Appendix Hubungan Mekanisme Koping Dengan Kecemasan Pada Pasien Kanker Payudara di Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan

LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Nama saya Lili Umairoh, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan
Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang
berjudul Hubungan Mekanisme Koping Dengan Kecemasan Pada Pasien Kanker
Payudara di Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan.
Mekanisme Koping adalah mekanisme yang digunakan individu untuk
menghadapi perubahan yang diterima. Apabila mekanisme koping berhasil, maka
orang tersebut akan dapat beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi. Mekanisme
koping dapat dipelajari, sejak awal timbulnya stressor tersebut. Kemampuan individu
tergantung dari temperamen, persepsi, dan kognisi serta latar belakang budaya/norma
tempatnya dibesarkan (Carlson, 1994). Tujuan penelitian ini adalah melihat
Hubungan Mekanisme Koping Dengan Kecemasan Pada Pasien Kanker Payudara di
Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan.
Saya akan melakukan penelitian di Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota
Medan dengan menyebarkan kuesioner penelitian untuk mohon kesediannya calon
responden mengisi dan melengkapi kuesioner penelitian yang dibagikan.
Partisipasi Responden bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada
dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian.

Untuk penelitian ini Responden tidak dikenakan biaya apapun. Bila sekiranya
Responden membutuhkan penjelasan yang lebih, maka dapat menghubungi saya :
Nama
Alamat
No.Hp

: Lili Umairoh
: Jl. Sidodadi No. 96 Dusun V Marindal I
: 082276469910

Terimakasih saya ucapkan atas partisipasi Responden. Keikutsertaan menjadi
responden akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal menyangkut penelitian ini diharapkan Saudari
bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.

Medan,………………..2015
Peneliti

(Lili Umairoh)


Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI CALON RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

No. HP


:

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang Hubungan Mekanisme Koping
Dengan Kecemasan Pada Pasien Kanker Payudara, Maka dengan ini saya secara
sukarela menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Medan,………………..2015

(

)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
Kode :
Tanggal :

INSTRUMEN PENELITIAN
A. Data Demografi
Ibu diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan
dengan memberikan tanda cheklist pada tempat yang disediakan, semua
pertanyaan harus dijawab, tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban dan bila
ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
Umur :
Pendidikan : SD
SMP
SMA
SARJANA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
PNS
Wiraswasta
Dan lain lain.........................
B. Kuesioner Mekanisme Koping
Berikanlah tanda cheklist pada pilihan yang anda anggap benar.
a. Ya
b. Tidak
No Pernyataan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

Ya

Tidak

Saya hanya berkonsentrasi pada apa yang saya harus
lakukan berikutnya ; langkah berikutnya.
Saya mengubah sesuatu sehingga sesuatu akan
menjadi baik
Saya mandiri dan berjuang untuk apa yang saya
inginkan

Saya membuat sebuah rencana tindakan dan
menjalankannya
Saya langsung menangani masalah
Saya sudah tahu bahwa ini harus diselesaikan,
sehingga saya berusaha lebih kuat untuk
menyelesaikannya
Ini adalah permasalahan yang rumit, sehingga saya
harus memahaminya tuntas agar hasilnya baik
Saya memecahkan masalah

Universitas Sumatera Utara

9.

Saya berjuang untuk menyelesaikan masalah

10. Saya berusaha mendapatkan sudut pandang baru
dalam situasi
11. Saya melihat sesuatu pada sisi yang baik
12. Saya mengatakan pada diri sendiri hal yang

membuat saya merasa lebih baik
13. Saya melihat sesuatu dari sisi yang berbeda dan
berusaha membuat yang terbaik dari apa yang ada
14. Saya menanyakan diri sendiri apa yang benar-benar
penting dan menemukan hal sebenarnya tidaklah
begitu buruk.
15. Saya yakinkan diri saya bahwa masalah tidak
seburuk kelihatannya
16. Saya mundur dari situasi dan meletakkan segala
sesuatu dalam perspektif
17. Saya mengatur ulang cara saya melihat situasi,
sehingga ia tidak kelihatan begitu buruk
18. Saya terus memikirkan masalah sampai akhirnya
menemukan titik terang
19. Saya tidur lebih dari biasanya
20. Saya berlaku seperti seolah – olah tidak ada yang
terjadi
21. Saya berusaha melupakan segalanya
22. Saya tidak membiarkannya terjadi pada saya, saya
menolak untuk terlalu memikirkannya

23. Saya memutuskan bahwa ini adalah masalah orang
lain, bukan masalah saya
24. Saya menghindari orang penyebab masalah ini
25. Saya membuat permasalahan menjadi ringan dan
menolak untuk serius menanganinya
26. Setiap saya memikirkannya saya sedih ; jadi saya
berhenti memikirkannya
27. Saya menghindari memikirkan atau melakukan
apapun tentang situasi itu
28. Saya berharap permasalahan saya teratasi sendiri
begitu saja
29. Saya berharap keajaiban akan terjadi
30. Saya berharap bahwa saya tidak akan pernah
membiarkan diri saya terlibat dengan situasi itu
31. Saya berharap situasi ini pergi jauh dari saya
32. Saya berharap situasi ini tidak pernah terjadi

Universitas Sumatera Utara

33. Saya punya fantasi dan keinginan atas bagaimana

segalanya bisa teratasi
34. Saya berharap, jika saya menunggu lebih lama,
semua akan menjadi baik
35. Saya harap saya dapat mengubah apa yang terjadi
36. Saya memikirkan hal yang fantastis dan tidak nyata
yang membuat saya merasa lebih baik
37. Saya menemukan cara untuk membuat saya tetap
kuat
38. Saya melakukan sesuatu agar ia tidak mengganggu
saya
39. Saya membiarkan emosi saya lepas
40. Saya meluapkan perasaan saya untuk mengurangi
stress
41. Saya meluapkan perasaan saya
42. Saya meluapkan emosi saya
43. Saya kelelahan dan meledak
44. Saya mengikuti perasaan saya dan membiarkannya
45. Saya marah dan meledak
46. Saya menerima simpati dan pengertian dari
seseorang

47. Saya menemukan seorang pendengar yang baik
48. Saya menceritakan kepada seseorang tentang apa
yang saya rasaka
49. Saya hanya menghabiskan waktu dengan orang yang
saya suka
50. Saya berbicara kepada seseorang yang sangat dekat
dengan saya
51. Saya berbicara kepada seseorang yang sangat dekat
dengan saya
52. Saya meminta nasehat dari teman atau keluarga
53. Saya menghabiskan waktu bersama teman-teman
saya
54. Saya berbicara dengan seseorang yang memiliki
situasi yang sama
55. Saya mengatakan kepada diri sendiri bahwa jika
saya tidak ceroboh hal ini tidak akan terjadi
56. Saya sadar bahwa saya yang menyebabkan masalah
itu terjadi

Universitas Sumatera Utara


57. Saya menyalahkan diri sendiri
58. Saya mengkritik diri saya atas atas apa yang terjadi
59. Karena apa yang terjadi bukanlah salah saya, saya
tidak ikut campur
60. Saya sadar bahwa saya sendiri yang bertanggung
jawab atas kesusahan dan benar-benar menjadi
pelajaran bagi saya
61. Saya tidak mengharapkan ini terjadi
62. Ini adalah salah saya oleh karena itu saya harus
menanggung akibatnya
63. Saya mengatakan pada diri sendiri betapa bodohnya
saya
64. Saya mencoba menjaga perasaan sendiri
65. Saya menghabiskan lebih banyak waktu sendiri
66. Saya menghindari keluarga dan teman saya
67. Saya menghindari bersama dengan orang
68. Saya tidak berbicara kepada orang lain tentang
masalah ini
69. Saya menghabiskan waktu sendiri kadang-kadang
70. Saya memendam pikiran dan perasaan sendiri
71. Saya tidak membiarkan teman dan keluarga saya
tahu apa yang terjadi
72. Saya tidak membiarkan yang lain tahu apa yang saya
rasakan

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner Hamilton Rating Scale (HRS)
Pertanyaan Hamilton rating scale untuk kecemasan (HRS-A)

NO

PERNYATAAN
Tidak
Ada

1.

2.

3.

4.

5.

6.

JAWABAN
Jarang
Kada Serin
Sekali
ngg
Kada
ng

Perasaan cemas seperti:
Khawatir
Rasa tidak aman (firasat buruk)
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
Ketegangan seperti :
Tidak mampu untuk rileks
Merasa gugup
Badan terasa tegang
Gemetar
Lesu
Gelisah
Mudah menangis
Ketakutan seperti:
Keramaian
terhadap binatang
Ditinggal sendirian
Gelap
Kerumunan orang banyak
Orang asing
Gangguan tidur seperti:
Susah untuk tidur
Terbangun malam hari
Tidur tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi
Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
Gangguan kecerdasan seperti:
Sukar konsentrasi
Daya ingat menurun
Daya ingat buruk
Perasaan tertekan seperti:
Putus asa
Sedih
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
Kurangnya kesenangan pada hobi
Tak punya daya

Universitas Sumatera Utara

Sering
Sekali

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Gangguan tubuh otot seperti:
Sakit dan nyeridi otot-otot
Terasa kaku
Kedutan otot
Lemah
Sakit disalah satu otot
Gangguan panca indra seperti:
Telinga berdenging
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Perasaan ditusuk-tusuk
Gejala sakit jantung dan pembuluh darah
Jantung berdenyut cepat
Jantung berdebar-debar
Nyeri di dada
Denyut nadi menguat
Rasa ingin pingsan
Denyut jantung berhennti sebentar
Gejala pernafasan
Rasa tertekan dan sempit di dada (sesak)
Sulit bernafas
Rasa tersedak
Susah bernafas
Gejala pencernaan
Sulit menelan
Perut mulas
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan
Perasaan terbakar di perut
Perut terasa penuh/kembung
Mual
Muntah
Mencret
Sulit buang air besar
Gejala kelamin
Sulit buang air besar/kecil
Haid tidak teratur
Tidak ada nafsu seksual
Tidak datang bulan
Haid berlebihan
Haid sedikit
Sakit saat melakukan hubungan seksual

Universitas Sumatera Utara

13

Gangguan sistem syaraf
Mulut kering
Muka merah
Mudah berkeringat
Kepala pusing
Kepala terasa berat
Kepala terasa sakitbulu-bulu
berdiri/merinding

14

Tingkah laku
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Muka tegang
Otot tegang
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Total Nilai =

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama

: Lili Umairoh

T.T.Lahir

: Marindal, 19 Desember 1990

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Sudarsono S.Sos

Nama Ibu

: Nurainun

Anak ke

: 4 dari 4 bersaudara

Alamat

: Jln. Sidodadi No. 96 Dusun V Marindal I Medan

Pendidikan Formal
Tahun 1996-2002

: SD Negeri 106815 Medan

Tahun 2002-2005

: SMP Negeri 22 Medan

Tahun 2005-2008

: SMA Harapan 2 Medan

Tahun 2008-2011

: Akademi Kebidanan Pemkab Langkat

Tahun 2014-2015

: Program D-IV Bidan Pendidik Fak. Keperawatan
USU

Universitas Sumatera Utara

Dokumen yang terkait

FREKUENSI KEMUNCULAN TOKOH KARAKTER ANTAGONIS DAN PROTAGONIS PADA SINETRON (Analisis Isi Pada Sinetron Munajah Cinta di RCTI dan Sinetron Cinta Fitri di SCTV)

27 310 2

DEKONSTRUKSI HOST DALAM TALK SHOW DI TELEVISI (Analisis Semiotik Talk Show Empat Mata di Trans 7)

21 290 1

MANAJEMEN PEMROGRAMAN PADA STASIUN RADIO SWASTA (Studi Deskriptif Program Acara Garus di Radio VIS FM Banyuwangi)

29 282 2

PENILAIAN MASYARAKAT TENTANG FILM LASKAR PELANGI Studi Pada Penonton Film Laskar Pelangi Di Studio 21 Malang Town Squere

17 165 2

APRESIASI IBU RUMAH TANGGA TERHADAP TAYANGAN CERIWIS DI TRANS TV (Studi Pada Ibu Rumah Tangga RW 6 Kelurahan Lemah Putro Sidoarjo)

8 209 2

MOTIF MAHASISWA BANYUMASAN MENYAKSIKAN TAYANGAN POJOK KAMPUNG DI JAWA POS TELEVISI (JTV)Studi Pada Anggota Paguyuban Mahasiswa Banyumasan di Malang

20 244 2

PERANAN ELIT INFORMAL DALAM PENGEMBANGAN HOME INDUSTRI TAPE (Studi di Desa Sumber Kalong Kecamatan Wonosari Kabupaten Bondowoso)

38 240 2

PEMAKNAAN MAHASISWA TENTANG DAKWAH USTADZ FELIX SIAUW MELALUI TWITTER ( Studi Resepsi Pada Mahasiswa Jurusan Tarbiyah Universitas Muhammadiyah Malang Angkatan 2011)

59 326 21

PENGARUH PENGGUNAAN BLACKBERRY MESSENGER TERHADAP PERUBAHAN PERILAKU MAHASISWA DALAM INTERAKSI SOSIAL (Studi Pada Mahasiswa Jurusan Ilmu Komunikasi Angkatan 2008 Universitas Muhammadiyah Malang)

127 505 26

PEMAKNAAN BERITA PERKEMBANGAN KOMODITI BERJANGKA PADA PROGRAM ACARA KABAR PASAR DI TV ONE (Analisis Resepsi Pada Karyawan PT Victory International Futures Malang)

18 209 45