LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Anyta Prisca Dormida, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN TERAPI MANITOL 20 % DENGAN FUNGSI GINJAL
PADA PENDERITA STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL
DENGAN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL”
yang menyangkut hubungan terapi manitol 20% dengan fungsi ginjal pada
penderita stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan tekanan
intrakranial.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan
antara penggunaan manitol 20% dengan fungsi ginjal pada penderita
stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Adapun manfaatnya bagi Bapak./Ibu dengan mengetahui apakah terdapat
hubungan antara penggunaan manitol 20% dengan fungsi ginjal adalahagar dokter dapat meningkatkan kewaspadaan dalam pencegahan efek
samping manitol 20% sehingga dapat menekan biaya perawatan dan
meningkatkan kualitas hidup penderita stroke perdarahan intraserebraldengan peningkatan tekanan intrakranial yang mendapatkan terapi
manitol 20%.Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini.
Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah
sebagai berikut :Semua penderita stroke perdarahan intraserebral dengan peningkatan tekanan intrakranial yang telah dikonfirmasi dengan CT-scan
kepala dan dirawat di ruang Rawat Inap Terpadu A4 Departemen
Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan serta mendapatkan terapi manitol20% dengan dosis 0,5 g/kg berat badan/hari selama 3 hari dan tidak
memiliki kriteria eksklusi akan dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal
sebelum pemberian dan pada hari ketiga setelah pemberian manitol 20%.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagibapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin
ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Anyta Prisca Dormida (HP 085270886234) untuk mendapat pertolongan.Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.Medan, .........................................2014
Peneliti,
(dr. Anyta Prisca Dormida)LAMPIRAN 2 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul “HUBUNGAN TERAPI MANITOL 20 %
DENGAN FUNGSI GINJAL PADA PENDERITA STROKE
PERDARAHAN INTRASEREBRAL DENGAN PENINGKATAN
TEKANAN INTRAKRANIAL” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.Medan, ………………….….2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Anyta Prisca Dormida ………………………………………
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama : ………………………………………
Umur : …… tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / PerempuanPekerjaan : ………………………………………
Suku : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Telepon : ………………………………………
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawinNomor MR : ………………………………………
Tanggal Masuk RS : ………………………………………
II. ANAMNESA DAN VITAL SIGN (Saat Masuk Rumah Sakit)
1. Tinggi Badan : ……………………………………… Lingkar Waist : ……………………………………… Lingkar Hip : ………………………………………
2. Vital Sign Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □Sopor □ Koma
SKG : ……………………………………… Tekanan Darah : ………………………………………mmHg Nadi : ………………………………………x / menit Pernafasan : ………………………………………x / menit Temperatur : ………………………………………
3. Tanda dan Gejala Peningkatan TIK : C Nyeri kepala : ……………………………………… Kejang : ………………………………………
Muntah proyektil : ………………………………………
4. Riwayat Hipertensi : □ Ada □ Tidak Ada
5. Riwayat Diabetes Mellitus : □ Ada □ Tidak Ada
6. Kebiasaan Merokok : □ Ada □ Tidak Ada
7. Riwayat Gangguan Ginjal : □ Ada □ Tidak Ada
8. Riwayat Gagal Jantung : □ Ada □ Tidak Ada
9. Waktu antara serangan stroke sampai di RS : ………jam ………hari
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Saat masuk rumah sakit) Hemoglobin : ………………………………………g% Hematokrit : ………………………………………%
3 Leukosit : ………………………………………/ mm
3 Trombosit : ………………………………………/ mm
3 Eritrosit : ………………………………………/ mm
KGD Puasa : ………………………………………mg% KGD 2 jam pp : ………………………………………mg% Kolesterol Total : ……………………………………… Trigliserida : ……………………………………… Kolesterol HDL : ……………………………………… Kolesterol LDL : ………………………………………
C. Hasil Pemeriksaan EKG
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
IV. FOLLOW UP
A. Sebelum pemberian manitol 20% Ureum : ………………………………………….
Kreatinin : …………………………………………. Elektrolit : Na ………… K ………… Cl ………… Osmolalitas : ………………………………………….
Output urin : ………………………………………….
B. Hari ke-2 pemberian manitol 20% Ureum : ………………………………………….
Kreatinin : …………………………………………. Elektrolit : Na ………… K ………… Cl ………… Osmolalitas : ………………………………………….
Output urin : ………………………………………….
C. Hari ke-3 pemberian manitol 20% Ureum : ………………………………………….
Kreatinin : …………………………………………. Elektrolit : Na ………… K ………… Cl ………… Osmolalitas : ………………………………………….
Output urin : ………………………………………….