Hubungan Penderita Arthritis Kronis Yang Ditegakkan Secara Kuesioner Dengan Tes Serologis Penyakit Lime
Lampiran 2. Kusioner Penelitian
Kuesioner Untuk Melakukan Penelitian
Nama : __________________________________( Lk / PR )
Umur : ______tahun
Pendidikan: ( SD, SMP, SMA, Sarjana, ____________________________)
Pekerjaan : pekerja hutan, pekerja kebun, penjaga hutan, pemandu wisata,
pemburu, Ibu rumah tangga, petani, ___________________)
Tekanan darah : _______mmHg
Suhu : _____°C
Tinggi Badan: ________cm
Lingkaran perut : ________cm
Berat Badan: ________kg
Riwayat penyakit yang diketahui: _____________________________________
Riwayat makan obat: _______________________________________________
Kebiasaan : merokok, minuman alkohol, suntik intraartikular, ______________
Diet dan Pola makanan : ____________________________________________
A. Riwayat tentang Tungau (kutu)
1. Pernah digigit serangga sejenis kutu?
bila ya :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tahu saat digigit tungau : ( ya ) / (tidak)
Lokasi gigitan : (TANGAN , KAKI , _____________________)
Gatal
: ( ya / Tidak )
Merah : ( ya / Tidak )
Bengkak : ( ya / Tidak )
Sakit
: ( ya / Tidak )
Panas
: ( ya / Tidak )
2. Sering masuk ke Hutan ?
___________ , ( ______X hari dalam 1 minggu )
3. Hewan peliharaan yang dimiliki : ( kucing, anjing, kelinci, burung)
4. Kontak dengan hewan peternakan : ( sapi, kerbau, kuda, kambing )
5. keluhan yang sering dirasakan dalam 1-2 tahun terakhir :
Universitas Sumatera Utara
A. Demam
B. Sakit kepala
C. Sakit persendian
Siku, Lutut, Pergelangan tangan, Pergelangan kaki, Jari tangan, Jari
kaki,
Bahu
D. Nyeri otot bersifat menetap atau berpindah (migratori)
E. Sering terjadi kekakuan ? leher, jari tangan atau lutut
F. Sering terasa lemas
G. Sering terasa badan tidak nyaman tapi tidak mampu menerangkan
(malaise)
H. Sering cemas / kuatir tanpa sebab
I. Sering depresi / sedih tanpa sebab
J. Leher atau tengkuk tengang
K. Tangan sering terasa kebas
Bila ada keluhan seberapa sering (frekuensi, durasi ) baik dirasakan
menurut minggu, bulan dan tahun : ___________________, ______menit
Bila
ada
sakit
persendian,
berapa
sendi
yang
dirasakan
:
______________________
Bila sakit lebih dari 1-4 sendi simetris / tidak
Bila ada kekakuan pada persendian, berapa lama 30 menit /6o menit
Bila ada keluhan dirasakan , apa saja dilakukan misalnya mengkonsumsi
obat,istirahat : ______________________________
B. Pemeriksaan Fisik
1. Adakah pembengkakan dan benjolan pada jari jari tangan? _________
2. Adakah pembengkakan pada lutut? ____________________________
3. Adakah pembengkakan pada jempol kaki? ______________________
4. Apakah dijumpai deformitas pada jari jari tangan? _________________
5. Apakah dijumpai deformitas pada extrmitas inferior? ________________
6. Apakah di jumpai pembengkakan kelenjar limfe? __________________
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3. Lembar Persetujuan Subjek penelitian
SURAT IZIN BERSEDIA MENGIKUTI PENELITIAN SEBAGAI SAMPEL PENELTIAN
Saya yang bernama : __________________( Lk/Pr), bersedia menjadi sampel
penelitian yang dilakukan oleh dr.Husin Rotan, setelah saya mendengar dengan
seksama dan memahami dengan sungguh sungguh dari keterangan (informed
consent) dr.Husin tentang tujuan dan manfaat penelitian. Saya bersedia diambil
darah bila saya termasuk kriteria penelitian setelah mengisi kuesioner (daftar
isian) yang telah diberikan oleh dr.Husin. saya tidak keberatan dan tidak ada
paksaan dari siapapun serta tidak menuntut pihak manapun, dikarenakan saya
sadar penuh tentang adanya manfaat untuk diri saya sendiri dan lingkungan
disekitar saya. Saya memahami dengan benar dengan selesai penelitian yang
dilakukan dapat membantu dan masukan bagi dinas kesehatan dan dokter serta
paramedis. Akhir kata saya mengucapkan terima kasih.
_____________, tanggal___________
Hormat saya
(_____________________)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4. Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian “ Hubungan Radang
Sendi Menahun dengan Tes Serologis Positif Lime” di Kecamatan Sibolangit,
kabupaten Deli Serdang, Propinsi Sumatera Utara, maka dengan ini saya sukarela
dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Dan
dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
___________,__________20 ____
TTD
(_________________)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5. Tabulasi Identitas Subjek Penelitian
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
Nama Sampel Penelitian
(jenis kelamin / umur)
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT (Lk/33)
ST (Lk/36)
YK (Pr/25)
VS (Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR (Pr/40)
RG (Pr/39)
ST (Pr/39)
SG (Pr/19)
VT (Pr/32)
HT (Pr/37)
MK (Pr/40)
WR (Pr/34)
AB (Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY (Pr/38)
KG (Lk/24)
SG(Pr/28)
ES (Pr/30)
SR (Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF (Lk/32)
DS (Pr/38)
SM (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MW (Pr/36)
PG (Lk/34)
AG (Pr/39)
NH (Pr/36)
GY (Pr/26)
DS (Pr/40)
Desa
Betimus
Baru
Desa
Puang Aja
Desa
Sembahe
Desa
Bingkawan
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6. Tabulasi Pemeriksaan Darah Rutin dan Serum Asam Urat
No.
Nama Sampel
Penelitian
(jenis kelamin /
umur)
Neutrofil
(2,1-6,1)
10³/µL
Limfosit
(1,3-3,5)
10³/µL
Eosinofil
(0,0-0,5)
10³/µL
Monosit
(0,3-0,8)
10³/µL
LED
(mm/jam)
Lk 0-10
Pr 0-20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT (Lk/33)
ST(Lk/36)
YK(Pr/25)
VS(Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR(Pr/40)
RG(Pr/39)
ST (Pr/39)
SG(Pr/19)
VT (Pr/32)
HT(Pr/37)
MK(Pr/40)
WR (Pr/34)
AB(Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY(Pr/38)
KG(Lk/24)
SY(Pr/28)
ES(Pr/30)
SR(Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF(Lk/32)
DS (Pr/38)
SMG (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MWS(Pr/36)
PG (Lk/34)
AGS (Pr/39)
NH(Pr/36)
GYS (Pr/26)
DS (Pr/40)
3,7
3,6
3,3
4,2
3,2
3,2
10,3
3,5
4,1
8,0
2,8
2,6
7,2
4,8
5,3
5,2
5,3
5,6
4,9
3,5
5,0
6,9
3,1
10,4
5,6
3,8
5,0
6,3
9,2
6,4
3,9
3,9
8,3
4,3
5,8
3,9
6,2
6,6
3,8
2,4
3,6
1.9
2.3
2,1
3,4
2,8
2,2
1,7
2,0
3,3
3,7
3,5
2,8
3,7
3,5
2,3
3,0
3,1
3,4
4,4
1,5
2,9
2,9
3,3
1,3
3,1
3,3
3,2
2,2
3,5
3.1
2,6
2,0
2,6
2,9
2,4
2,4
3,1
2,4
3,7
1,5
2,8
0.1
0,7
0.6
1,4
0,5
0,4
0,6
0,7
0,9
0,4
1,6
0,8
0,8
1,0
0,6
2,1
1,3
1,3
1,5
1,0
2,0
0,4
1,1
0,3
0,7
0,6
0,8
0,3
0,3
0,6
0,3
0,4
0,4
0,3
0,2
0,4
0,4
0,9
0,8
0,1
1,7
0,4
0,3
0,4
0,6
0,3
0,8
0.4
0,6
0,6
0,8
0,7
0,4
0,8
0,5
0,6
0,7
0,4
0,5
0,8
0,5
0,4
0,8
0,6
0,5
0,6
0,7
0,5
0,6
0,4
1,0
0,6
0,4
0,6
0,7
0,5
0,5
0,4
0,6
0,6
0,3
0,6
8
25
8
9
20
27
28
28
32
38
10
12
14
30
18
20
25
31
33
20
15
40
13
20
16
10
37
14
9
18
57
24
32
31
7
48
3
14
13
20
3
As.urat
(mg/dl)
Lk 3,4-7,0
Pr 2,4-5,7
4,9
6,1
8,0
9,0
5,1
5,9
4,7
5,2
3,2
5,0
5,8
4,5
7,2
5,1
6,1
6,4
5,9
5,1
5,9
6,0
4,6
4,2
5,7
3,9
5,9
4,4
4,3
2,6
6,3
8,9
5,4
3,7
5,7
6,1
5,9
7,2
5,9
6,1
4,1
4,2
5,5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7. Tabulasi Tentang Riwayat Gigitan Tungau dan Gejala Subjektif
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
Nama Sampel
Penelitian
(jenis kelamin /
umur)
Pernah digigit
kutu
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT(Lk/33)
ST (Lk/36)
YK (Pr/25)
VS (Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR (Pr/40)
RG (Pr/39)
ST (Pr/39)
SG (Pr/19)
VT (Pr/32)
HT (Pr/37)
MK (Pr/40)
WR (Pr/34)
AB (Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY (Pr/38)
KG (Lk/24)
SG(Pr/28)
ES (Pr/30)
SR (Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF (Lk/32)
DS (Pr/38)
SM (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MW (Pr/36)
PG (Lk/34)
AG (Pr/39)
NH (Pr/36)
GY (Pr/26)
DS (Pr/40)
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Ya
Tidak
Tahu digigit kutu
Ya
Tidak
Gatal
Merah
Bengkak
Sakit
Panas
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
--V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
------V
--------V
--------V
--V
------V
----V
---------
v
V
V
V
v
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Gejala yang pernah dirasakan akibat gigitan kutu
V
----V
--V
V
--V
--V
-----
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8. Tabulasi Tentang Lokasi Gigitan, Gejala Seperti Pilek dan Arthralgia
Keluhan yang sering dirasakan
No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
Nama Sampel
Penelitian
(jenis kelamin / umur)
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT (Lk/33)
ST (Lk/36)
YK (Pr/25)
VS (Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR (Pr/40)
RG (Pr/39)
ST (Pr/39)
SG (Pr/19)
VT (Pr/32)
HT (Pr/37)
MK (Pr/40)
WR (Pr/34)
AB (Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY (Pr/38)
KG (Lk/24)
SG(Pr/28)
ES (Pr/30)
SR (Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF (Lk/32)
DS (Pr/38)
SM (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MW (Pr/36)
PG (Lk/34)
AG (Pr/39)
NH (Pr/36)
GY (Pr/26)
DS (Pr/40)
Lokasi tubuh
digigit kutu
Tangan
Leher
Perut
Ketiak
Tangan
Telinga
Ketiak
Pusar
Perut
Punggung, Perut
Kaki
Tangan
Kaki
Tangan Kaki
Tangan
Perut
Tangan
Perut
Punggung
Telinga
Kaki
Dada
Kaki
Tangan
Punggung
Kaki
Kepala
Tangan
Kelopak mata
Tangan
Telinga
Paha
Ketiak
Tangan kaki
Kaki
Perut
Kaki
Perut
Ketiak
Ketiak
Perut
Sakit
kepala
Sakit
sendi
Kaku pada
leher,bahu,
punggung
--V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
--V
V
V
--V
V
V
V
---
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
---
Demam
----V
V
V
-----
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
--V
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9. Tabulasi Pemeriksaan Fisik Pada Subjek Penelitian
Pemeriksaa fisik
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
Nama Sampel
Penelitian
(jenis kelamin /
umur)
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT (Lk/33)
ST (Lk/36)
YK (Pr/25)
VS (Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR (Pr/40)
RG (Pr/39)
ST (Pr/39)
SG (Pr/19)
VT (Pr/32)
HT (Pr/37)
MK (Pr/40)
WR (Pr/34)
AB (Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY (Pr/38)
KG (Lk/24)
SG(Pr/28)
ES (Pr/30)
SR (Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF (Lk/32)
DS (Pr/38)
SM (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MW (Pr/36)
PG (Lk/34)
AG (Pr/39)
NH (Pr/36)
GY (Pr/26)
DS (Pr/40)
Bengkak
pada jari
tangan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bengkak
pada lutut
Bengkak pada
jempol kaki
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Deformitas
pada jari
tangan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Deformitas
ekstremitas
bawah
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bengkak
kelenjar
limfe
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10. Tabulasi Pemeriksaan ELISA IgG Lime
N
O.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
NAMA SAMPEL
PENELITIAN
(JENIS KELAMIN /
UMUR)
RM (PR/22)
TP (PR/39)
AT (LK/33)
ST (LK/36)
YK (PR/25)
VS (PR/38)
NT (PR/28)
ST (PR/35)
MR (PR/40)
RG (PR/39)
ST (PR/39)
SG (PR/19)
VT (PR/32)
HT (PR/37)
MK (PR/40)
WR (PR/34)
AB (PR/38)
YK (PR/24)
RT (PR/39)
BG (PR/29)
RT (PR/33)
EY (PR/38)
KG (LK/24)
SG(PR/28)
ES (PR/30)
SR (PR/32)
LG (PR/32)
RP(PR/35)
EW (PR/38)
DF (LK/32)
DS (PR/38)
SM (PR/27)
HT (PR/40)
SS(PR/40)
HD (LK/30)
MW (PR/36)
PG (LK/34)
AG (PR/39)
NH (PR/36)
GY (PR/26)
DS (PR/40)
PEMERIKSAAN ANTI
BORRELIA IgG
HASIL
(U/ML)
3,1
4,3
5,4
12,5
3,3
5,4
5,0
5,2
3,0
6,1
35,6
4,1
3,5
5,7
2,6
2,5
2,7
5,7
8,6
13,1
6,5
8,7
6,6
2,6
22,8
6,2
2,6
7,0
6,2
2,5
15,1
7,7
5,8
15,3
25,4
7,5
13,2
28,2
6,8
8,2
4,7
POSITIF
(>25U/ML)
NEGATIF
(
Kuesioner Untuk Melakukan Penelitian
Nama : __________________________________( Lk / PR )
Umur : ______tahun
Pendidikan: ( SD, SMP, SMA, Sarjana, ____________________________)
Pekerjaan : pekerja hutan, pekerja kebun, penjaga hutan, pemandu wisata,
pemburu, Ibu rumah tangga, petani, ___________________)
Tekanan darah : _______mmHg
Suhu : _____°C
Tinggi Badan: ________cm
Lingkaran perut : ________cm
Berat Badan: ________kg
Riwayat penyakit yang diketahui: _____________________________________
Riwayat makan obat: _______________________________________________
Kebiasaan : merokok, minuman alkohol, suntik intraartikular, ______________
Diet dan Pola makanan : ____________________________________________
A. Riwayat tentang Tungau (kutu)
1. Pernah digigit serangga sejenis kutu?
bila ya :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tahu saat digigit tungau : ( ya ) / (tidak)
Lokasi gigitan : (TANGAN , KAKI , _____________________)
Gatal
: ( ya / Tidak )
Merah : ( ya / Tidak )
Bengkak : ( ya / Tidak )
Sakit
: ( ya / Tidak )
Panas
: ( ya / Tidak )
2. Sering masuk ke Hutan ?
___________ , ( ______X hari dalam 1 minggu )
3. Hewan peliharaan yang dimiliki : ( kucing, anjing, kelinci, burung)
4. Kontak dengan hewan peternakan : ( sapi, kerbau, kuda, kambing )
5. keluhan yang sering dirasakan dalam 1-2 tahun terakhir :
Universitas Sumatera Utara
A. Demam
B. Sakit kepala
C. Sakit persendian
Siku, Lutut, Pergelangan tangan, Pergelangan kaki, Jari tangan, Jari
kaki,
Bahu
D. Nyeri otot bersifat menetap atau berpindah (migratori)
E. Sering terjadi kekakuan ? leher, jari tangan atau lutut
F. Sering terasa lemas
G. Sering terasa badan tidak nyaman tapi tidak mampu menerangkan
(malaise)
H. Sering cemas / kuatir tanpa sebab
I. Sering depresi / sedih tanpa sebab
J. Leher atau tengkuk tengang
K. Tangan sering terasa kebas
Bila ada keluhan seberapa sering (frekuensi, durasi ) baik dirasakan
menurut minggu, bulan dan tahun : ___________________, ______menit
Bila
ada
sakit
persendian,
berapa
sendi
yang
dirasakan
:
______________________
Bila sakit lebih dari 1-4 sendi simetris / tidak
Bila ada kekakuan pada persendian, berapa lama 30 menit /6o menit
Bila ada keluhan dirasakan , apa saja dilakukan misalnya mengkonsumsi
obat,istirahat : ______________________________
B. Pemeriksaan Fisik
1. Adakah pembengkakan dan benjolan pada jari jari tangan? _________
2. Adakah pembengkakan pada lutut? ____________________________
3. Adakah pembengkakan pada jempol kaki? ______________________
4. Apakah dijumpai deformitas pada jari jari tangan? _________________
5. Apakah dijumpai deformitas pada extrmitas inferior? ________________
6. Apakah di jumpai pembengkakan kelenjar limfe? __________________
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3. Lembar Persetujuan Subjek penelitian
SURAT IZIN BERSEDIA MENGIKUTI PENELITIAN SEBAGAI SAMPEL PENELTIAN
Saya yang bernama : __________________( Lk/Pr), bersedia menjadi sampel
penelitian yang dilakukan oleh dr.Husin Rotan, setelah saya mendengar dengan
seksama dan memahami dengan sungguh sungguh dari keterangan (informed
consent) dr.Husin tentang tujuan dan manfaat penelitian. Saya bersedia diambil
darah bila saya termasuk kriteria penelitian setelah mengisi kuesioner (daftar
isian) yang telah diberikan oleh dr.Husin. saya tidak keberatan dan tidak ada
paksaan dari siapapun serta tidak menuntut pihak manapun, dikarenakan saya
sadar penuh tentang adanya manfaat untuk diri saya sendiri dan lingkungan
disekitar saya. Saya memahami dengan benar dengan selesai penelitian yang
dilakukan dapat membantu dan masukan bagi dinas kesehatan dan dokter serta
paramedis. Akhir kata saya mengucapkan terima kasih.
_____________, tanggal___________
Hormat saya
(_____________________)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4. Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang Penelitian “ Hubungan Radang
Sendi Menahun dengan Tes Serologis Positif Lime” di Kecamatan Sibolangit,
kabupaten Deli Serdang, Propinsi Sumatera Utara, maka dengan ini saya sukarela
dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Dan
dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
___________,__________20 ____
TTD
(_________________)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5. Tabulasi Identitas Subjek Penelitian
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
Nama Sampel Penelitian
(jenis kelamin / umur)
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT (Lk/33)
ST (Lk/36)
YK (Pr/25)
VS (Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR (Pr/40)
RG (Pr/39)
ST (Pr/39)
SG (Pr/19)
VT (Pr/32)
HT (Pr/37)
MK (Pr/40)
WR (Pr/34)
AB (Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY (Pr/38)
KG (Lk/24)
SG(Pr/28)
ES (Pr/30)
SR (Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF (Lk/32)
DS (Pr/38)
SM (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MW (Pr/36)
PG (Lk/34)
AG (Pr/39)
NH (Pr/36)
GY (Pr/26)
DS (Pr/40)
Desa
Betimus
Baru
Desa
Puang Aja
Desa
Sembahe
Desa
Bingkawan
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6. Tabulasi Pemeriksaan Darah Rutin dan Serum Asam Urat
No.
Nama Sampel
Penelitian
(jenis kelamin /
umur)
Neutrofil
(2,1-6,1)
10³/µL
Limfosit
(1,3-3,5)
10³/µL
Eosinofil
(0,0-0,5)
10³/µL
Monosit
(0,3-0,8)
10³/µL
LED
(mm/jam)
Lk 0-10
Pr 0-20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT (Lk/33)
ST(Lk/36)
YK(Pr/25)
VS(Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR(Pr/40)
RG(Pr/39)
ST (Pr/39)
SG(Pr/19)
VT (Pr/32)
HT(Pr/37)
MK(Pr/40)
WR (Pr/34)
AB(Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY(Pr/38)
KG(Lk/24)
SY(Pr/28)
ES(Pr/30)
SR(Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF(Lk/32)
DS (Pr/38)
SMG (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MWS(Pr/36)
PG (Lk/34)
AGS (Pr/39)
NH(Pr/36)
GYS (Pr/26)
DS (Pr/40)
3,7
3,6
3,3
4,2
3,2
3,2
10,3
3,5
4,1
8,0
2,8
2,6
7,2
4,8
5,3
5,2
5,3
5,6
4,9
3,5
5,0
6,9
3,1
10,4
5,6
3,8
5,0
6,3
9,2
6,4
3,9
3,9
8,3
4,3
5,8
3,9
6,2
6,6
3,8
2,4
3,6
1.9
2.3
2,1
3,4
2,8
2,2
1,7
2,0
3,3
3,7
3,5
2,8
3,7
3,5
2,3
3,0
3,1
3,4
4,4
1,5
2,9
2,9
3,3
1,3
3,1
3,3
3,2
2,2
3,5
3.1
2,6
2,0
2,6
2,9
2,4
2,4
3,1
2,4
3,7
1,5
2,8
0.1
0,7
0.6
1,4
0,5
0,4
0,6
0,7
0,9
0,4
1,6
0,8
0,8
1,0
0,6
2,1
1,3
1,3
1,5
1,0
2,0
0,4
1,1
0,3
0,7
0,6
0,8
0,3
0,3
0,6
0,3
0,4
0,4
0,3
0,2
0,4
0,4
0,9
0,8
0,1
1,7
0,4
0,3
0,4
0,6
0,3
0,8
0.4
0,6
0,6
0,8
0,7
0,4
0,8
0,5
0,6
0,7
0,4
0,5
0,8
0,5
0,4
0,8
0,6
0,5
0,6
0,7
0,5
0,6
0,4
1,0
0,6
0,4
0,6
0,7
0,5
0,5
0,4
0,6
0,6
0,3
0,6
8
25
8
9
20
27
28
28
32
38
10
12
14
30
18
20
25
31
33
20
15
40
13
20
16
10
37
14
9
18
57
24
32
31
7
48
3
14
13
20
3
As.urat
(mg/dl)
Lk 3,4-7,0
Pr 2,4-5,7
4,9
6,1
8,0
9,0
5,1
5,9
4,7
5,2
3,2
5,0
5,8
4,5
7,2
5,1
6,1
6,4
5,9
5,1
5,9
6,0
4,6
4,2
5,7
3,9
5,9
4,4
4,3
2,6
6,3
8,9
5,4
3,7
5,7
6,1
5,9
7,2
5,9
6,1
4,1
4,2
5,5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7. Tabulasi Tentang Riwayat Gigitan Tungau dan Gejala Subjektif
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
Nama Sampel
Penelitian
(jenis kelamin /
umur)
Pernah digigit
kutu
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT(Lk/33)
ST (Lk/36)
YK (Pr/25)
VS (Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR (Pr/40)
RG (Pr/39)
ST (Pr/39)
SG (Pr/19)
VT (Pr/32)
HT (Pr/37)
MK (Pr/40)
WR (Pr/34)
AB (Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY (Pr/38)
KG (Lk/24)
SG(Pr/28)
ES (Pr/30)
SR (Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF (Lk/32)
DS (Pr/38)
SM (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MW (Pr/36)
PG (Lk/34)
AG (Pr/39)
NH (Pr/36)
GY (Pr/26)
DS (Pr/40)
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Ya
Tidak
Tahu digigit kutu
Ya
Tidak
Gatal
Merah
Bengkak
Sakit
Panas
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
--V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
------V
--------V
--------V
--V
------V
----V
---------
v
V
V
V
v
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Gejala yang pernah dirasakan akibat gigitan kutu
V
----V
--V
V
--V
--V
-----
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8. Tabulasi Tentang Lokasi Gigitan, Gejala Seperti Pilek dan Arthralgia
Keluhan yang sering dirasakan
No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
Nama Sampel
Penelitian
(jenis kelamin / umur)
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT (Lk/33)
ST (Lk/36)
YK (Pr/25)
VS (Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR (Pr/40)
RG (Pr/39)
ST (Pr/39)
SG (Pr/19)
VT (Pr/32)
HT (Pr/37)
MK (Pr/40)
WR (Pr/34)
AB (Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY (Pr/38)
KG (Lk/24)
SG(Pr/28)
ES (Pr/30)
SR (Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF (Lk/32)
DS (Pr/38)
SM (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MW (Pr/36)
PG (Lk/34)
AG (Pr/39)
NH (Pr/36)
GY (Pr/26)
DS (Pr/40)
Lokasi tubuh
digigit kutu
Tangan
Leher
Perut
Ketiak
Tangan
Telinga
Ketiak
Pusar
Perut
Punggung, Perut
Kaki
Tangan
Kaki
Tangan Kaki
Tangan
Perut
Tangan
Perut
Punggung
Telinga
Kaki
Dada
Kaki
Tangan
Punggung
Kaki
Kepala
Tangan
Kelopak mata
Tangan
Telinga
Paha
Ketiak
Tangan kaki
Kaki
Perut
Kaki
Perut
Ketiak
Ketiak
Perut
Sakit
kepala
Sakit
sendi
Kaku pada
leher,bahu,
punggung
--V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
--V
V
V
--V
V
V
V
---
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
---
Demam
----V
V
V
-----
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
--V
--V
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9. Tabulasi Pemeriksaan Fisik Pada Subjek Penelitian
Pemeriksaa fisik
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
Nama Sampel
Penelitian
(jenis kelamin /
umur)
RM (Pr/22)
TP (Pr/39)
AT (Lk/33)
ST (Lk/36)
YK (Pr/25)
VS (Pr/38)
NT (Pr/28)
ST (Pr/35)
MR (Pr/40)
RG (Pr/39)
ST (Pr/39)
SG (Pr/19)
VT (Pr/32)
HT (Pr/37)
MK (Pr/40)
WR (Pr/34)
AB (Pr/38)
YK (Pr/24)
RT (Pr/39)
BG (Pr/29)
RT (Pr/33)
EY (Pr/38)
KG (Lk/24)
SG(Pr/28)
ES (Pr/30)
SR (Pr/32)
LG (Pr/32)
RP(Pr/35)
EW (Pr/38)
DF (Lk/32)
DS (Pr/38)
SM (Pr/27)
HT (Pr/40)
SS(Pr/40)
HD (Lk/30)
MW (Pr/36)
PG (Lk/34)
AG (Pr/39)
NH (Pr/36)
GY (Pr/26)
DS (Pr/40)
Bengkak
pada jari
tangan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bengkak
pada lutut
Bengkak pada
jempol kaki
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Deformitas
pada jari
tangan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Deformitas
ekstremitas
bawah
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bengkak
kelenjar
limfe
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10. Tabulasi Pemeriksaan ELISA IgG Lime
N
O.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
45
NAMA SAMPEL
PENELITIAN
(JENIS KELAMIN /
UMUR)
RM (PR/22)
TP (PR/39)
AT (LK/33)
ST (LK/36)
YK (PR/25)
VS (PR/38)
NT (PR/28)
ST (PR/35)
MR (PR/40)
RG (PR/39)
ST (PR/39)
SG (PR/19)
VT (PR/32)
HT (PR/37)
MK (PR/40)
WR (PR/34)
AB (PR/38)
YK (PR/24)
RT (PR/39)
BG (PR/29)
RT (PR/33)
EY (PR/38)
KG (LK/24)
SG(PR/28)
ES (PR/30)
SR (PR/32)
LG (PR/32)
RP(PR/35)
EW (PR/38)
DF (LK/32)
DS (PR/38)
SM (PR/27)
HT (PR/40)
SS(PR/40)
HD (LK/30)
MW (PR/36)
PG (LK/34)
AG (PR/39)
NH (PR/36)
GY (PR/26)
DS (PR/40)
PEMERIKSAAN ANTI
BORRELIA IgG
HASIL
(U/ML)
3,1
4,3
5,4
12,5
3,3
5,4
5,0
5,2
3,0
6,1
35,6
4,1
3,5
5,7
2,6
2,5
2,7
5,7
8,6
13,1
6,5
8,7
6,6
2,6
22,8
6,2
2,6
7,0
6,2
2,5
15,1
7,7
5,8
15,3
25,4
7,5
13,2
28,2
6,8
8,2
4,7
POSITIF
(>25U/ML)
NEGATIF
(