Perbandingan Respon Hemodinamik Akibat Tindakan Laringoskopi dan Intubasi pada Pemberian Intravena Fentanyl 2 μg/kgBB + Magnesium Sulfat 30 mg/kgBB dengan Fentanyl 2 μg/kgBB + Lidokain 1,5 mg/kgBB

PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI PADA PEMBERIAN INTRAVENA FENTANYL 2 µg/kgBB + MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgBB DENGAN FENTANYL 2 µg/kgBB + LIDOKAIN 1.5 mg/kgBB TESIS O O l l e e h h : : JEFRI AWALUDDIN PANE 097114005 P P R R O O G G R R A A M M M M A A G G

  / / R R S S U U P P . . H H . . A A D D A A M M M M A A L L

  

4

  

4

  

1

  

1

  2

  2

  I I K K M M E E D D

A

A

N N

  I I S S T T E E R R K K L L

  I I N N

  I I N N T T E E N N S S

  I I

  I I D D A A N N T T E E R R A A P P

  I I O O L L O O G G

  I I S S D D E E P P A A R R T T E E M M E E N N / / S S M M F F A A N N E E S S T T E E S S

  I I A A L L

  I I K K - - S S P P E E S S

  I I F F F F A A K K U U L L T T A A S S K K E E D D O O K K T T E E R R A A N N U U

S

S

U U

PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI PADA PEMBERIAN INTRAVENA FENTANYL 2 µg/kgBB + MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgBB DENGAN FENTANYL 2 µg/kgBB + LIDOKAIN 1.5 mg/kgBB TESIS O O l l e e

  I I F F F F A A K K U U L L T T A A S S K K E E D D O O K K T T E E R R A A N N U U S S U U / / R R S S U U P P . . H H . . A A D D A A M M M M A A L L

  4

  4

  

1

  

1

  2

  2

  I I K K M M E E D D A A N N

  

h

h

  : : Jefri Awaluddin Pane 097114005 Pembimbing I : Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO Pembimbing II : dr. Akhyar H. Nasution, SpAn, KAKV Penelitian ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar Magister Klinik – Spesialis Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif P P R R O O G G R R A A M M M M A A G G

  I I

  I I D D A A N N T T E E R R A A P P

  I I O O L L O O G G

  I I S S D D E E P P A A R R T T E E M M E E N N / / S S M M F F A A N N E E S S T T E E S S

  I I A A L L

  I I K K - - S S P P E E S S

  I I N N

  I I S S T T E E

R

R

K K L L

  I I N N T T E E N N S S

  Telah diuji pada tanggal : 20 Desember 2014 PANITIA PENGUJI TESIS 1. dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC NIP: 19510423 197902 1 003 2. dr. Mhd. Ihsan, SpAn, KMN NIP: 19750414 200801 1 020 3. dr. Chairul M. Mursin, SpAn, KAO

  Alhamdulillahirabbil ‘alamin, segala puji dan syukur saya sampaikan kehadirat Allah SWT, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini sebagai salah satu syarat yang harus dipenuhi dalam menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Anestesilogi dan Terapi Intensif di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik Medan.

  Terima kasih yang setinggi-tinginya saya ucapkan kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn, KIC, KAO, dan dr. Akhyar H. Nasution, SpAn, KAKV, sebagai pembimbing saya, yang telah banyak memberikan petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini.

  Ucapan terima kasih juga saya ucapkan kepada para guru/staf pengajar dijajaran Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan dan pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya.

  Kepada orang tua saya, H. Bahrum Pane, Hj. Nila Kesuma Srg, dr. H. Syarifuddin Dalimunthe, Sp.A, dan dr. Hj. Nurhaida Lubis, terima kasih saya yang tidak terhingga atas dorongan semangat dan doa yang tak putus-putusnya dipanjatkan untuk saya. Terima kasih juga saya ucapkan kepada istri tercinta Rahmi Wardhani Dalimunthe, ST, atas pengorbanan, kesabaran, ketabahan dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya kepada saya.

  Yang tercinta teman-teman sejawat peserta pendidikan keahlian Anestesiologi dan Terapi Intensif yang telah bersama-sama baik dalam suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua.

  Akhirnya izinkanlah saya mohon maaf yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini. Semoga segala bantuan, dorongan, petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat Amin Medan, Desember 2014 Penulis dr. Jefri Awaluddin Pane

  KATA PENGANTAR……………………………………………………………….i DAFTAR ISI……………………………………………………………………….iii DAFTAR GAMBAR………………………………………………………………vii DAFTAR TABEL…………………………………………………………………viii ABSTRAK………………………………………………………………………….ix ABSTRACT…………………………………………………………………………x

  BAB 1………………………………………………………………………………. 1 PENDAHULUAN…………………………………………………………………. 1

  1.1. LATAR BELAKANG………………………………………………………1

  1.2. RUMUSAN MASALAH………………………………..………………….6

  1.3. HIPOTESIS………………………………………………………………. 6

  1.4. TUJUAN PENELITIAN……………..……………………………………. 6

  1.5. MANFAAT PENELITIAN…………..……………………………………. 7

  BAB 2………………………………………………………………………………. 8 TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………………………. 8

  2.1. ANATOMI SALURAN NAFAS……………..…………………………… 8

  2.2. PENILAIAN SALURAN NAFAS……..………………………………….13

  2.3. INTUBASI ENDOTRAKHEA……………………………………………14

  2.3.1. Laringoskop…………………………………………………………. 14

  2.3.2. Pipa Endotrakhea…………………………………………………… 17

  2.3.3. Tindakan Laringoskopi dan Intubasi…………………………………18

  2.3.4. Komplikasi akibat Laringoskopi dan Intubasi………………………..21

  2.3.5. Respon Fisiologis akibat Instrumentasi Saluran Nafas……………….22

  2.3.6. Upaya Mengurangi Peningkatan Hemodinamik……………………...23

  2.3.6.1. Fentanyl…………………………………………………………26

  2.3.6.1.1. Struktur Kimia……………………………………………..26

  2.3.6.1.2. Farmakokinetik…………………………………………….26

  2.3.6.1.3. Metabolisme……………………………………………….27

  2.3.6.1.4. Efek Samping……………………………………………...28

  2.3.6.1.5. Penggunaan Klinis…………………………………………28

  2.3.6.2.1. Struktur Kimia………………………………………………31

  2.3.6.2.2. Mekanisme Kerja…………………………………………....31

  2.3.6.2.3. Farmakokinetik dan Farmakodinamik………………………32

  2.3.6.2.4. Toksisitas Lidokain………………………………………….33

  2.3.6.2.5. Penggunaan Klinis…………………………………………..34

  2.3.6.3. Magnesium Sulfat……………………….………………………..36

  2.3.6.3.1. Fisiologi Magnesium………………………………………..36 2.3.6.3.1.1. Hipermagnesemia………………………………………37 2.3.6.3.1.2. Hipomagnesemia……………………………………….39

  2.3.6.3.2. Indikasi Pemakaian Magnesium Sulfat……………………..40

  2.3.6.3.3. Farmakokinetik……………………………………………...40

  2.3.6.3.4. Penggunaan Klinis…………………………………………..41 KERANGKA TEORI……………………………………………………………… 46 KERANGKA KONSEP…………………………………………………………… 47

  BAB 3………………………………………………………………………………. 48 METODOLOGI PENELITIAN…………………………………………………… 48

  3.1. DESAIN PENELITIAN………………………………………………………. 48

  3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN…………………………………….. 48

  3.2.1. Tempat……………………………………………………………………..48

  3.2.2. Waktu……………………………………………………………………...48

  3.3. POPULASI DAN SAMPEL………………………………………………….. 48

  3.3.1. Populasi………………………………………………………………..….48

  3.3.2. Sampel…………………………………………………………………….48

  3.4. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI…………………………………….. 48

  3.4.1. Kriteria Inklusi……………………………………………………..……..48

  3.4.2. Kriteria Eksklusi………………………..………………………………...49

  3.4.3. Kriteria drop out…………………………..……………………………....49

  3.5. BESAR SAMPEL…………………………………………………………….. 49

  3.6. ALAT, BAHAN DAN CARA KERJA………………………………………. 50

  3.6.1. Alat dan Bahan…………………………………………………………….50

  3.6.1.2. Bahan……………………………………………………………………50

  3.6.2. Cara Kerja……………………………………………………………………50

  3.6.2.1. Persiapan Pasien dan Obat……………………………………………...50

  3.6.2.2. Pelaksanaan Penelitian………………………………………………….51

  3.7. IDENTIFIKASI VARIABEL……………………………………………………..53

  3.7.1. Variabel Independent……………………………………………………......53

  3.7.2. Variabel Dependent………………………………………………………….53

  3.8. RENCANA ANALISIS DATA………………………………………………….53

  3.9. DEFENISI OPERASIONAL…………………………………………………….53

  3.10. MASALAH ETIKA…………………………………………………………….55

  3.11. ALUR PENELITIAN…………………………………………………………..56

  BAB 4………………………………………………………………………………. ..57 HASIL PENELITIAN………………………………………………………………...57

  4.1. Karakteristik Sampel Penelitian……………………………………………….....57

  4.2. Perbandingan perubahan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP Kelompok A………. ..58

  4.2.1. Perubahan rerata TDS pada kelompok A……………………………..……58

  4.2.2. Perubahan rerata TDD pada kelompok A…………………….……………58

  4.2.3. Perubahan rerata TAR pada kelompok A………………….........................59

  4.2.4. Perubahan rerata DJ pada kelompok A………………................................60

  4.2.5. Perubahan rerata RPP pada kelompok ……………………………..……..60

  4.3. Perbandingan perubahan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP Kelompok B………...61

  4.3.1. Perubahan rerata TDS pada kelompok B……………………………..…...61

  4.3.2. Perubahan rerata TDD pada kelompok B…………………….…………...62

  4.3.3. Perubahan rerata TAR pada kelompok B ………………...........................62

  4.3.4. Perubahan rerata DJ pada kelompok B ..…………….................................63

  4.3.5. Perubahan rerata RPP pada kelompok B ..………………………..……....64

  4.3. Perbandingan perubahan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP kelompok A dan B.... 64

  BAB 5………………………………………………………………………………. 67 PEMBAHASAN…………………………………………………………………… 67 BAB 6………………………………………………………………………………. 73

  6.1. KESIMPULAN……………………………………………………………….. .74

  6.2. SARAN………………………………………………………………….…..…..74 DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………..76 LAMPIRAN ………..……………………………………………………………… ..81

  Halaman

  18 Gambar 2.10. ETT terpasang stylet dibentuk seperti tongkat hoki

  47 Gambar 3.1. Alur penelitian

  46 Gambar 2.15. Kerangka konsep

  32 Gambar 2.14. Kerangka teori

  26 Gambar 2.13. Struktur kimia lidokain

  20 Gambar 2.12. Struktur kimia fentanyl

  19 Gambar 2.11. Posisi sniffing dan laringoskopi dengan bilah lengkung

  16 Gambar 2.9. Pipa endotrakhea (Endotracheal tube/ETT)

Gambar 2.1. Anatomi saluran pernafasan atas

  15 Gambar 2.8. Pasien dalam posisi sniffing

  15 Gambar 2.7. Beberapa jenis bilah laringoskop

  14 Gambar 2.6. Laringoskop rigid

  11 Gambar 2.5. Klasifikasi Mallampati

  10 Gambar 2.4. Persarafan sensorik saluran nafas

  9 Gambar 2.3. Struktur tulang rawan laring

  9 Gambar 2.2. Pembagian faring

  56

  DAFTAR TABEL

  59 Tabel 4.4. Perubahan rerata TAR pada kelompok A dan perbandingannya

  64 Tabel 4.12. Perbandingan perubahan TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP antara Kelompok A dan B

  63 Tabel 4.11. Perubahan rerata RPP pada kelompok B dan perbandingannya

  63 Tabel 4.10. Perubahan rerata DJ pada kelompok B dan perbandingannya

  62 Tabel 4.9. Perubahan rerata TAR pada kelompok B dan perbandingannya

  61 Tabel 4.8. Perubahan rerata TDD pada kelompok B dan perbandingannya

  61 Tabel 4.7. Perubahan rerata TDS pada kelompok B dan perbandingannya

  60 Tabel 4.6. Perubahan rerata RPP pada kelompok A dan perbandingannya

  59 Tabel 4.5. Perubahan rerata DJ pada kelompok A dan perbandingannya

  58 Tabel 4.3. Perubahan rerata TDD pada kelompok A dan perbandingannya

  Halaman

  57 Tabel 4.2. Perubahan rerata TDS pada kelompok A dan perbandingannya

  39 Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok

Tabel 2.6. Penyebab hipomagnesemia

  25 Tabel 2.5. Manifestasi dari perubahan konsentrasi magnesium plasma 38

  22 Tabel 2.4. Morbiditas akibat hipertensi akut dan takikardi

  17 Tabel 2.3. Komplikasi dari tindakan intubasi

  12 Tabel 2.2. Panduan ukuran ETT

Tabel 2.1. Persarafan motorik dan sensorik laring

  65

  Latar Belakang. Tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakhea merupakan hal yang

  rutin dilakukan pada anastesi umum. Namun tindakan laringoskopi dan intubasi tersebut dapat menyebabkan terjadinya peningkatan hemodinamik berupa hipertensi dan takikardi, dan dapat membahayakan pada pasien-pasien yang mempunyai faktor resiko seperti hipertensi, penyakit jantung koroner, kelainan serebrovaskular, miokard infark dan tirotoksikosis. Berbagai obat dan cara telah digunakan untuk mengurangi peningkatan hemodinamik akibat tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakhea tersebut. Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan pemberian fentanyl + magnesium sulfat dengan fentanyl + lidokain dalam mengurangi respon peningkatan hemodinamik akibat tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakhea.

  Metode. Penelitian ini dilakukan pada 30 pasien berusia 18 – 50 tahun dan tergolong

  dalam ASA 1, yang menjalani pembedahan elektif dengan anestesi umum intubasi endotrakhea secara acak tersamar ganda dibagi dalam 2 kelompok yang sama besar. Kelompok A mendapatkan premedikasi fentanyl 2 µg/kgBB intravena + MgSO4 30 mg/kgBB intravena, dan kelompok B mendapatkan premedikasi fentanyl 2µg/kgBB intravena + Lidokain 1,5 mg/kgBB intravena sebelum tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakhea. Dilakukan pencatatan nilai tekanan darah sistolik (TDS), diastolik (TDD), tekanan arteri rerata (TAR), denyut jantung (DJ) dan Rate Pressure Product (RPP) pada saat sebelum pemberian obat uji (basal), setelah pemberian obat uji, sebelum induksi, setelah induksi dan setelah tindakan laringoskopi dan intubasi pada menit ke-1, ke-3 dan ke-5.

  Hasil. Data karakteristik pasien tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua

  kelompok penelitian (p>0,05). Pada kedua kelompok dijumpai penurunan TDS, TDD, TAR dan dijumpai peningkatan DJ serta RPP setelah tindakan laringoskopi dan intubasi dibandingkan nilai basal. Peningkatan yang bermakna terlihat pada peningkatan frekuensi DJ pada saat menit ke-1 setelah tindakan laringoskopi. Pada kelompok A peningkatan DJ sebesar 12,20% dan pada kelompok B peningkatan sebesar 11,54% bila dibandingkan dengan nilai basal, dan secara statistik bermakna (p<0,05). Namun peningkatan tersebut tidak mencapai 20% dari nilai basal. Tidak dijumpai perbedaan nilai TDS, TDD, TAR, DJ dan RPP yang bermakna antara kelompok A dan kelompok B pada pengamatan menit ke-1, ke-3 dan ke-5 setelah tindakan laringoskopi dan intubasi (p<0,05).

  Kesimpulan. Fentanyl + Magnesium Sulfat dan Fentanyl + Lidokain sama-sama efektif

  dalam mengurangi respon peningkatan hemodinamik akibat tindakan laringoskopi dan intubasi endotrakhea.

  Kata kunci: laringoskopi, intubasi endotrakhea, fentanyl, lidokain, magnesium sulfat, RPP.

  ABSTRACT Background. Laryngoscopy and endotracheal intubation is routine performed in general

  anesthesia. However laryngoscopy and endotracheal intubation can lead to an increase in hemodynamic that characterized by hypertension and tachycardia, and can endanger the patients who have risk factors such as hypertension, coronary heart disease, cerebrovascular disorders, myocardial infarction, and thyrotoxicosis. Various drugs and methods have been used to reduce the hemodynamic responses due to laryngoscopy and endotracheal intubation. The purpose of this study was to compare the administration of fentanyl + magnesium sulfate with fentanyl + lidocaine in reducing hemodynamic response due to laryngoscopy and endotracheal intubation.

  Method. This study was performed on 30 patients aged 18-50 years, ASA 1, who

  underwent elective surgery with general anesthesia endotracheal intubation. The patients randomly divided into two equal groups. Group A get Fentanyl 2 µg/kg iv + MgSO4 30 mg/kg iv as premedication, and Group B get Fentanyl 2 µg/kg iv + Lidocaine 1.5 mg/kg iv before laryngoscopy and endotracheal intubation. Systolic blood pressure value (SBP), diastolic (DBP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and Rate Pressure Product (RPP) were recorded at the time before administration of the test drug, after

  st rd

  administration of the test drug, before induction, after induction and at minute 1 , 3 , and

  th 5 after laryngoscopy and endotracheal intubation.

  Result. Patient characteristic data showed no differences between two groups (p> 0.05).

  Both groups had decreased SBP, DBP, MAP and had increased HR and RPP after endotracheal intubation compared to baseline value. There was significant rise in HR at the first minute after laryngoscopy and intubation. Maximum rise in HR in Group A was 12.20% and maximum rise in Group B was 11.54%, when compared with baseline value, and statistically significant (p <0.05). However, this rise in HR did not reach 20% of baseline value. There is no significant difference of SBP, DBP, MAP, HR and RPP

  st rd th

  between group A and group B at minute 1 , 3 , and 5 after laryngoscopy and endotracheal intubation (p<0,05).

  Conclusion. Fentanyl + Magnesium Sulfate and Fentanyl + Lidocaine are equally

  effective in reducing hemodynamic response due to laryngoscopy and endotracheal intubation.

  Key word: laryngoscopy, endotracheal intubation, fentanyl, lidocaine, magnesium sulfate, RPP.