Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Suherman A. Tambunan, saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“Hubungan Chronic Pain Syndrome Paska Stroke dengan Gangguan Kognitif dan
Outcome Fungsional ”
yang menyangkut hubungan nyeri kronik yang lebih dari 3 bulan di derita setelah stroke
dengan gangguan kecerdasan atau kognitif dan akibatnya terhadap fungsi tubuh.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menambah wawasan tentang pertimbangan
pencegahan pada kejadian chronic pain syndrome setelah stroke, gangguan kecerdasan
dan memperbaiki akibat terhadap fungsi tubuh pasien setelah stroke atau mengetahui
komplikasi akibat stroke.Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Akan ada pertanyaan- pertanyaan tentang data pribadi dan penyakit yang di derita
selama ini dan setelah kejadian stroke. Untuk itu Bapak/ Ibu akan diminta menjawab atau
mengisi kuesioner atau pertanyaan yang diajukan.Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan atau yang ingin ditanyakan
selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan,
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Suherman A. Tambunan ( Hp 08125555312 ).Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam
penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam
penelitian.Medan, ...........................2014 Peneliti (dr. Suherman A. Tambunan) Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai penelitian
“Hubungan Chronic Pain Syndrome Paska Stroke dengan Gangguan Kognitif
dan Outcome Fungsional” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian
tersebut, maka dengan ini saya dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
saya ikut dalam penelitian tersebut.Medan, 2014 ___________________
Lampiran 3 LEMBAR PENGUMPULAN DATA Tanggal pemeriksaan :……..........-………..- 201...
I. IDENTITAS PRIBADI
a. No. urut :
b. No. MR :
c. Nama :
d. Umur : tahun
e. Jenis kelamin : pria/wanita
f. Suku :
g. Pendidikan :
h. Alamat : i. Telepon :
II. ANAMNESIS
III. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
a. Stroke : ya / tidak, jika ya, pertama kali stroke tahun__________,
b. Hipertensi : ya / tidak, jika ya, lamanya hipertensi_________tahun. Tekanan darah terakhir __________mmHg c. Sakit gula : ya / tidak, jika ya, lamanya DM _________tahun.
IV. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Tekanan darah : mmHg Nadi : kali/menit Pernapasan : kali/menit
V. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
a. Tanda peninggian TIK : ya/tidak
b. Tanda perangsangan meningeal :ya/tidak
c. Nervi kranialis : normal / terganggu d. Motorik : normal/terganggu;sebutkan....................
e. Reflek fisiologis : normal/terganggu
f. Reflek patologis : ada / tidak ada j. Hasil pemeriksaan Head CT Scan :
Lampiran-4 MODIFIED RANKIN SCALE (mRS) DESKRIPSI
NILAI Tidak ada gejala Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ;
1 Mampu melakukan semua aktivitas yang biasa sehari-hari Disabilitas ringan ;
2 Tidak mampu melakukan berbagai jenis aktivitas baru akan tetapi masih mampu mempertahanan urusan hal-hal sehari-hari tanpa bantuan
Disabilitas sedang ;
3 Memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan tanpa bantuan Disabilitas sedang-berat ;
4 Tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu Melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu Disabilitas berat ;
5 Bedridden, tidak mampu duduk sendiri Inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan Perhatian perawat
Meninggal
6 Nilai Modified Rankin Scale = ………..
Score : 1-2= baik ; 3-6 = buruk
Lampiran 5
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
3
10 Pasien disuruh menulis spontan
1
3
1
2
9 Bahasa: Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila” Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai” Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “ PEJAMKANLAH MATA ANDA”
8
7
6
5 Mengingat Kembali (RECALL): Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
Nama Pasien :____________________(LK/PR) Umur:___________thn Pendidikan :__________ Riwayat Penyakit: Stroke DM Hipertensi Peny. Jantung Peny. Lain :_____________ Alasan Diperikasa:___________________________________________________________________ Pemeriksa:_______________________________ Tanggal:___________________________________ No Tes
5
4 Atensi dan Kalkulasi: Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya UYAHW =2)
3
3 Registrasi: Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
5
5
2 Orientasi: Sekarang (Tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari) Kita berada dimana sekarang? (Negara), (Propinsi), (Kota), (RS), (Lantai/Kamar)
1
Nilai Max Nilai
1
11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini
1 Total 30 Skor : Nilai 24-30 = Normal Nilai 17-23 = Probable gangguan kognitif Nilai 0-16 = Definite gangguan kognitif
Chronic post- stroke pain
Lampiran 6.
- a questionnaire study
If you need help to complete this questionnaire, please contact Dr. Henriette Klit at
the Danish Pain Research Center, Aarhus University Hospital: tel. 8949 3287
(preferably between 9:00 and 13:00).
Bagaimana cara mengisi kuesioner ini: Jawablah seluruh pertanyaan dan tandai dengan silang jawaban yang paling sesuai dengan Anda pada Informasi dibawah ini. Contoh:
A. Data Pasien
Bulan: Tahun : Tgl Lahir : Maret 194 5 Laki laki J Kelamin :
□ Perempuan
□
Anda akan ditanyakan pertanyaan yang mengindikasikan dimana daerah nyeri yang
Anda alami dan gangguan sensasi.Arsirlah daerah pada Gambar yang sesuai dengan
daerah pada tubuh Anda yang mengalami nyeri dan gangguan sensasi. Contohnya:
2. Tandai pada gambar dibawah ini daerah dimana Anda mengalami Nyeri.Contoh: Nyeri pada wajah sebelah kanan lengan bawah kanan nyeri punggung bawah.
Sangat penting Anda menjawab seluruh pertanyaan pada kuesioner ini selengkap mungkin.
Definisi Kata Nyeri Kronis artinya nyeri persisten atau berulang yang berlangsung selama lebih dari 3 bulan.
Stroke adalah cedera serebrovaskular,contohnya penyumbatan jaringan
otak atau perdarahan jaringan otak.A. Data Pasien
1. Tgl Lahir: Bulan:_____________ Tahun:_____________ __
2. J Kelamin: Pria □ wanita
□
3. Status : Menikah □
Menyendiri □
Lainnya □
4. Fasilitas Hidup: Rumah sendiri □
Menyewa rumah □
Lainnya □
B. Penyakit lain
1. Apakah Anda menderita penyakit penyakit berikut ini? Beri tanda pada jawaban yang sesuai untuk setiap baris.
NAMA PENYAKIT Tidak Ya Tidak Tahu a. Penyakit Sendi, seperti : oosteoarthritis, radang sendi, operasi paha atau lutut Penyakit otak atau saraf lainnya, seperti neuritis, b. herpes zoster, epilepsi
c. Diabetes
d. Penyakit saluran cerna Penyakit jantung, seperti angina pectoris, e.
Nyeri pada kaki saat berjalan
f. Depresi g. Kanker 2. apakah Anda memilki penyakit yang berhubungan dengan nyeri? □
Ya Mohon dijelaskan______________________________________ □
Tidak
C. Stroke dan Nyeri kepala
Ya Jika ya, lanjut ke pertanyaan (2) □
Tidak Jika Tidak, lanjutkan ke bagian D: spastisitas
2. Pernahkah Anda mengalami stroke lebih dari sekali? □
Ya □
Tidak
1. Pernahkan Anda mengalami stroke ( trombosis atau perdarahan)? □
4. Pernahkah Anda baru baru ini sebelum mengalami stroke, menderita sakit kepala (misalnya migren/sakit kepala tegang)? □
Ya Jika Ya, lanjut ke pertanyaan (5) □
Tidak Jika Tidak, Lanjut ke bagian D: Spastisitas
5. Apakah sakit kepala Anda semakin parah atau sering kambuh atau ada hubungannya
dengan Stroke? □Ya, semakin parah □
Tidak ada perubahan □
Tidak, ada perbaikan
3. Sebutkan kapan Anda kena stroke (terakhir kali)
Bulan:__________ Tahun:______________________
D. Spastisitas, kekakuan otot atau kejang otot
1. Apakah Anda mengalami spastisitas (peningkatan kekakuan otot) atau kejang (tiba- tiba mengalami kedutan/pergerakan otot yang tidak disadari) setelah kena stroke? Ya Jika Ya, Lanjut ke pertanyaan berikutnya (2)
□ Tidak Jika Tidak, lanjut ke bagian E: gangguan persepsi rasa
□
2. Apakah Anda mengalami nyeri akibat kekakuan/kejang otot?
E. Gangguan persepsi rasa
1.Apakah Anda mengalami gangguan persepsi rasa,misalnya menurunya persepsi rasa pada salah satu area tubuh? Ya Jika Ya tandai daerah pada gambar dibawah ini
□ Tidak Jika Tidak,lanjutkan ke bagian F: nyeri kronis yang baru dialami
□ Ya
□ Tidak
□
Tandai daerah tubuh Anda yang mengalami gangguan persepsi rasa pada Gambar:
2. Pernahkan Anda mengalami rasa yang tidak enak atau nyeri pada daerah yang mengalami gangguan persepsi rasa? Ya
□ Tidak
□
3. Pernahkah Anda mengalami hipersensitif saat menyentuh atau rasa dingin/panas pada daerah tersebut? Seperti, apakah Anda merasa sakit atau tidak enak saat mencuci tangan dengan air panas/dingin? Ya
□ Tidak
□
F. Nyeri Kronis akibat dari atau yang berhubungan dengan stroke
1. Pernahkan Anda mengalami nyeri kronis akibat dari stroke, misalnya sakit kepala, nyeri sendi, atau rasa sakit di tubuh atau di wajah? Ya jika Ya lanjut ke pertanyaan (Bagian G: sakit kepala)
□ Tidak jika tidak lanjut ke bagian J: komentar akhir (halaman akhir)
□ Jika Anda tidak mengalami nyeri kronis akibat stroke (misalnya sakit kepala nyeri sendi, atau nyeri lain pada tubuh atau wajah) lanjutkan ke
bagian J: komentar akhir pada halaman terakhir kuesioner ini.
Jika Anda mengalami nyeri akibat dari atau yang berkaitan dengan stroke, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya.Bagian Kuesioner berikut ini hanya berkaitan dengan informasi tentang nyeri kronis akibat dari atau berkaitan dengan stroke.
G. Sakit Kepala
1. Apakah Anda mengalami sakit kepala yang kronis akibat dari atau yang berkaitan dengan stroke? Ya Jika Ya, lanjutkan ke pertanyaan (2)
□ Tidak Jika tidak lanjutkan ke bagian H: Nyeri sendi
□
2.Seberapa sering Anda mengalami sakit kepala? □ kurang dari 1 hari dalam sebulan
H. Nyeri sendi
1.Apakah Anda mengalami nyeri bahu yang kronis akibat dari stroke?
□ Tidak
1. Apakah Anda mengalami nyeri kronis lain (menetap atau berulang dalam waktu > 3 bulan) akibat stroke?
Bagian ini tidak berkaitan dengan sakit kepala,nyeri akibat spastisitas atau nyeri sendi, namun nyeri kronis lain yang baru dialami, misalnya nyeri atau rasa tidak nyaman yang aneh pada lengan atau kaki.
Tidak
Ya Lokasi: _____________________________________________ □
2. Apakah Anda mengalami nyeri sendi kronis yang lainakibatstroke (contohnya padatumit, lutut atau paha)? □
□ Ya
□ 1-3 hari per bulan
Tak tertahankan
Berat □
Sedang □
Ringan □
3. Bagaimana sakit kepala yang Anda rasakan ketika sedang parah-parahnya? □
□ setiap hari
□ >7 hari per bulan
□ 4-6 hari per bulan
I. Nyeri Kronis lain yang baru dialami
Ya Jika Ya, lanjut ke pertanyaan (2) □
Tidak □
2.Tandailah pada gambar dibawah ini dimana Anda mengalami nyeri yang lain,yang tidak berhubungan dengan sakit kepala, spastisitas, namun nyeri lain yang baru Anda alami Tandailah daerah nyeri pada gambar:
3. Tunjukkan lokasi nyeri yang paling parah: ________________________________ Pertanyaan 4-11* hanya mengenai nyeri paling parah yang Anda alami,contohnya nyeri yang Anda sebutkan pada pertanyaan 3.
Pikirkan bagaimana rasa nyeri anda dalam minggu terakhir dan tandai jawaban sesuai.
4. Pada skala dibawah ini, tunjukkan seberapa parah nyeri Anda sesuai dengan yang Anda
tunjukkan pada diagram diatas pada minggu terakhir: “0” artinya tidak sakit dan “10” artinya
sangat sakit.Lingkari nomor yang menjelaskan rasa nyeri yang Anda alami.
Tidak 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Sangat Parah
5.Pada daerah yang mengalami nyeri, apakah Anda merasakan seperti tertusuk jarum, sensasi kesemutan atau tertusuk? □
8. Apakah nyeri Anda muncul tiba-tiba dengan mendadak tanpa ada sebab yang jelas pada saat Anda sedang berdiam diri? □
□ Saya merasa tidak nyaman, seperti rasa tertusuk jarum, kesemutan atau rasa terbakar pada daerah yg nyeri yang berbeda dari daerah yang tidak nyeri
10. Sentuhan ringan pada daerah nyeri dan daerah tidak nyeri. Bagaimana sensasi sentuhan didaerah yang nyeri? □ Saya merasakan rasa nyeri yang sama pada kedua daerah.
□ Ya
□ Tidak
Ya
Tidak □
□ Ya
Tidak □
□ Tidak
7. Apakah nyeri Anda menyebabkan bagian kulit yang terkena menjadi tidak normal
pekanya terhadap sentuhan? Rasa tidak nyaman bila kulit digores secara ringan atau rasa
nyeri untuk menggambarkan keadaan tidak normal ini.Ya
Tidak □
6. Apakah terjadi perubahan warna pada daerah yang nyeri (lebih pucat atau lebih kemerahan) saat nyeri terasa paling parah? □
Ya
9. Apakah nyeri Anda terasa seakan suhu kulit di bagian yang nyeri berubah tdk normal?
11. Lakukan tekanan ringan pada daerah yang nyeri dan tekanan ringan pada daerah yang tidak nyeri. Bagaimana rasanya di daerah yang nyeri? Saya merasakan sensasi yang sama pada kedua daerah.
□ Saya merasakan hilang rasa atau rasa yang berkurang pada daerah yang nyeri
□ dibandingkan yang tidak nyeri
- *Modified from the S-LANSS by Bennett et al, The Journal of Pain, vol 6, No 3 (March), 2005:pp 149-158
J. Komentar akhir
1. Bagaimana kesehatan Anda secara keseluruhan ? Tandai angka yang menyatakan kesehatan Anda secara keseluruhan dengan cara melingkari. ”0” artinya buruk and ”10” artinya sangat baik.
BURUK
1
2
3
4
5
6
7 8 9 10 SGT BAIK
2. Bagaimana Anda menjelaskan kualitas hidup Anda secara keseluruhan? Tandai angka yang menyatakan kualitas hidup Anda dengan cara melingkari. ”0” artinya buruk and ”10” artinya sangat baik
BURUK
1
2
3
4
5
6
7 8 9 10 SGT BAIK
3. Apakah kami dapat menghubungi Anda melalui telepon ? Ya Nomor telp Anda_____________________________ □
Tidak □
- skeletal Nyeri kepala spastis
64 P PNS S1
29 Sub-kor
2 Ka 4 - + + +
18 KUR
61 P PNS SLTA
19
1 SI
4
1
30 Kortex
6 Ki 4 - - + -
19 SIZ
56
4
1 SI
6
1
30 Sub-kor
5 Ki 4 - + - -
20 LIB
67 W PNS S1
6
1 SI
2
1
2
1 SI
10 Ki 4 + - - -
2
58 P Swas ta SLTA 110
1 SH
4
2
27 Sub-kor
4 Ki 4 - + + +
15 TIN
69 W PNS SLTA
8
1 SI
4
29 Sub-kor
20
3.5 Ki 4 + + + +
16 SED
55 P PNS S1
12
1 SI
3
1
30 Sub-kor
2 Ka 4 - + - +
17 ERM
57 W Swas ta SD
30 Sub-kor
21 EDI
10 Ki 4 - + - +
2 SI
25 RN
71 W PNS SLTA
5
1 SI
6
4
26 Sub-kor
12 Ka 2 + - - -
26 POL
47 W PNS SLTA
7
4
28 Sub-kor
4
22 Mixed
6 Ki 2 - - + -
27 MAS
62 W PNS SLTA
30
1 SI
3
3
25 Subkor
5 Ki 4 - - + -
4 Ki 4 + - - -
1
58 W Tani SLTA
2
30
1 SH
4
1
29 Kortex
40 Ka 4 + + + +
22 FAT
56 P Tani SLTP
34
1 SI
3
25 Kortex
3
5 Ki 4 + - + -
23 LEK
74 W Tani SD 108
1 SI
3
1
26 Sub-kor
5 Ka 4 - - + -
24 BEH
57 P PNS S2
51
1 SI
14 JOG
28 Kortex
Lampiran 8 Data Dasar Penelitian
10 Ki 4 - + - +
8
2
27 Sub-kor
8 Ka 4 - + + +
4 ATS
66 P swas ta SLTP
5
1 SI
7
2
28 Kortex
5 MUR
5
58 W
IRT SLTA 156
1 SI
5
1
30 Sub-kor
3 Ki 4 + + + +
6 OLI
60 W PNS SLTP
8
1 SI
1 SH
IRT SLTA
3
4
NO Nama Usia Sex kerja didik Onset (bln) Frek. stroke
Jns stroke
VAS mRS MMSE Lokasi volume Hemisfer Ki/ka
motorik
CPSP
Musculo
1 HNB
45 P Tani SLTA
84
2 SI
4
17 Mixed
44 W
10 Ki-ka 4 + + + +
2 PON
68 W
IRT SD
4
1 SI
3
3
16 Kortex
9 Ka 4 - + - +
3 SIT
5
23 Sub-kor
3
12 ROB
1
29 Sub-kor
2 Ki 4 - + - +
11 NAT
69 P PNS SLTA
39
1 SH
6
2
27 Sub-kor
6 Ka 4 - + - +
55 P Swas ta SLTA
1 SI
8
1 SI
4
3
29 Sub-kor
2 Ka 4 - + - +
13 PAR
58 P Swas ta S2
5
1 SI
4
3
46
2 Ki 4 - + - +
1 SI
7 JHS
61 P PNS S2
34
1 SH
3
1
29 Sub-kor
5 Ka 4 - + - +
8 REL
63 P PNS SLTA
96
4
76 W PNS SLTA
1
29 Sub-kor
2 Ka 4 - + - +
9 MID
71 P PNS S1
66
1 SI
5
3
27 Kortex
5 Ki 4 - - + -
10 SAL
Universitas Sumatera Utara