Implementasi Deteksi Dini Kanker Serviks di Klinik Bidan Praktik Swasta “MANDA”

Data Informan

1. Nama

: Shanty Afridani Sirait S.ST

Umur

: 35 Tahun

Pekerjaan

: Bidan

2. Nama

: Juwita Agustina S.H

Umur

: 32 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

3. Nama

: Ernawita

Umur

: 46 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

4. Nama

: Faridah Hanum

Umur

: 43 Tahun

Pekerjaan

: Wirausaha Makanan

5. Nama

: Rosmauli Boru Sitanggang

Umur

: 31 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

6. Nama

: Susilawati

Umur

: 26 Tahun

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

7. Nama

: Eka Yulianti

Umur

: 42 Tahun

Pekerjaan

: Wirausaha Pakaian

Universitas Sumatera Utara

8. Nama

: Lina Boru Hasibuan

Umur

: 38 Tahun

Pekerjaan

:Karyawan Swasta

Universitas Sumatera Utara

9. Nama

: Misriani

Umur

: 28 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

10. Nama

: Boinwati

Umur

: 33 Tahun

Pekerjaan

: Wirausaha Papan Bunga

Universitas Sumatera Utara

Lampiran Gambar

Gambar Penulis sedang mewawancarai Bidan Shanty

Gambar Penampang Melintang Kanker Serviks

Gambar Perlengkapan IVA

Universitas Sumatera Utara

Gambar Asam Asetat 5%

Gambar Sarung Tangan Pemeriksaan

Gambar Spekulum

Universitas Sumatera Utara

Gambar Swab/Lidi Berkapas

Gambar Obat Herbal Pencegah Kanker

Gambar Plester Ultrafix

Universitas Sumatera Utara

Gambar Poster Pap Smear

Gambar Klinik MANDA Tampak Dari Luar

Gambar

Universitas Sumatera Utara

BIDAN PRAKTIK MANDIRI

“SHANTY”
JL.Karya Cilincing Gg.Ciliwung No.22 Medan
Telp: (061)6624774 HP: 085358968740
Nomor
Lampiran
Hal

: 3/XII/BPMS/2012
: 1 berkas
: Permohonan Peserta
Provider Jampersal

Medan, Desember 2012
Kepada Yth:
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Medan
Di

Medan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Umur
Jabatan
Alamat

: Shanty Afridani Sirait,SST
: 31 tahun
: Pimpinan BPM “SHANTY”
: Jl. Karya Cilincing Gang Ciliwung NO.22 Medan

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya mengikut
sertakan Bidan Praktik Mandiri “SHANTY” menjadi peserta Provider
JAMPERSAL tahun 2013 menjadi peserta provider tahun 2012 untuk melayani
Masyarakat Medan pada umumnya dan masyarakat di Kecamatan Medan Barat
Kelurahan Karang Berombak khususnya.
Sebagai Bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini turut saya lampirkan

 Foto Copy Surat Izin Praktik Bidan
 Surat Rekomendasi dari Puskesmas Sei Agul
 Surat Pernyataan bersedia mengikuti aturan
KEP.MENKES No. 2562/PER/XII/Tahun 2011
 Ketenagaan: SIB Bidan

JAMPERSAL

sesuai

Universitas Sumatera Utara







Profil Bidan Praktik Mandiri “Shanty” dan Fasilitas
Fotocopy NPWP

Fotocopy Kartu Keluarga
Praktik Mandiri “SHANTY”
Dokumentasi Gambar

Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan harapan
semoga Bapak dapat menyetujui dan atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Pimpinan BPM “SHANTY”

(SHANTY AFRIDANI SIRAIT, S.ST)

Universitas Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI ATURAN JAMPERSAL

Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: Shanty Afridani Sirait, S.ST

Tempat/Tgl Lahir

: Medan / 29 April 1981

Alamat

: Jl. Karya Cilincing GG.Ciliwung No.22 Medan

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti aturan JAMPERSAL, sesuai KEPMENKES No. 2562/MENKES/PERXII/Tahun 2011.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Medan, 18 Desember 2012
Yang menyatakan,
Pimpinan BPM ”Shanty”

(Shanty Afridani Sirait, S.ST)

Universitas Sumatera Utara