Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di RSU.Dr.Pirngadi Medan

Lampiran 1
INFORMED CONSENT
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Nama peneliti

:Desi Julianty Banjarnahor

NIM

:131101017

Instansi pendidikan

:Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara
Judul penelitian

:Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien
Kemoterapi di RS.Pirngadi Medan.

Peneliti adalah mahasiswa Program S1 Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera
Utara.
Saudara telah diminta ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Responden dalam
penelitian ini adalah secara sukarela. Saudara berhak menolak berpartisipasi
dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan dalam bentuk wawancara.
Wawancara dilakukan satu kali selama kurang dari 60 menit. Segala informasi
yang saudara berikan akan digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini.
Peneliti sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas saudara dan tidak
dipublikasikan dalam bentuk apapun. Jika ada yang belum jelas, saudara boleh
bertanya pada peneliti. Jika saudara sudah memahami penjelasan ini dan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara menandatangani lembar
persetujuan yang akan dilampirkan.
Peneliti,

Desi Julianty Banjarnahor

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendengarkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian yang
berjudul “Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di
RSU.Dr.Pirngadi.Medan”
Maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia
menjadi responden dalam penelitian tersebut.

Medan,
2017
Responden

(
)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
KUISIONER PENELITIAN
Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di
RSU.Dr.Pirngadi Medan
1.

Kuisioner Data Demografi (KDD)
Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar.

Berilah tanda check list (√) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan mengisi
titik-titik sesuai dengan situasi dan kondisi Saudara saat ini. Setiap pertanyaan
dijawab hanya satu jawaban yang sesuai menurut Saudara.
Kode (diisi oleh peneliti) :
1.

Usia

:

2.

Jenis kelamin

:

3.

Pendidikan

:

3.

Agama

:

4.

5.

Suku

Kemoterapi ke

:

Perempuan

Islam

Laki-laki

Protestan

Katolik

Hindu

Budha

Lain-lain,….

Batak

Melayu

Jawa

Lain-lain,…..

:

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
LEMBAR UJI VALIDITAS PANDUAN WAWANCARA
“Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di
RSU.Dr.Pringadi Medan”
1. Bagaimanan perasaan Bapak/Ibu setelah menjalani kemoterapi?
2. Coba Bapak/Ibu ceritakan efek samping apa saja yang Bapak/Ibu alami setelah
menjalani kemoterapi?
3. Bagaimana pengalaman Bapak/Ibu setelah menjalani kemoterapi?
4. Perubahan fisik apa saja yang Bapak/Ibu alami setelah menjalani kemoterapi?
5.Coba Bapak/Ibu ceritakan bagaimana Bapak/Ibu memenuhi kebutuhan makan

setelah menjalani kemoterapi?

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10
JADWAL TENTATIF PENELITIAN

No.

2016

Uraian Kegiatan
Sept

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.

16.

Okt

Nov

2017
Des

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Juni

Juli

Agust

Mengajukan judul penelitian dan penyusunan
Bab 1
Menyusun Bab 2
Menyusun Bab 3
Menyusun Bab 4
Menyerahkan proposal penelitian
Sidang proposal penelitian
Revisi proposal penelitian
Uji validasi instrumen
Uji etik penelitian
Uji reliabilitas instrumen
Analisis hasil ujian reliabilitas
Revisi instrumen berdasarkan hasil uji
Pengumpulan data responden
Analisis data

Penyusunan laporan
Sidang akhir penelitian
Perbaikan laporan akhir
Penyusunan manuskrip
Penyerahan laporan dan manuskrip yang telah
disetujui pembimbing

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11
ANGGARAN DANA
NO
1

2

KEGIATAN

BIAYA

Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
 Biaya internet dan pulsa modem

Rp. 100.000,00

 Kertas A4 80 gr 2 rim

Rp. 80.000,00

 Fotokopi sumber-sumber daftar pustaka

Rp. 50.000,00

 Memperbanyak proposal

Rp. 50.000,00

 Sidang proposal

Rp. 150.000,00

Pengumpulan data dan analisa data
 Izin penelitian dan ethical clearence Fakultas

Rp. 100.000,00

Keperawatan USU

3

 Fotokopi KDD dan informed consent

Rp. 10.000,00

 Cinderamata

Rp. 150.000,00

Pengumpulan laporan skripsi
 Kertas A4 80 gr 2 rim

Rp. 80.000,00

 Penjilidan

Rp. 100.000,00

 Fotokopi laporan penelitian

Rp. 100.000,00

 Sidang skripsi

Rp. 150.000,00

4

Biaya tak terduga

Rp. 150.000,00

5

Total

Rp. 1.270.000,00

Universitas Sumatera Utara