LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  LAMPIRAN 1

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Anyta Prisca Dormida, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:

  

“HUBUNGAN TERAPI MANITOL 20 % DENGAN FUNGSI GINJAL

PADA PENDERITA STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL

DENGAN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL”

yang menyangkut hubungan terapi manitol 20% dengan fungsi ginjal pada

penderita stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan tekanan

intrakranial.

  Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan

antara penggunaan manitol 20% dengan fungsi ginjal pada penderita

stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Adapun manfaatnya bagi Bapak./Ibu dengan mengetahui apakah terdapat

hubungan antara penggunaan manitol 20% dengan fungsi ginjal adalah

agar dokter dapat meningkatkan kewaspadaan dalam pencegahan efek

samping manitol 20% sehingga dapat menekan biaya perawatan dan

meningkatkan kualitas hidup penderita stroke perdarahan intraserebral

dengan peningkatan tekanan intrakranial yang mendapatkan terapi

manitol 20%.

  Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.

Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah

sebagai berikut :

  Semua penderita stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan tekanan intrakranial yang telah dikonfirmasi dengan CT-scan

kepala dan dirawat di ruang Rawat Inap Terpadu A4 Departemen

Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan serta mendapatkan terapi manitol

20% dengan dosis 0,5 g/kg berat badan/hari selama 3 hari dan tidak

memiliki kriteria eksklusi akan dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal

sebelum pemberian dan pada hari ketiga setelah pemberian manitol 20%.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi

bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin

ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Anyta Prisca Dormida (HP 085270886234) untuk mendapat pertolongan.

  Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut

berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi

lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

  Medan, .........................................2014

Peneliti,

(dr. Anyta Prisca Dormida)

  LAMPIRAN 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

  Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat :

  Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul “HUBUNGAN TERAPI MANITOL 20 %

DENGAN FUNGSI GINJAL PADA PENDERITA STROKE

PERDARAHAN INTRASEREBRAL DENGAN PENINGKATAN

TEKANAN INTRAKRANIAL” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

  Medan, ………………….….2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Anyta Prisca Dormida ………………………………………

  LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

  I. DATA PRIBADI PENDERITA

Nama : ………………………………………

Umur : …… tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan : ………………………………………

Suku : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Telepon : ………………………………………

Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin

Nomor MR : ………………………………………

Tanggal Masuk RS : ………………………………………

  II. ANAMNESA DAN VITAL SIGN (Saat Masuk Rumah Sakit)

  1. Tinggi Badan : ……………………………………… Lingkar Waist : ……………………………………… Lingkar Hip : ………………………………………

  2. Vital Sign Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □Sopor □ Koma

  SKG : ……………………………………… Tekanan Darah : ………………………………………mmHg Nadi : ………………………………………x / menit Pernafasan : ………………………………………x / menit Temperatur : ………………………………………

  3. Tanda dan Gejala Peningkatan TIK : C Nyeri kepala : ……………………………………… Kejang : ………………………………………

  Muntah proyektil : ………………………………………

  4. Riwayat Hipertensi : □ Ada □ Tidak Ada

  5. Riwayat Diabetes Mellitus : □ Ada □ Tidak Ada

  6. Kebiasaan Merokok : □ Ada □ Tidak Ada

  7. Riwayat Gangguan Ginjal : □ Ada □ Tidak Ada

  8. Riwayat Gagal Jantung : □ Ada □ Tidak Ada

9. Waktu antara serangan stroke sampai di RS : ………jam ………hari

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

  A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

  B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Saat masuk rumah sakit) Hemoglobin : ………………………………………g% Hematokrit : ………………………………………%

  3 Leukosit : ………………………………………/ mm

  3 Trombosit : ………………………………………/ mm

  3 Eritrosit : ………………………………………/ mm

  KGD Puasa : ………………………………………mg% KGD 2 jam pp : ………………………………………mg% Kolesterol Total : ……………………………………… Trigliserida : ……………………………………… Kolesterol HDL : ……………………………………… Kolesterol LDL : ………………………………………

  C. Hasil Pemeriksaan EKG

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

IV. FOLLOW UP

  A. Sebelum pemberian manitol 20% Ureum : ………………………………………….

  Kreatinin : …………………………………………. Elektrolit : Na ………… K ………… Cl ………… Osmolalitas : ………………………………………….

  Output urin : ………………………………………….

  B. Hari ke-2 pemberian manitol 20% Ureum : ………………………………………….

  Kreatinin : …………………………………………. Elektrolit : Na ………… K ………… Cl ………… Osmolalitas : ………………………………………….

  Output urin : ………………………………………….

  C. Hari ke-3 pemberian manitol 20% Ureum : ………………………………………….

  Kreatinin : …………………………………………. Elektrolit : Na ………… K ………… Cl ………… Osmolalitas : ………………………………………….

  Output urin : ………………………………………….