Aktivitas Anak yang Mengalami Obesitas di SD Swasta Medan Appendix
45
LEMBAR PENJELASAN
Salam sejahtera,
Saya Rizky Sahlaini Lubis, mahasiswi yang sedang menjalani pendidikan S1
Ilmu Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini
sedang menjalankan penelitian yang berjudul, “Aktivitas Anak yang Mengalami
Obesitas di SDSwasta Medan”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
aktivitas anak yang mengalami obesitas di Swasta Medan. Adapun manfaatnya
memberikan tambahan informasi bagi pendidikan keperawatan tentang cara
mengatasi penurunan obesitas dengan cara aktivitas . Oleh karena itu, saya
mengharapkan responden untuk ikut berpartisipasi dalam peelitian ini. Saya
mengharapkan kerjasama yang baik dan jawaban yang sebenar-benarnya dari
Saudari.
Informasi yang berikan akan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian
ini dan tidak akan disebarluaskan ataupun digunakan untuk tujuan yang
merugikan bagi responden. Identitas responden akan dirahasiakan dan tidak akan
dipublikasikan dalam bentuk apapun. Kerahasiaan data responden akan dijamin
sepenuhnya. Jika selama menjalankan penelitian ini terdapat hal yang kurang
dipahami atau terdapat keluhan, silahkan menghubungi saya, Rizky Sahlaini
Lubis (082304114066).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya
untuk menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terimakasih.
Medan,12 April 2017
Peneliti,
Rizky Sahlaini Lubis
Universitas Sumatera Utara
46
Lembar identitas responden
1.umur
:
2.Jenis kelamin
:
3.kelas
:
4.Berat badan
:
5.Tinggi badan
:
Penilaian physical activity questionnaire of children(PAQ-C)
1. Apakah kamu melakukan salah satu dari kegiatan berikut dalam 7 hari
terakhir?jika iya,berapa kali kamu melakukannya? (beri tanda ceklist pada
salah satu kolom di setiap baris)
Kegiatan
Melompat
Latihan jalan
Bersepeda
Lari/jogging
Aerobic/senam
Berenang
Menari/dance
Sepak bola
Bulu tangkis
Skor
Skor rata-rata
Tidak
pernah
:
1-2 kali
1
3-4 kali
2
5-6 kali
3
7
kali/lebih
4 5
:……………………..
Universitas Sumatera Utara
47
2. Dalam 7 hari terakhir, selama pelejaran olahraga, seberapa sering kamu
sangat aktif mengikutinya (bermain, berlari, melompat, dll)? (ceklist salah
satu)
Saya tidak mengikuti pelajaran olahraga
Hampir tidak pernah
Kadang- kadang
Cukup sering
Selalu
skor:1
2
3
4
5
3. Dalam 7 hari terakhir, apa yang paling sering kamu lakukan pada jam
istirahat di sekolah maupun di rumah? (ceklist salah satu)
Duduk (berbicara, membaca, mengerjakan tugas sekolah)
skor:1
Berdiri atau berjalan - jalan
2
Berlari atau bermain dengan aktivitas ringan( duduk,berjalan,
mengunjungi teman,membaca, berbaring,menonton tv,bemain game,
bermain musik )
3
Berlari atau bermain dengan aktivitas sedang(mebawa beban ringan
seperti membawa tas,lari-lari kecil,mengerjakan tugas sekolah,
bersepeda dengan santai,menaiki tangga dll)
4
Berlari atau bermain dengan aktivitasberat pada sebagian besar
waktu(aerobic/senam,bersepeda cepat,berlari lari,Olah raga,melompat
tali)
5
Universitas Sumatera Utara
48
4. Dalam 7 hari terakhir, apa yang biasa kamu lakukan setelah jam makan
siang (ceklist salah satu)?
Duduk (berbicara, membaca, mengerjakan tugas sekolah)
skor:1
Berdiri atau berjalan-jalan
2
Berlari atau bermain dengan aktivitas ringan ( duduk,berjalan, duduk,
mengunjungi teman,membaca, berbaring,menonton tv,bemain game,
bermain musik)
3
Berlari atau bermain dengan aktivitas sedang(mebawa beban ringan
seperti membawa tas,lari-lari kecil,mengerjakan tugas sekolah
bersepeda dengan santai,menaiki tangga dll)
4
Berlari atau bermain dengan aktivitasberat pada sebagian besar
waktu((aerobic,bersepeda cepat,berlari lari,Olah raga,melompat
tali)
5
5. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari kamu melakukan olahraga,menari, atau
bermain permainan dengan sangat aktif(berkeringat, mengubah pola nafas)
setelah pulang sekolah? (ceklist salah satu)
Tidak ada
1 kali
2-3 kali
4 kali
5 kali
skor:1
2
3
4
5
6. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari kamu melakukan olahraga, menari, atau
bermain permainan dengan sangat aktif (berkeringat, mengubah pola
nafas) pada malam hari? (ceklist salah satu)
Tidak ada
1 kali
2-3 kali
4 kali
5 kali
skor:1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
49
7. Pada akhir pekan lalu, berapa hari kamu melakukan olahraga, menari, atau
bermain permainan dengan sangat aktif (berkeringat, mengubah pola
nafas)? (ceklist salah satu)
Tidak ada
1 kali
2-3 kali
4-5 kali
6 kali / lebih
skor:1
2
3
4
5
8. Dari pertanyaan - pertanyaan berikut, pertanyaan mana yang paling
menggambarkan aktivitas kamu selama 7 hari terkhir? (baca semua
pernyataan terlebih dahulu sebelum memilih salah satu, beri tanda ceklist)
Semua atau sebagian besar waktu luang
dihabiskan untuk melakukan hal - hal
yang memerlukan sedikit aktivitas
skor: saya 1
Saya kadang-kadang (1-2 kali) melakukan
Hal - hal yang memerlukan aktivitas fisik dalam
waktu luang saya (misalnya olahraga, berlari,
berenang, bersepeda, aerobik, dll
2
Saya sering (3-4 kali) melakukan
Ha l- hal yang memerlukan aktivitas fisik(tubuh bergerak)
dalam waktu luang saya
3
Saya cukup sering (5-6 kali) melakukan
Hal - hal yang melakukan aktivitas fisik (tubuh bergerak)
dalam waktu luang saya
4
Saya sangat sering (7 kali/lebih) melakukan
5
Hal - hal yang memerlukan aktivitas fisik (tubuh bergerak)
dalam waktu luang saya
Universitas Sumatera Utara
50
9. Seberapa sering kamu melakukan aktivitas fisik (sepeti olahraga, tari, atau
aktivitas fisik lainnya) untuk setiap hari dalam seminggu terakhir? (beri
tanda ceklist untuk masing - masing hari)
Hari
Tidak
pernah
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu
Skor :
Sangat
jarang
1
2
Kadangkadang
3
sering
4
Sangat
sering
5
Skor rata-rata :……………..
10. Apakah kamu sakit minggu lalu dan hal apa yang dapat menghalangi kamu
dalam melakukan kegiatan ? (ceklist salah satu)
Ya
Tidak
Jika Ya, apa yang menghalangi kamu?
Jawab:……………………………………………..
Skor PAQ-C = (skor rat-rata pertanyaan 1 + skor pertanyaan 2 + skor
pertanyaan 3 + skor pertanyaan 4 + skor pertanyaan 5
+skor pertanyaan 6 +skor pertanyaan 7 +skor pertanyaan 8
+ skor ratarata pertanyaan 9):9
Tingkat aktivitas fisik :
Ringan: skor PAQ-C = 1 - 2,3
Sedang: skor PAQ-C = 2,4 - 3,7
Berat : skor PAQ-C = 3,8 -5
Universitas Sumatera Utara
51
Universitas Sumatera Utara
52
Universitas Sumatera Utara
53
Universitas Sumatera Utara
54
Universitas Sumatera Utara
55
Universitas Sumatera Utara
56
Universitas Sumatera Utara
57
Universitas Sumatera Utara
58
Universitas Sumatera Utara
59
Universitas Sumatera Utara
60
Universitas Sumatera Utara
61
Universitas Sumatera Utara
62
Universitas Sumatera Utara
63
Universitas Sumatera Utara
64
Rincian Biaya Penelitian
Nama
: Rizky Sahlaini Lubis
NIM
: 131101075
Judul
: Aktivitas Anak Yang Mengalami Obesitas Di SD Swasta Medan
Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut:
Tabel Rincian biaya penelitian
1. Persiapan Proposal Penelitian
Nama
Jumlah
Hargasatuan
Total
Penelusuran literatur dari internet
Pembelian buku
Biaya survey awal
Pencetakan proposal awal
Pencetakan dan jilid revisi proposal
4
4
1
6
6
Rp50.000,00
Kondisional
Rp. 30.000,00
Rp. 12.000,00
Rp. 17.000,00
Rp.200.000,00
Rp.220 .000,00
Rp. 30.000,00
Rp.72.000,00
Rp. 102.000,00
Pengurusan surat etik penelitian
1
Rp 100.000,00
Rp 100.000,00
Total
Rp. 725.000,00
2. PelaksanaanPenelitian
Nama
Perbanyak inform consent
Perbanyak lembarpenjelasan
Perbanyak lembar questioner
Snack dan sourvenir
Jumlah
62
62
65
62
HargaSatuan
Rp 125,00
Rp 125,00
Rp 500,00
Rp 5.000,00
Total
Total
Rp. 7.750,00
Rp. 7.750,00
Rp. 32.500,00
Rp. 310.000,00
Rp. 358.000,00
3. PersiapanSidangHasil
Pencetakan Skripsi
Penggandaan dan penjilidan skripsi
CD
4
8
1
Rp15.000,00
Rp25.000,00
Rp10.000,00
Total
Rp. 60.000,00
Rp. 200.000,00
Rp. 10.000,00
Rp.270.000,00
Rp.200.000,00
Rp.1.553.000,00
4. Transportasi
Total Biaya Keseluruhan
Universitas Sumatera Utara
65
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Rizky Sahlaini Lubis
Tempat, Tanggal Lahir
: Gunung Tua, 27 april 1995
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Mahasiswa
No. HP
: 082304114066
Email
: rizkysahlaini@gmail.com
Pendidikan Formal
1. TK Bhayangkari Panyabungan :2000 - 2001
2. SD Negeri 142571Panyabungan: 2001-2007
3. MTsS Baharuddin Batang Angkola : 2007-2010
4. SMA Negeri 1 Panyabungan Kota: 2010-2013
5. S-1 Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN
Salam sejahtera,
Saya Rizky Sahlaini Lubis, mahasiswi yang sedang menjalani pendidikan S1
Ilmu Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini
sedang menjalankan penelitian yang berjudul, “Aktivitas Anak yang Mengalami
Obesitas di SDSwasta Medan”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
aktivitas anak yang mengalami obesitas di Swasta Medan. Adapun manfaatnya
memberikan tambahan informasi bagi pendidikan keperawatan tentang cara
mengatasi penurunan obesitas dengan cara aktivitas . Oleh karena itu, saya
mengharapkan responden untuk ikut berpartisipasi dalam peelitian ini. Saya
mengharapkan kerjasama yang baik dan jawaban yang sebenar-benarnya dari
Saudari.
Informasi yang berikan akan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian
ini dan tidak akan disebarluaskan ataupun digunakan untuk tujuan yang
merugikan bagi responden. Identitas responden akan dirahasiakan dan tidak akan
dipublikasikan dalam bentuk apapun. Kerahasiaan data responden akan dijamin
sepenuhnya. Jika selama menjalankan penelitian ini terdapat hal yang kurang
dipahami atau terdapat keluhan, silahkan menghubungi saya, Rizky Sahlaini
Lubis (082304114066).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya
untuk menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terimakasih.
Medan,12 April 2017
Peneliti,
Rizky Sahlaini Lubis
Universitas Sumatera Utara
46
Lembar identitas responden
1.umur
:
2.Jenis kelamin
:
3.kelas
:
4.Berat badan
:
5.Tinggi badan
:
Penilaian physical activity questionnaire of children(PAQ-C)
1. Apakah kamu melakukan salah satu dari kegiatan berikut dalam 7 hari
terakhir?jika iya,berapa kali kamu melakukannya? (beri tanda ceklist pada
salah satu kolom di setiap baris)
Kegiatan
Melompat
Latihan jalan
Bersepeda
Lari/jogging
Aerobic/senam
Berenang
Menari/dance
Sepak bola
Bulu tangkis
Skor
Skor rata-rata
Tidak
pernah
:
1-2 kali
1
3-4 kali
2
5-6 kali
3
7
kali/lebih
4 5
:……………………..
Universitas Sumatera Utara
47
2. Dalam 7 hari terakhir, selama pelejaran olahraga, seberapa sering kamu
sangat aktif mengikutinya (bermain, berlari, melompat, dll)? (ceklist salah
satu)
Saya tidak mengikuti pelajaran olahraga
Hampir tidak pernah
Kadang- kadang
Cukup sering
Selalu
skor:1
2
3
4
5
3. Dalam 7 hari terakhir, apa yang paling sering kamu lakukan pada jam
istirahat di sekolah maupun di rumah? (ceklist salah satu)
Duduk (berbicara, membaca, mengerjakan tugas sekolah)
skor:1
Berdiri atau berjalan - jalan
2
Berlari atau bermain dengan aktivitas ringan( duduk,berjalan,
mengunjungi teman,membaca, berbaring,menonton tv,bemain game,
bermain musik )
3
Berlari atau bermain dengan aktivitas sedang(mebawa beban ringan
seperti membawa tas,lari-lari kecil,mengerjakan tugas sekolah,
bersepeda dengan santai,menaiki tangga dll)
4
Berlari atau bermain dengan aktivitasberat pada sebagian besar
waktu(aerobic/senam,bersepeda cepat,berlari lari,Olah raga,melompat
tali)
5
Universitas Sumatera Utara
48
4. Dalam 7 hari terakhir, apa yang biasa kamu lakukan setelah jam makan
siang (ceklist salah satu)?
Duduk (berbicara, membaca, mengerjakan tugas sekolah)
skor:1
Berdiri atau berjalan-jalan
2
Berlari atau bermain dengan aktivitas ringan ( duduk,berjalan, duduk,
mengunjungi teman,membaca, berbaring,menonton tv,bemain game,
bermain musik)
3
Berlari atau bermain dengan aktivitas sedang(mebawa beban ringan
seperti membawa tas,lari-lari kecil,mengerjakan tugas sekolah
bersepeda dengan santai,menaiki tangga dll)
4
Berlari atau bermain dengan aktivitasberat pada sebagian besar
waktu((aerobic,bersepeda cepat,berlari lari,Olah raga,melompat
tali)
5
5. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari kamu melakukan olahraga,menari, atau
bermain permainan dengan sangat aktif(berkeringat, mengubah pola nafas)
setelah pulang sekolah? (ceklist salah satu)
Tidak ada
1 kali
2-3 kali
4 kali
5 kali
skor:1
2
3
4
5
6. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari kamu melakukan olahraga, menari, atau
bermain permainan dengan sangat aktif (berkeringat, mengubah pola
nafas) pada malam hari? (ceklist salah satu)
Tidak ada
1 kali
2-3 kali
4 kali
5 kali
skor:1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
49
7. Pada akhir pekan lalu, berapa hari kamu melakukan olahraga, menari, atau
bermain permainan dengan sangat aktif (berkeringat, mengubah pola
nafas)? (ceklist salah satu)
Tidak ada
1 kali
2-3 kali
4-5 kali
6 kali / lebih
skor:1
2
3
4
5
8. Dari pertanyaan - pertanyaan berikut, pertanyaan mana yang paling
menggambarkan aktivitas kamu selama 7 hari terkhir? (baca semua
pernyataan terlebih dahulu sebelum memilih salah satu, beri tanda ceklist)
Semua atau sebagian besar waktu luang
dihabiskan untuk melakukan hal - hal
yang memerlukan sedikit aktivitas
skor: saya 1
Saya kadang-kadang (1-2 kali) melakukan
Hal - hal yang memerlukan aktivitas fisik dalam
waktu luang saya (misalnya olahraga, berlari,
berenang, bersepeda, aerobik, dll
2
Saya sering (3-4 kali) melakukan
Ha l- hal yang memerlukan aktivitas fisik(tubuh bergerak)
dalam waktu luang saya
3
Saya cukup sering (5-6 kali) melakukan
Hal - hal yang melakukan aktivitas fisik (tubuh bergerak)
dalam waktu luang saya
4
Saya sangat sering (7 kali/lebih) melakukan
5
Hal - hal yang memerlukan aktivitas fisik (tubuh bergerak)
dalam waktu luang saya
Universitas Sumatera Utara
50
9. Seberapa sering kamu melakukan aktivitas fisik (sepeti olahraga, tari, atau
aktivitas fisik lainnya) untuk setiap hari dalam seminggu terakhir? (beri
tanda ceklist untuk masing - masing hari)
Hari
Tidak
pernah
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu
Skor :
Sangat
jarang
1
2
Kadangkadang
3
sering
4
Sangat
sering
5
Skor rata-rata :……………..
10. Apakah kamu sakit minggu lalu dan hal apa yang dapat menghalangi kamu
dalam melakukan kegiatan ? (ceklist salah satu)
Ya
Tidak
Jika Ya, apa yang menghalangi kamu?
Jawab:……………………………………………..
Skor PAQ-C = (skor rat-rata pertanyaan 1 + skor pertanyaan 2 + skor
pertanyaan 3 + skor pertanyaan 4 + skor pertanyaan 5
+skor pertanyaan 6 +skor pertanyaan 7 +skor pertanyaan 8
+ skor ratarata pertanyaan 9):9
Tingkat aktivitas fisik :
Ringan: skor PAQ-C = 1 - 2,3
Sedang: skor PAQ-C = 2,4 - 3,7
Berat : skor PAQ-C = 3,8 -5
Universitas Sumatera Utara
51
Universitas Sumatera Utara
52
Universitas Sumatera Utara
53
Universitas Sumatera Utara
54
Universitas Sumatera Utara
55
Universitas Sumatera Utara
56
Universitas Sumatera Utara
57
Universitas Sumatera Utara
58
Universitas Sumatera Utara
59
Universitas Sumatera Utara
60
Universitas Sumatera Utara
61
Universitas Sumatera Utara
62
Universitas Sumatera Utara
63
Universitas Sumatera Utara
64
Rincian Biaya Penelitian
Nama
: Rizky Sahlaini Lubis
NIM
: 131101075
Judul
: Aktivitas Anak Yang Mengalami Obesitas Di SD Swasta Medan
Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut:
Tabel Rincian biaya penelitian
1. Persiapan Proposal Penelitian
Nama
Jumlah
Hargasatuan
Total
Penelusuran literatur dari internet
Pembelian buku
Biaya survey awal
Pencetakan proposal awal
Pencetakan dan jilid revisi proposal
4
4
1
6
6
Rp50.000,00
Kondisional
Rp. 30.000,00
Rp. 12.000,00
Rp. 17.000,00
Rp.200.000,00
Rp.220 .000,00
Rp. 30.000,00
Rp.72.000,00
Rp. 102.000,00
Pengurusan surat etik penelitian
1
Rp 100.000,00
Rp 100.000,00
Total
Rp. 725.000,00
2. PelaksanaanPenelitian
Nama
Perbanyak inform consent
Perbanyak lembarpenjelasan
Perbanyak lembar questioner
Snack dan sourvenir
Jumlah
62
62
65
62
HargaSatuan
Rp 125,00
Rp 125,00
Rp 500,00
Rp 5.000,00
Total
Total
Rp. 7.750,00
Rp. 7.750,00
Rp. 32.500,00
Rp. 310.000,00
Rp. 358.000,00
3. PersiapanSidangHasil
Pencetakan Skripsi
Penggandaan dan penjilidan skripsi
CD
4
8
1
Rp15.000,00
Rp25.000,00
Rp10.000,00
Total
Rp. 60.000,00
Rp. 200.000,00
Rp. 10.000,00
Rp.270.000,00
Rp.200.000,00
Rp.1.553.000,00
4. Transportasi
Total Biaya Keseluruhan
Universitas Sumatera Utara
65
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Rizky Sahlaini Lubis
Tempat, Tanggal Lahir
: Gunung Tua, 27 april 1995
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Mahasiswa
No. HP
: 082304114066
: rizkysahlaini@gmail.com
Pendidikan Formal
1. TK Bhayangkari Panyabungan :2000 - 2001
2. SD Negeri 142571Panyabungan: 2001-2007
3. MTsS Baharuddin Batang Angkola : 2007-2010
4. SMA Negeri 1 Panyabungan Kota: 2010-2013
5. S-1 Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara