LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Nova Lolika Silitonga,saat ini menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul: “HUBUNGAN ANTARA KATEGORI USIA MENOPAUSE DENGAN KEJADIAN STROKE”
yang menyangkut hubungan antara kategori usia menopause dengan kejadian
stroke.Tujuan dari penelitian ini adalah untukmengetahui hubungan antara
kategori usia menopause dengan kejadian stroke. Adapun manfaatnya bagi
Bapak./Ibu dengan mengetahui apakah terdapat hubunganantara kategori usia
menopause dengan kejadian stroke adalah agar para wanita yang belum
menopause dapat menghindarkan faktor faktor yang dapat mempercepat
terjadinya menopausedan bagi wanita menopause dapat memaksimalkan gaya
hidup sehat untuk mengurangi faktor faktor risiko terjadinya stroke.Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut : Semua pasien stroke yang sudah menopause dan telah ditegakkan
dengan anamnesis, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan CT Sken kepala
dan semua pasien yang tidak stroke dan sudah menopause di Poliklinik
Neurologi/ Rindu A4 RSUP Haji Adam Malik Medan yang diambil secara
konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi.
Semua pasien juga akan diambil sampel darahnya untuk pemeriksaan kadar
gula darah puasa dan 2 jam setelah makan untuk melihat faktor faktor risiko
stroke. Pengambilan sampel darah dan pemeriksaannya akan dilakukan oleh
petugas laboratorium Patologi Klinik. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada
pasien. Biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti kecuali yang menggunakan fasilitas BPJS dan ASKES, dimana biayanya akan ditanggung oleh BPJS dan ASKES. Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Nova Lolika Silitonga (HP 085358476554) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, ...........................2014
Peneliti (dr. Nova Lolika Silitonga)Usia Meno Usia Ht merokok Suku Pendidikan Pekerjaan TDS
No Nama MR Umur pause menarche DM Migren
2
1 BS 312237
52
44
15
1
1
2 Karo SMP
IRT 120
1
2 PN 597002
68
44
13
2
2
2 Jawa SMP
IRT 100
2
3 RTB 370496
56
46
13
1
2
2 Karo SMA PNS 130
2
4 CCK 228301
72
47
16
1
2
2 Karo SMA PNS 140
5 PN 371010
2 Karo SMA
1 Karo SMP
2
2
2
13
49
71
35 KP 551899
IRT 120
2
36 P 493909
1
2
15
49
55
34 SS 492723
IRT 120
2 Batak SMA
2
2
IRT 120
72
17
1
1
2
17
50
77
38 A 542006
IRT 130
2 Batak SMP
2
2
50
13
50
64
37 R 457881
IRT 120
2 Karo S1
2
1
2
17
1
49
2 Jawa SD
65
51
30 UB 361713
IRT 120
1 Padang SMA
2
1
2
13
48
29 EM 506332
15
IRT 140
2 Jawa SMA
2
1
1
15
47
60
28 EZ 466372
IRT 120
48
2
51
32 UB 503911
33 A 518645
IRT 150
1 Karo SMA
1
1
2
14
49
70
IRT 140
2
2 Jawa SMP
2
1
1
15
49
73
31 W 166464
1 Batak SMA PNS 110
1
2
IRT 180
2
IRT 160
IRT 100
2 Batak SD
2
2
1
13
52
57
46 TS 593050
2 Karo S1
67
2
1
2
14
51
69
45 RS 274
IRT 160
1 Batak SMA
2
47 US 334561
52
2
2
2
2
1
16
54
59
49 HS 192765
IRT 120
1 Jawa SMA
1
12
2
12
52
56
48 HA 518190
IRT 140
2 Karo SMA
2
1
2
1
16
39 AG 548937
15
13
50
51
41 SUT 232307
IRT 110
1 Batak SMA
2
1
2
50
1
70
40 SP 190075
IRT 160
2 Karo SMA
2
1
2
15
50
63
2
2
51
68
52
44 R 552183
IRT 160
2 Karo SMA
2
1
2
14
50
43 MS 559183
2 Karo SMA
IRT 140
2 Karo SMA
2
1
1
15
50
72
42 RS 241850
IRT 140
2 Tapsel SMP
2
56
52
52
55
13 N 356309
IRT 130
2 Batak SMA
2
2
2
13
61
2
12 NS 581550
2 Karo SMA PNS 130
2
2
1
14
51
56
11 R 4607
2 Karo SMA PNS 130
12
1
1
73
53
16 Y 468224
IRT 110
2 Padang SMA
2
2
2
15
53
15 L 593593
2
IRT 120
2 Karo SMA
1
1
1
13
53
71
14 MYS 333291
2 Batak SMA PNS 130
2
2
12
2
1
15
50
74
7 DN 16967
IRT 140
2 Karo SMA
2
1
16
2
49
71
6 SS 583234
IRT 130
2 Batak SMA
2
2
1
14
48
2
2 Batak SMA
13
51
51
57
10 ST 85367
IRT 130
2 Batak SMA
2
1
2
15
65
IRT 110
9 NH 368717
IRT 120
2 Batak SD
2
1
2
15
51
72
8 DS 169690
44
1
1
1
2
14
47
50
24 RJ 50753
IRT 140
2 Karo SMA
2
1
14
2
46
67
23 ST 35094
IRT 120
2 Tapsel SD
2
2
1
15
45
1
2 Karo SMA PNS 130
22 DN 335991
13
13
47
49
27 SH 486629
IRT 130
2 Karo SMA
2
1
2
47
25 R 584178
51
26 INB 445016
IRT 110
1 Jawa SMP
2
2
1
16
47
54
70
IRT 120
1
IRT 110
IRT 140
2 Karo SMP
2
1
2
13
44
69
18 TS 520023
2 Karo SMP
50
2
2
1
13
44
57
17 RT 595719
IRT 130
2 Jawa SMA
2
19 C 597643
44
2 Karo SMA
2
2
1
1
13
45
80
21 EB 592593
IRT 120
2 Jawa SMP
2
14
1
14
44
52
20 R 1258
IRT 120
1 Jawa SMA
2
2
1
2 Karo SMP PNS 130
50 N 555860
1
2
2
1
1 Batak SMA
IRT 120
65 L 497063
45
44
13
1
47
2
2 Jawa SMA
IRT 150 No Nama Umur MR Usia meno
Usia Menarche
Durasi DM Hiperten. Merokok Migren SI/SH Pendidikan Pekerjaan (thn)
(thn) (thn) (thn) .
1 P
45 591600
44
13
52
1
1
1
2
2 Batak S1
IRT 130
62 TT 616592
57
45
17
2
2
64 ODP 602168
2 Batak SMA
IRT 140
63 NH 123510
51
47
15
2
2
2
1 Batak S1 PNS 120
13
2
14
1 S1 Swasta
4 HA
48 125357
44
13
2
2
1
2
2
5 S
2 SMA
44 593150
44
14
1
2
1
2
2
1 SMA
IRT
2
2
1
1
1
1 S1 PNS
2 NJ
49 548409
44
17
5
2
2
2
2
1 SD
IRT
3 HS
58 593705
44
15
14
2
1
2
50
63
61
78
60
15
1
1
2
2 Batak SMP
IRT 130
54 J 592032
40
2 Batak S1 PNS 140
15
1
2
2
2 Aceh S1
IRT 110
55 NS 55086
63
49
53 SM 41637
2
2
55
54
14
1
1
2
2 Padang S1
IRT 140
51 KP 527962
68
14
1
2
1
2
2 Karo S1
IRT 130
52 MT 535256
56
55
15
2
15
1
70
2 Aceh SMP
2
2 Batak S1 PNS 170
59 H 243051
68
50
14
2
1
2
IRT 140
2
60 RN 580080
57
50
15
1
1
2
2 Batak SMP
IRT 120
61 KM 2180
1
13
2
2 Batak SMP
2 Karo SD
IRT 120
56 HU 296213
71
50
14
1
1
2
IRT 160
51
57 RI 156863
50
48
15
1
2
2
2 Melayu S1 PNS 130
58 R 423623
53
IRT
6 DS
2
2
2
1
1
10
13
49
59 481136
36 BT
IRT
1 SMA
2
1
IRT
2
7
14
48
55 596060
35 S
IRT
1 SD
2
2
1
2
1 S1
37 TK
15
5
2
5
12
50
62 392782
39 DG
IRT
2 SMA
1
1
1
2
16
58 304680
45
58 606642
38 B
IRT
1 SMA
2
2
1
1
7
12
49
4
46
2
30 MT
45
56 589912
31 MB
1 SMP Petani
1
2
1
2
27
15
45
72 594939
IRT
11
2 SMP
2
2
1
2
23
15
45
68 574357
29 PK
IRT
1 D3
18
1
50 596102
1 S1
34 T
1 SMP Petani
2
2
1
2
4
13
46
54 371588
33 SU
IRT
2
1
2
1
2
15
13
45
64 425332
32 SZP
IRT
2 SMA
2
2
1
2
2
1 SMA Swasta
48 RA
IRT
1 SD
2
2
1
1
1
14
53
54 464768
47 ERP
1
52
1
2
2
15
11
54
69 358582
46 TS
1 SMP Petani
2
2
1
58 597011
14
12
2
1 SMA
2
2
2
1
1
13
49
58 508090
50 MP
IRT
1 SMA
2
6
1
1
9
12
39
48 601305
49 H
1 S1 PNS
2
2
1
2
2
12
1 SMA
50
15
50
68 595244
42 D
IRT
1 SD
2
2
1
1
20
14
70 593783
2
41 J
1 S1 PNS
1
2
1
2
6
14
50
56 593120
40 SN
IRT
15
1
52
IRT
64 567361
45 NT
1 S1 PNS
1
2
1
2
1
15
51
53 65929
44 DS
1 SMA
2
2
2
1
2
1
13
51
54 593030
43 UR
IRT
1 SD
2
2
1
70 582943
57 242799
16
49
50 594286
14 AM
1 S1 PNS
2
2
1
2
4
14
49
13 AP
1
IRT
1 SMA
2
2
2
1
8
14
48
56 596481
12 EM
1 SMA PNS
1
2
2
IRT
17 NC
IRT
2 SMP
1
2
1
2
8
14
49
57 596279
16 BA
1 SMA
2
2
2
1
1
5
15
49
74 455967
15 LD
IRT
1 SMP
2
2
1
50
2
1
1
15
16
45
71 3866
8 BS
IRT
1 SMP
1
2
1
2
2
12
45
47 584425
7 S
1 SD Petani
2
2
2
1
26
17
44
2
1 SMA
2
46
1
13
48
49 584544
11 ME
2 SMA Swasta
2
2
1
2
18
14
64 466287
IRT
10 LS
IRT
1 SMA
2
1
2
1
15
15
46
65 496233
9 R
55 595223
12
2
22
2
6
13
53
59 7379
25 MS
IRT
1 SMA
2
2
2
1
14
2
52
74 375929
24 TS
IRT
2 SMA
2
2
1
2
1
12
52
1
2
23 NRJ
43
1
12
44
45 594422
28 AJ
1 SD Swasta
2
2
2
1
20
17
63 595489
1 SMA PNS
27 L
IRT
1 SMA
2
2
1
1
13
13
50
63 593828
26 KM
56 587790
1 S1 PNS
2
2
1 S1
2
2
1
1
13
14
50
63 595742
19 M
1 SMA PNS
1
2
20 R
2
5
13
50
59 503813
18 MS
IRT
1 SD
2
1
1
1
IRT
73 470670
1
1
2
1
2
1
14
51
52 596693
22 RR
1 SMA PNS
2
2
2
1
50
13
50
55 93860
21 SAG
IRT
2 SMP
2
2
2
1
3
15
IRT
51 GG
16
2
1
1 SMP
IRT
61 S
56 545454
47
9
2
2
1
2
2
2 SD
IRT
62 ML
2
1
47
1
1 SMP
IRT
59 SKH
62 521268
49
13
11
2
16
2
2
1 SMP
IRT
60 DW
51 211336
49
50 543646
14
2
59 547449
2
1
2
2
2 SMA
IRT
65 LS
52
13
12
2
1
1
2
2
2 SMA
4
50
1
54 520298
2
1
2
2
1 SMP
IRT
63 RG
50
58 600256
13
4
2
1
2
2
2 S1 PNS
64 NS
2
1
78 598736
1 SD Petani
42
13
4
2
1
2
2
54 RH
53 HS
57 590037
47
15
10
1
1
2
46 598367
2 SMA PNS
1 SMP
2 SD Petani
55
16
23
2
1
2
2
52 SS
2
54 316923
49
15
5
1
2
2
2
IRT
2
2
57 KS
61 14721
45
12
14
1
2
2
1 SMA
1 SMA
IRT
58 MT
65 63104
49
14
8
IRT
2
55 N
2
52 596201
42
13
9
1
2
2
1 SD
2
IRT
56 AF
71 602248
52
14
18
2
1
IRT