FORMULIR DATA SANTRI

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MADRASAH IBTIDAIYAH WAJIB BELAJAR NGARES
TRENGGALEK
Rt 19 Rw 05 Desa Ngares Kec. / Kab. Trenggalek

No : 038 / MWB / B-2 / lll / 2015
Hal : Pendaftaran Peserta Didik Baru
Lam : 2 Lembar
Kepada
Yth. Bapak __________________
wali dari __________________
di tempat.

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami sampaikan kepada wali murid RA Al Hidayah Ngares bahwa
terhitung mulai tanggal 16 Maret 2015, Madrasah Ibtidaiyah Wajib Belajar Ngares
membuka pendaftaran peserta didik baru untuk Kelas I Tahun Pelajaran 2015 / 2016.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini, kami kirimkan Formulir Pendaftaran
perserta didik baru Madrasah Ibtidaiyah Wajib Belajar Ngares untuk diisi dan diserahkan
kembali ke Madrsah Wajib Belajar Ngares melalui guru RA Al Hidayah Ngares .

Demikian edaran Pendaftaran Peserta Didik Baru yang kami sampaikan atas
bantuan dan kerja samanya kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamualaikum wr.wb.

Mengetahui
Ketua Yayasan

Ngares , 10 Maret 2015
Kepala MI Wajib Belajar Ngares

SAFA’ ANTHONI, M.Si

NUR KHOIRI,S.Pd.SD
NIP.19741109199912 1 00

DATA MURID
MI WAJIB BELAJAR NGARES
Tahun Pelajaran2015 /2016
I.

IDENTITAS MURID
1. Nama Murid
Lenkap
Panggilan
2. Tempat, tanggal lahir
3. Umur
( per juli pada tahun mendaftar )
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Anak ke7. Bahasa harian di rumah
8. Golongan darah
9. Penyakit yang pernah diderita
10. Imunisasi yang pernah diterima
11. Ciri – cirri khusus

II.

:
:

:
:
:

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………… tahun ………… bulan

:
:
:
:
:
:
:
:

laki – laki / perempuan *)

…………………………………………………
………… dari ……… bersaudara
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

1. Ayah
Nama
Tempat Tanggal lahir
Status
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Kantor
Telepon kantor
HP

:

:
:
:
:
:
:
:
:

…………………………………………………..
………………………………………………….
kandung / tiri / angkat *)
…………………………………………………..
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
…………………………………………………

2. Ibu

Nama
Tempat Tanggal lahir
Status
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Kantor
Telepon kantor
HP

:
:
:
:
:
:
:
:
:

…………………………………………………..
………………………………………………….
kandung / tiri / angkat *)
…………………………………………………..
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
…………………………………………………

IDENTITAS MURID

3. Alamat Rumah Lengkap
4. Telepon Rumah

*) coret yang tidak sesuai

: ………………………………………………….
………………………………………………….
: ………………………………………………….

FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
MI WAJIB BELAJAR NGARES
Tahun Pelajaran 2015 / 2016

Assalaamu’alaikum waroh matullaahi wabarakaatuhu
Kami , orang tua / wali dari anak kami , dengan ini memohon kepada Bapak Kepala MI Wajib
Belajar Ngares, kiranya berkenan menerima anak kami sebagai murid di sekolah yang Bapak pimpin .
Adapun data singklat kami sebagai berikut :
: ………………………………………………
Nama Lengkap
: ………………………………………………
Nama panggilan
:……………………………………………….
Jenis Kelamin
:Laki –l laki / perempuan
Umur
: ………………tahun …………………bulan
Tempat ,tanggal lahir : ……………………………………………….
Sekolah asal

: …………………………………………….....

A. Anak

B. Orang tua / wali

Nama ayah
Nama ibu
Alamat lengkap
Telepon

: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
………………………………………………
: ………………………………………………

Bersama ini kami sertakan :
1. Foto copy Akta kelahiran 1 ( satu ) lembar
2. Foto copy KK 1 ( satu ) lembar

(Keterangan : Pendaftaran tidak dipungut biaya )
Dengan demikian atas perhatian dan perkenaan Bapak kami sampaikan banyak terima kasih .
Wassalaamu’alaikum warahmatullahi wabaraakatu.

Petugas

Nama lengkap & tanda tangan

*) Diisi petug

Ngares, 10 Maret 2015
Orang tua / Wali murid

nama lengkap & tanda tangan