliti
Pemeriksa
120
Universitas Sumatera Utara
121
LAMPIRAN 6
LEMBAR SKOR PEMERIKSAAN
NUMERIC RATING SCALE
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
7
8
9 10
NILAI NRS SEBELUM TERAPI : ......................
0
1
2
3
4
5
6
NILAI NRS SETELAH TERAPI : ......................
121
Universitas Sumatera Utara
122
LAMPIRAN 8
TABEL DATA PENDERITA NYERI NEUROPATI DIABETIKA
NAMA
NO RM
USIA
JK
SUKU
DURASI
DM
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
HB A 1C
DNE
DNS
NRS
PRE
NRS
POST
DELTA
NRS
KELOMPOK
OBAT
1
S
220458
57
L
BATAK
12
AKADEMI
WIRASWASTA
7,9
7
3
7
3
4
P
2
R
62311
55
P
BATAK
3
PT
PNS
7,0
3
1
5
4
1
A
3
BHP
667692
57
L
BATAK
3
SLTA
WIRASWASTA
8,9
3
2
6
2
4
G
4
R
668094
67
P
ACEH
5
SD
IRT
6,7
4
2
6
2
4
P
5
J
658945
49
L
BATAK
7
SLTA
PNS
8,8
4
3
6
4
2
A
6
HHL
514468
53
L
BATAK
12
PT
PNS
7,1
7
4
7
3
4
G
7
LS
215248
70
P
PADANG
14
PT
PNS
7,9
7
4
7
5
2
P
8
KS
254793
61
P
JAWA
6
SLTA
IRT
6,2
4
2
5
3
2
A
9
R
664839
65
P
JAWA
5
SD
IRT
12,3
3
1
5
2
3
G
10
NS
60554
60
P
BATAK
13
SLTA
PNS
10,5
7
4
6
4
2
P
11
IBB
652140
54
P
BATAK
3
SLTA
PNS
10,8
3
1
4
3
1
A
12
TP
451081
48
L
BATAK
5
SLTA
WIRASWASTA
9,9
3
3
5
3
2
G
13
AS
666416
51
P
JAWA
3
PT
PNS
7,1
3
1
4
2
2
P
14
ZS
442620
59
P
BATAK
3
SLTA
PNS
9,1
3
1
4
2
2
A
15
BS
101871
46
L
BATAK
4
PT
WIRASWASTA
8,6
3
2
5
3
2
G
16
BK
338766
55
L
BATAK
4
SLTA
WIRASWASTA
7,2
3
2
5
3
2
P
NO
122
Universitas Sumatera Utara
123
17
S
696255
52
P
JAWA
4
SD
IRT
7,3
3
2
5
3
2
A
18
L
668737
61
P
JAWA
6
SD
IRT
7,2
4
3
6
3
3
G
19
S
377528
52
L
JAWA
4
SD
WIRASWASTA
7,5
3
2
5
2
3
P
20
HM
638568
51
L
BATAK
3
PT
WIRASWASTA
10,1
3
1
6
4
2
A
21
B
637911
55
L
BATAK
4
SLTP
WIRASWASTA
8,6
3
2
5
2
3
G
22
M
567473
45
P
BATAK
3
SLTP
IRT
7,4
3
1
5
3
2
P
23
S
368879
55
L
JAWA
10
SLTA
PNS
7,5
6
3
7
6
1
A
24
P
375419
64
L
BATAK
7
SLTP
WIRASWASTA
5,5
4
3
6
4
2
G
25
RJS
666212
62
P
BATAK
4
SLTA
IRT
7,7
3
2
6
3
3
P
26
AT
477546
62
L
BATAK
4
AKADEMI
WIRASWASTA
7,6
3
1
4
2
2
A
27
AP
259478
56
L
BATAK
3
SLTA
WIRASWASTA
7,1
3
2
4
2
2
G
28
M
520589
56
P
PADANG
4
SLTA
PNS
8,6
3
1
5
3
2
P
29
ABK
633072
52
P
BATAK
3
SD
IRT
7,3
3
1
5
3
2
A
30
PBP
8882
65
P
BATAK
12
SD
IRT
8,3
6
4
7
3
4
G
31
R
549845
64
P
JAWA
8
SD
IRT
8,1
4
3
6
4
2
P
32
BS
34482
55
L
BATAK
7
AKADEMI
WIRASWASTA
7,5
4
3
7
5
2
A
33
RS
586680
51
P
BATAK
4
SLTA
PNS
7,2
3
2
4
3
1
G
34
MBT
43705
52
P
BATAK
4
SD
IRT
7,1
3
2
6
3
3
P
35
TS
451109
74
L
BATAK
10
SLTA
PNS
8,1
5
3
7
4
3
A
36
D
645896
46
P
PADANG
3
AKADEMI
PNS
7,3
3
1
5
3
2
G
37
R
582892
57
P
JAWA
6
SLTA
IRT
7,3
3
2
5
3
2
P
38
SRS
371396
65
P
BATAK
9
AKADEMI
PNS
7,7
5
3
6
3
3
A
39
F
620698
65
L
JAWA
11
PT
WIRASWASTA
8,6
5
3
7
5
2
G
40
SP
183695
70
L
BATAK
12
SD
WIRASWASTA
8,8
7
4
7
4
3
P
123
Universitas Sumatera Utara
124
41
RP
215092
61
L
BATAK
8
SLTA
PNS
7,7
5
3
7
3
4
A
42
AS
239956
56
L
JAWA
3
SLTA
PNS
7,6
3
1
5
3
2
G
43
S
182447
55
P
JAWA
7
SD
IRT
7,1
3
2
7
5
2
P
44
MP
150310
68
L
BATAK
8
SLTA
PNS
7,6
4
3
7
3
4
A
45
AH
681439
68
L
ACEH
9
SD
WIRASWASTA
7,5
4
3
7
4
3
G
46
F
620695
57
L
ACEH
6
PT
WIRASWASTA
7,2
3
2
6
3
3
P
47
RP
667164
65
P
BATAK
7
PT
WIRASWASTA
7,2
4
3
6
4
2
A
48
KA
635179
53
L
PADANG
5
PT
PNS
7,2
3
2
5
3
2
G
49
M
518529
64
P
JAWA
6
SD
IRT
7,1
3
2
5
3
2
P
50
MS
393416
59
L
BATAK
7
SLTA
PNS
7,1
4
3
7
4
3
A
51
R
580080
56
P
ACEH
5
SLTA
IRT
7,4
3
2
6
4
2
G
52
M
314066
52
L
JAWA
4
SLTA
WIRASWASTA
7
3
1
5
3
2
P
53
TS
13156
64
L
BATAK
7
SD
WIRASWASTA
8,6
4
2
6
4
2
A
54
A
59543
52
L
JAWA
3
PT
WIRASWASTA
7,5
3
1
4
2
2
G
55
PS
682698
67
L
BATAK
11
SD
PNS
7,5
5
3
7
4
3
P
56
S
675096
56
L
JAWA
8
SLTA
PNS
7,3
4
3
7
4
3
A
57
MP
594024
55
P
BATAK
5
SLTA
IRT
7,6
3
2
6
4
2
G
58
ARP
523565
74
L
BATAK
13
SLTA
PNS
7,2
7
4
7
3
4
P
59
JP
536076
62
L
BATAK
9
SLTA
PNS
7,2
5
3
6
3
3
A
60
MG
438718
58
L
BATAK
8
SD
WIRASWASTA
7,6
4
3
7
3
4
G
61
HM
184970
53
L
BATAK
3
SLTA
WIRASWASTA
7,4
3
1
5
2
3
P
62
MK
365859
67
L
PADANG
5
SLTA
PNS
7,2
3
1
6
3
3
A
63
MM
436396
56
P
JAWA
3
SD
IRT
7,2
3
1
4
2
2
G
64
A
423804
56
P
ACEH
7
SLTA
PNS
8,4
4
3
5
2
3
P
124
Universitas Sumatera Utara
125
65
SP
616673
63
L
BATAK
10
SLTA
WIRASWASTA
7,4
5
3
7
4
3
A
66
RG
682816
63
P
BATAK
7
SD
IRT
7,5
3
3
6
4
2
G
67
US
461514
63
L
BATAK
9
SLTA
WIRASWASTA
7,5
4
3
7
4
3
P
68
LG
499824
53
P
BATAK
4
SLTA
PNS
7,2
3
2
5
2
3
A
69
AS
476346
70
L
BATAK
12
SLTA
WIRASWASTA
8,6
7
4
6
3
3
G
70
EG
630883
56
L
BATAK
4
PT
PNS
7,6
3
2
5
2
3
P
71
SS
430496
60
L
BATAK
10
AKADEMI
PNS
7,1
5
3
7
5
2
A
72
SKS
364073
64
L
BATAK
11
PT
WIRASWASTA
7,5
6
3
6
4
2
G
73
MS
487901
62
L
BATAK
6
SLTA
PNS
7,9
4
3
5
4
1
A
74
FS
1009
59
L
BATAK
12
PT
PNS
8,5
7
4
7
3
4
G
75
R
665225
45
L
JAWA
3
SLTA
WIRASWASTA
7,8
3
1
5
3
2
P
125
Universitas Sumatera Utara
126
LAMPIRAN 9
LEMBAR DATA PENDERITA NEURALGIA TRIGEMINAL
NO
NAMA
NO RM
USIA
JK
SUKU
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
1
PT
663307
48
L
BATAK
PT
WIRASWASTA
2
T
663310
40
L
JAWA
SLTA
PNS
3
A
661819
41
P
JAWA
SLTA
PNS
4
H
533753
55
L
JAWA
PT
WIRASWASTA
5
RH
662705
55
P
BATAK
SLTA
PNT
6
SA
194736
77
P
ACEH
SD
IRT
7
NBS
665023
61
L
BATAK
SLTA
WIRASWASTA
8
NT
4537
76
P
BATAK
SD
IRT
9
LBB
647380
48
P
BATAK
SD
IRT
10
MT
145911
73
L
BATAK
SLTP
WIRASWASTA
11
RS
673176
42
P
BATAK
AKADEMI
PNS
12
R
675828
39
P
JAWA
SD
IRT
13
WJ
672790
48
L
BATAK
PT
PNS
14
SM
172859
55
P
PADANG
SLTA
PNS
15
SM
263591
57
P
JAWA
SD
IRT
16
RH
153102
40
P
JAWA
SLTP
IRT
17
NS
159995
70
P
BATAK
SLTP
PNS
NRS
PRE
NRS
POST
DELTA
NRS
KELOMPOK
OBAT
6
6
7
5
7
7
5
6
6
5
6
7
5
6
7
5
6
5
4
4
4
5
5
4
3
4
3
3
4
3
3
4
4
4
1
2
3
1
2
2
1
3
2
2
3
3
2
3
3
1
2
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
126
Universitas Sumatera Utara
127
18
LF
569773
65
L
BATAK
SLTA
PNS
19
TP
469837
67
P
BATAK
SD
IRT
20
N
667997
41
P
JAWA
SLTA
PNS
21
S
603783
62
p
JAWA
SD
IRT
22
S
681545
41
P
JAWA
SD
IRT
23
H
7269
71
P
BATAK
AKADEMI
PNS
24
TS
684548
70
P
BATAK
SD
IRT
25
CD
580208
55
P
BATAK
SLTA
PNS
26
MS
690185
52
P
JAWA
SLTA
PNS
27
S
569995
50
L
JAWA
SD
WIRASWASTA
28
YH
46903
48
L
PADANG
PT
WIRASWASTA
29
MRT
5238
58
P
BATAK
SLTA
IRT
30
AH
216121
76
L
JAWA
SLTA
PNS
6
5
7
6
6
7
7
5
5
6
6
5
6
3
4
4
4
4
4
5
4
4
3
4
3
4
3
1
3
2
2
3
2
1
1
3
2
2
2
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
A
G
P
127
Universitas Sumatera Utara