Formulir Data Alumni FAI

YAYASAN KUTAI KARTANEGARA
(AKTE NOTARIS NOMOR : 46, Tanggal 9 Pebruari 2011)

UNIVERSITAS KUTAI KARTANEGARA
FAKULTAS AGAMA ISLAM
STATUS TERAKREDITASI NOMOR : 0995/SK/BAN-PT/Akred/VI/2016
Jl. Gunung Kombeng No. 27 Telp. (0541) 6666369 PO Box 133 Tenggarong ; Kalimantan Timur

FORM DATA ALUMNI
Nama

: …………………………………………………………………………….

Fakultas

: Agama Islam

Prodi

: Pendidikan Agama Islam

NPM

: …………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin

:

Agama

: Islam

Tempat Lahir

: …………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir

: …………………………………………………………………………….

Email

: …………………………………………………………………………….

IPK

: …………………………………………………………………………….

Judul Skripsi

:……………………………………………………………………………..

Laki-laki /

Perempuan

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
Pembimbing 1

: …………………………………………………………………………….

Pembimbing 2

: …………………………………………………………………………….

Tanggal Penelitian

: Mulai:………………….…..……….s/d……………..……………………

Alamat Sekarang

: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..

No Hp

: …………………………………………………………………………….

Status

:

Pekerjaan

: …………………………………………………………………………….

Tempat Kerja

: …………………………………………………………………………….

Alamat Kantor

: …………………………………………………………………………….

Sudah Bekerja /

Belum Bekerja

Tenggarong,……………………20...
Alumni Ybs,

………………………………………