Undangan Pembuktian Kualifikasi Pokja 4 DISHUB
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
KELOMPOK KERJA (POKJA) 4 (EMPAT)
PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA
Jl. Komplek Perkantoran Pemda - Bukit Menderang
MUARA SABAK
Nomor
: 07/UKL-ANDAL/SS-POKJA4/DISHUBKOMINFO/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
: Undangan Pembuktian Kualifikasi
Muara Sabak, 29 September 2014
Kepada Yth,
Sdr. Direktur/ Wakil Direktur *)
Perusahaan Penyedia Jasa Konsultansi (Daftar Terlampir)
di –
JAMBI
Bersama ini kami menyampaikan terima kasih atas perhatian Perusahaan Saudara yang
telah mengembalikan formulir isian Dokumen Kualifikasi dan melengkapi datanya dalam
rangka Proses Seleksi Sederhana Pengadaan Jasa Konsultansi sesuai paket yang diminati.
Berdasarkan Hasil Evaluasi Kualifikasi, perusahaan Saudara termasuk dalam Calon Daftar
Pendek (Short List). Maka diharapkan untuk membawa print out (hardcopy) formulir isian
kualifikasi yang telah di upload dan dokumen asli sesuai persyaratan kualifikasi yang
diberikan selanjutnya dilakukan pembuktian kualifikasi pada:
No
Nama Paket
Jadwal Pembuktian Kualifikasi
Hari/
Jam Ketentuan
Tempat
Tanggal
1. Penyusunan UKL/UPL Terminal Selasa/
09.00 Daftar
Aula Kantor
30
WIB
Hadir
Dinas
Muara Sabak Barat
September s.d
peserta
Perhubungan,
2. Penyusunan Andal Lalin
2014
11.00 diterima
Komunikasi
WIB
paling
dan
Terminal Muara Sabak Barat
lambat
Informatika
jam
Kab. Tanjung
11.00
Jabung Timur
WIB
*) apabila diwakilkan oleh yang ditugaskan diharapkan membawa Surat Kuasa dari
pimpinan perusahaan yang bersangkutan.
Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak dapat hadir, maka dianggap tidak
berminat mengikuti proses selanjutnya dan langsung digugurkan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.
KETUA,
ABDUL RAHIM, SE
NIP. 19740228 200012 1 001
Lampiran 1 :
Daftar Perusahaan yang diundang:
NO
NAMA PERUSAHAAN
NAMA DIREKTUR
UTAMA/ DIREKTUR/
WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR
1
CV. CITRA NUGRAHA
KONSULTAN
DIMAS CIPTA
NUGRAHA, ST
2
CV. ATIFA CIPTA
RENCANA
A. RIRIS SETIYO
WIDIYANTO, ST
3
CV. WASCO
ENGINEERING
AHMAD WASLI, SE
4
CV. BOSCO
CONSULTANT
DHONNY ISWANTO
EKO SAPOETRO, S.Pt
5
CV. ARIMAN
CONSULTAN
M. BONARDO
HARAHAP
6
PT. SANTIKA
CONSULINDO
Ir. YUSWARDI/
KEPALA CABANG
7
PT. SIDLACOM
ENGINEER
CONSULTANT
SUPRIYADI, ST
ALAMAT
Jl. Matahari I No. 03 Kel.
Selamat Kec. Telanaipura
Kota Jambi
Jl. Marsda Surya Darma
Lrg. Marjan No. 8 Kenali
Asam Kotabaru Kota Jambi
Jl. Sei. Lilin RT. 14
Kelurahan Kenali Asam
Atas Kotabaru Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel.
Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Ade Irma Suryani
Nasution No. 28 Kel. Sei.
Putri Kec. Telanaipura Kota
Jambi
Villa Kenali Permai Blok
M1 No. 06 Kel. Mayang
Mangurai Kec. Kota Baru
Jambi
Jl. H. Adam Malik Beringin
IV No. 38 Thehok Jambi
NPWP
01.485.146.3-331.000
02.715.410.3-331.000
02.603.370.4-331.000
01.887.000.6-331.000
01.535.579.5-331.000
01.603.787.1-331.001
01.514.724.2-331.000
Lampiran 2:
KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Dikutip dari :
Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012
tanggal 09 November 2012 Tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang
Dan Jasa Pemerintah.
e. Pembuktian kualifikasi
1) Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.
2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang
dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya, antara lain dokumen:
1. IUJK JASA KONSULTANSI
2. SIUP DAN TDP
3. SITU/ SURAT DOMISILI
4. SBU SESUAI BIDANG/ SUB BIDANG
5. BUKTI TANDA TERIMA SPT TAHUNAN (SPT TAHUN 2013)
6. BUKTI TANDA TERIMA PAJAK SEKURANG-KURANGNYA 3 BULAN TERAKHIR
- MEI 2014, JUNI 2014 DAN JULI 2014
1. PPH PS. 25
2. PPH PS. 21/26
3. PPN
7. PENGALAMAN PERUSAHAAN (KONTRAK/SPK JASA KONSULTANSI)
PENGALAMAN SEJENIS
- KONTRAK/SPK
- BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
- BUKTI SETOR PAJAK PPN
8. AKTA PENDIRIAN/ PERUBAHAN
9. NPWP DAN SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
10. KETERSEDIAAN DAN KELENGKAPAN TENAGA AHLI
- IJAZAH *)
- IDENTITAS DIRI (KTP/ SIM/ SURAT KETERANGAN DOMISILI)
- NPWP
- SKA TENAGA AHLI
*) Dapat menunjukan yang sudah di legalisir oleh pejabat yang berwenang
3) Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yang sejenis dan besaran nilai pekerjaan yang
sesuai dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan dengan melihat dokumen
kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN dari pekerjaan
yang telah diselesaikan sebelumnya.
4) Apabila diperlukan, Pokja melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen.
5) Apabila hasil pembuktian kualifikasi tidak ditemukan penipuan dan/atau pemalsuan data, maka
dibuat Daftar Pendek (short list) untuk ditetapkan.
6) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data dan/atau terjadi pertentangan
kepentingan, maka peserta digugurkan.
7) Terhadap peserta yang melakukan pemalsuan data, maka badan usaha dan/atau pengurus
dimasukkan dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan
tersebut.
8) Apabila setelah pembuktian kualifikasi, ada 1 (satu) atau beberapa peserta yang termasuk dalam
Calon Daftar Pendek dinyatakan gugur, maka kepada peserta yang memenuhi Persyaratan
Kualifikasi dan penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan urutan berikutnya dilakukan
pembuktian kualifikasi.
9) Apabila yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga) peserta, Seleksi Sederhana
dinyatakan gagal.
Muara Sabak, 29 September 2014
POKJA 4 PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA
ULP KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2014
HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana
:
:
:
:
:
:
SISTEM GUGUR
Penyusunan UKL/UPL Terminal Muara Sabak Barat
Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Rp 125.000.000
Rp 124.795.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014
1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE
2
1
3
1
CV. CITRA NUGRAHA KONSULTAN
DIMAS CIPTA NUGRAHA, ST
2
CV. ATIFA CIPTA RENCANA
A. RIRIS SETIYO WIDIYANTO,
ST
3
CV. WASCO ENGINEERING
AHMAD WASLI, SE
4
CV. BOSCO CONSULTANT
DHONNY ISWANTO EKO
SAPOETRO, S.Pt
5
CV. ARIMAN CONSULTAN
M. BONARDO HARAHAP
6
PT. SANTIKA CONSULINDO
Ir. YUSWARDI/ KEPALA
CABANG
7
PT. SIDLACOM ENGINEER
CONSULTANT
SUPRIYADI, ST
4
Jl. Matahari I No. 03 Kel. Selamat Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Marsda Surya Darma Lrg. Marjan No. 8
Kenali Asam Kotabaru Kota Jambi
Jl. Sei. Lilin RT. 14 Kelurahan Kenali Asam
Atas Kotabaru Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.
Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi
Villa Kenali Permai Blok M1 No. 06 Kel.
Mayang Mangurai Kec. Kota Baru Jambi
Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok
Jambi
6
HASIL EVALUASI
AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN
USAHA
TDK LULUS
LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
DATA PERALATAN
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA
LULUS
TDK LULUS
BUKTI PAJAK
9
10
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
02.715.410.3-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
02.603.370.4-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.887.000.6-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.535.579.5-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.603.787.1-331.001
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.514.724.2-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
keterangan :
L =Lulus
TL =Tidak Lulus
LULUS
8
KETERANGAN
01.485.146.3-331.000
5
7
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
IJIN USAHA
DATA PENGURUS
LULUS
TDK LULUS
DATA PEMILIK
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
IDENTITAS PERUSAHAAN
LAPORAN PAJAK JULI 2014
LAPORAN PAJAK JUNI 2014
LULUS
TDK LULUS
LAPORAN PAJAK MEI 2014
LULUS
TDK LULUS
SPT TAHUNAN 2013
LULUS
TDK LULUS
LULUS
LULUS
TDK LULUS
TDK LULUS
SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
PAJAK
TDP
SITU/ SURAT DOMISILI
TDK LULUS
SIUP
LULUS
NPWP
TDK LULUS
ALAMAT
LULUS
NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR
LULUS
NAMA PERUSAHAAN
TDK LULUS
NO
IUJK JASA KONSULTANSI
IJIN USAHA
Muara Sabak, 29 September 2014
Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2014
HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana
:
:
:
:
:
:
SISTEM GUGUR
Penyusunan Andal Lalin Terminal Muara Sabak Barat
Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Rp 125.000.000
Rp 124.795.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014
1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE
2
1
3
1
CV. CITRA NUGRAHA KONSULTAN
DIMAS CIPTA NUGRAHA, ST
2
CV. ATIFA CIPTA RENCANA
A. RIRIS SETIYO WIDIYANTO,
ST
3
CV. WASCO ENGINEERING
AHMAD WASLI, SE
4
CV. BOSCO CONSULTANT
DHONNY ISWANTO EKO
SAPOETRO, S.Pt
5
CV. ARIMAN CONSULTAN
M. BONARDO HARAHAP
6
PT. SANTIKA CONSULINDO
Ir. YUSWARDI/ KEPALA
CABANG
7
PT. SIDLACOM ENGINEER
CONSULTANT
SUPRIYADI, ST
4
Jl. Matahari I No. 03 Kel. Selamat Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Marsda Surya Darma Lrg. Marjan No. 8
Kenali Asam Kotabaru Kota Jambi
Jl. Sei. Lilin RT. 14 Kelurahan Kenali Asam
Atas Kotabaru Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.
Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi
Villa Kenali Permai Blok M1 No. 06 Kel.
Mayang Mangurai Kec. Kota Baru Jambi
Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok
Jambi
6
HASIL EVALUASI
AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN
USAHA
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
DATA PERALATAN
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA
LULUS
TDK LULUS
BUKTI PAJAK
9
10
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
02.715.410.3-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
02.603.370.4-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.887.000.6-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.535.579.5-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.603.787.1-331.001
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.514.724.2-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
keterangan :
L =Lulus
TL =Tidak Lulus
LULUS
8
KETERANGAN
01.485.146.3-331.000
5
7
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
IJIN USAHA
DATA PENGURUS
LULUS
TDK LULUS
DATA PEMILIK
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
IDENTITAS PERUSAHAAN
LAPORAN PAJAK JULI 2014
LAPORAN PAJAK JUNI 2014
LULUS
TDK LULUS
LAPORAN PAJAK MEI 2014
LULUS
TDK LULUS
SPT TAHUNAN 2013
LULUS
TDK LULUS
LULUS
LULUS
TDK LULUS
TDK LULUS
SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
PAJAK
TDP
SITU/ SURAT DOMISILI
SIUP
LULUS
TDK LULUS
NPWP
LULUS
ALAMAT
TDK LULUS
NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR
LULUS
NAMA PERUSAHAAN
TDK LULUS
NO
IUJK JASA KONSULTANSI
IJIN USAHA
Muara Sabak, 29 September 2014
Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2014
KELOMPOK KERJA (POKJA) 4 (EMPAT)
PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA
Jl. Komplek Perkantoran Pemda - Bukit Menderang
MUARA SABAK
Nomor
: 07/UKL-ANDAL/SS-POKJA4/DISHUBKOMINFO/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
: Undangan Pembuktian Kualifikasi
Muara Sabak, 29 September 2014
Kepada Yth,
Sdr. Direktur/ Wakil Direktur *)
Perusahaan Penyedia Jasa Konsultansi (Daftar Terlampir)
di –
JAMBI
Bersama ini kami menyampaikan terima kasih atas perhatian Perusahaan Saudara yang
telah mengembalikan formulir isian Dokumen Kualifikasi dan melengkapi datanya dalam
rangka Proses Seleksi Sederhana Pengadaan Jasa Konsultansi sesuai paket yang diminati.
Berdasarkan Hasil Evaluasi Kualifikasi, perusahaan Saudara termasuk dalam Calon Daftar
Pendek (Short List). Maka diharapkan untuk membawa print out (hardcopy) formulir isian
kualifikasi yang telah di upload dan dokumen asli sesuai persyaratan kualifikasi yang
diberikan selanjutnya dilakukan pembuktian kualifikasi pada:
No
Nama Paket
Jadwal Pembuktian Kualifikasi
Hari/
Jam Ketentuan
Tempat
Tanggal
1. Penyusunan UKL/UPL Terminal Selasa/
09.00 Daftar
Aula Kantor
30
WIB
Hadir
Dinas
Muara Sabak Barat
September s.d
peserta
Perhubungan,
2. Penyusunan Andal Lalin
2014
11.00 diterima
Komunikasi
WIB
paling
dan
Terminal Muara Sabak Barat
lambat
Informatika
jam
Kab. Tanjung
11.00
Jabung Timur
WIB
*) apabila diwakilkan oleh yang ditugaskan diharapkan membawa Surat Kuasa dari
pimpinan perusahaan yang bersangkutan.
Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak dapat hadir, maka dianggap tidak
berminat mengikuti proses selanjutnya dan langsung digugurkan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.
KETUA,
ABDUL RAHIM, SE
NIP. 19740228 200012 1 001
Lampiran 1 :
Daftar Perusahaan yang diundang:
NO
NAMA PERUSAHAAN
NAMA DIREKTUR
UTAMA/ DIREKTUR/
WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR
1
CV. CITRA NUGRAHA
KONSULTAN
DIMAS CIPTA
NUGRAHA, ST
2
CV. ATIFA CIPTA
RENCANA
A. RIRIS SETIYO
WIDIYANTO, ST
3
CV. WASCO
ENGINEERING
AHMAD WASLI, SE
4
CV. BOSCO
CONSULTANT
DHONNY ISWANTO
EKO SAPOETRO, S.Pt
5
CV. ARIMAN
CONSULTAN
M. BONARDO
HARAHAP
6
PT. SANTIKA
CONSULINDO
Ir. YUSWARDI/
KEPALA CABANG
7
PT. SIDLACOM
ENGINEER
CONSULTANT
SUPRIYADI, ST
ALAMAT
Jl. Matahari I No. 03 Kel.
Selamat Kec. Telanaipura
Kota Jambi
Jl. Marsda Surya Darma
Lrg. Marjan No. 8 Kenali
Asam Kotabaru Kota Jambi
Jl. Sei. Lilin RT. 14
Kelurahan Kenali Asam
Atas Kotabaru Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel.
Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Ade Irma Suryani
Nasution No. 28 Kel. Sei.
Putri Kec. Telanaipura Kota
Jambi
Villa Kenali Permai Blok
M1 No. 06 Kel. Mayang
Mangurai Kec. Kota Baru
Jambi
Jl. H. Adam Malik Beringin
IV No. 38 Thehok Jambi
NPWP
01.485.146.3-331.000
02.715.410.3-331.000
02.603.370.4-331.000
01.887.000.6-331.000
01.535.579.5-331.000
01.603.787.1-331.001
01.514.724.2-331.000
Lampiran 2:
KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Dikutip dari :
Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012
tanggal 09 November 2012 Tentang Petunjuk Teknis Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang
Dan Jasa Pemerintah.
e. Pembuktian kualifikasi
1) Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.
2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang
dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya, antara lain dokumen:
1. IUJK JASA KONSULTANSI
2. SIUP DAN TDP
3. SITU/ SURAT DOMISILI
4. SBU SESUAI BIDANG/ SUB BIDANG
5. BUKTI TANDA TERIMA SPT TAHUNAN (SPT TAHUN 2013)
6. BUKTI TANDA TERIMA PAJAK SEKURANG-KURANGNYA 3 BULAN TERAKHIR
- MEI 2014, JUNI 2014 DAN JULI 2014
1. PPH PS. 25
2. PPH PS. 21/26
3. PPN
7. PENGALAMAN PERUSAHAAN (KONTRAK/SPK JASA KONSULTANSI)
PENGALAMAN SEJENIS
- KONTRAK/SPK
- BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
- BUKTI SETOR PAJAK PPN
8. AKTA PENDIRIAN/ PERUBAHAN
9. NPWP DAN SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
10. KETERSEDIAAN DAN KELENGKAPAN TENAGA AHLI
- IJAZAH *)
- IDENTITAS DIRI (KTP/ SIM/ SURAT KETERANGAN DOMISILI)
- NPWP
- SKA TENAGA AHLI
*) Dapat menunjukan yang sudah di legalisir oleh pejabat yang berwenang
3) Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yang sejenis dan besaran nilai pekerjaan yang
sesuai dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan dengan melihat dokumen
kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN dari pekerjaan
yang telah diselesaikan sebelumnya.
4) Apabila diperlukan, Pokja melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen.
5) Apabila hasil pembuktian kualifikasi tidak ditemukan penipuan dan/atau pemalsuan data, maka
dibuat Daftar Pendek (short list) untuk ditetapkan.
6) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data dan/atau terjadi pertentangan
kepentingan, maka peserta digugurkan.
7) Terhadap peserta yang melakukan pemalsuan data, maka badan usaha dan/atau pengurus
dimasukkan dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan
tersebut.
8) Apabila setelah pembuktian kualifikasi, ada 1 (satu) atau beberapa peserta yang termasuk dalam
Calon Daftar Pendek dinyatakan gugur, maka kepada peserta yang memenuhi Persyaratan
Kualifikasi dan penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan urutan berikutnya dilakukan
pembuktian kualifikasi.
9) Apabila yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga) peserta, Seleksi Sederhana
dinyatakan gagal.
Muara Sabak, 29 September 2014
POKJA 4 PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA
ULP KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2014
HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana
:
:
:
:
:
:
SISTEM GUGUR
Penyusunan UKL/UPL Terminal Muara Sabak Barat
Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Rp 125.000.000
Rp 124.795.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014
1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE
2
1
3
1
CV. CITRA NUGRAHA KONSULTAN
DIMAS CIPTA NUGRAHA, ST
2
CV. ATIFA CIPTA RENCANA
A. RIRIS SETIYO WIDIYANTO,
ST
3
CV. WASCO ENGINEERING
AHMAD WASLI, SE
4
CV. BOSCO CONSULTANT
DHONNY ISWANTO EKO
SAPOETRO, S.Pt
5
CV. ARIMAN CONSULTAN
M. BONARDO HARAHAP
6
PT. SANTIKA CONSULINDO
Ir. YUSWARDI/ KEPALA
CABANG
7
PT. SIDLACOM ENGINEER
CONSULTANT
SUPRIYADI, ST
4
Jl. Matahari I No. 03 Kel. Selamat Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Marsda Surya Darma Lrg. Marjan No. 8
Kenali Asam Kotabaru Kota Jambi
Jl. Sei. Lilin RT. 14 Kelurahan Kenali Asam
Atas Kotabaru Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.
Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi
Villa Kenali Permai Blok M1 No. 06 Kel.
Mayang Mangurai Kec. Kota Baru Jambi
Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok
Jambi
6
HASIL EVALUASI
AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN
USAHA
TDK LULUS
LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
DATA PERALATAN
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA
LULUS
TDK LULUS
BUKTI PAJAK
9
10
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
02.715.410.3-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
02.603.370.4-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.887.000.6-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.535.579.5-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.603.787.1-331.001
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.514.724.2-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
keterangan :
L =Lulus
TL =Tidak Lulus
LULUS
8
KETERANGAN
01.485.146.3-331.000
5
7
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
IJIN USAHA
DATA PENGURUS
LULUS
TDK LULUS
DATA PEMILIK
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
IDENTITAS PERUSAHAAN
LAPORAN PAJAK JULI 2014
LAPORAN PAJAK JUNI 2014
LULUS
TDK LULUS
LAPORAN PAJAK MEI 2014
LULUS
TDK LULUS
SPT TAHUNAN 2013
LULUS
TDK LULUS
LULUS
LULUS
TDK LULUS
TDK LULUS
SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
PAJAK
TDP
SITU/ SURAT DOMISILI
TDK LULUS
SIUP
LULUS
NPWP
TDK LULUS
ALAMAT
LULUS
NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR
LULUS
NAMA PERUSAHAAN
TDK LULUS
NO
IUJK JASA KONSULTANSI
IJIN USAHA
Muara Sabak, 29 September 2014
Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2014
HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana
:
:
:
:
:
:
SISTEM GUGUR
Penyusunan Andal Lalin Terminal Muara Sabak Barat
Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Rp 125.000.000
Rp 124.795.000
APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014
1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PERSYARATAN ADMINISTRASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE
2
1
3
1
CV. CITRA NUGRAHA KONSULTAN
DIMAS CIPTA NUGRAHA, ST
2
CV. ATIFA CIPTA RENCANA
A. RIRIS SETIYO WIDIYANTO,
ST
3
CV. WASCO ENGINEERING
AHMAD WASLI, SE
4
CV. BOSCO CONSULTANT
DHONNY ISWANTO EKO
SAPOETRO, S.Pt
5
CV. ARIMAN CONSULTAN
M. BONARDO HARAHAP
6
PT. SANTIKA CONSULINDO
Ir. YUSWARDI/ KEPALA
CABANG
7
PT. SIDLACOM ENGINEER
CONSULTANT
SUPRIYADI, ST
4
Jl. Matahari I No. 03 Kel. Selamat Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Marsda Surya Darma Lrg. Marjan No. 8
Kenali Asam Kotabaru Kota Jambi
Jl. Sei. Lilin RT. 14 Kelurahan Kenali Asam
Atas Kotabaru Jambi
Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.
Telanaipura Kota Jambi
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.
Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi
Villa Kenali Permai Blok M1 No. 06 Kel.
Mayang Mangurai Kec. Kota Baru Jambi
Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok
Jambi
6
HASIL EVALUASI
AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN BADAN
USAHA
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
DATA PERALATAN
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN USAHA
LULUS
TDK LULUS
BUKTI PAJAK
9
10
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
02.715.410.3-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
02.603.370.4-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.887.000.6-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.535.579.5-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.603.787.1-331.001
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
01.514.724.2-331.000
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
MEMENUHI SYARAT
keterangan :
L =Lulus
TL =Tidak Lulus
LULUS
8
KETERANGAN
01.485.146.3-331.000
5
7
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
IJIN USAHA
DATA PENGURUS
LULUS
TDK LULUS
DATA PEMILIK
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
LULUS
TDK LULUS
IDENTITAS PERUSAHAAN
LAPORAN PAJAK JULI 2014
LAPORAN PAJAK JUNI 2014
LULUS
TDK LULUS
LAPORAN PAJAK MEI 2014
LULUS
TDK LULUS
SPT TAHUNAN 2013
LULUS
TDK LULUS
LULUS
LULUS
TDK LULUS
TDK LULUS
SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
PAJAK
TDP
SITU/ SURAT DOMISILI
SIUP
LULUS
TDK LULUS
NPWP
LULUS
ALAMAT
TDK LULUS
NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/
KUASA DIREKTUR
LULUS
NAMA PERUSAHAAN
TDK LULUS
NO
IUJK JASA KONSULTANSI
IJIN USAHA
Muara Sabak, 29 September 2014
Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2014