Resume Hasil Verifikasi LK CV. MAS 2017
TP-FC023
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
Rev.2
RESUME HASIL PENILIKAN SATU LEGALITAS KAYU
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
(1) Identitas LVLK :
a.
Nama Lembaga
: PT. TransTra Permada
b.
Nomor Akreditasi
: LVLK-009-IDN
c.
Alamat
: Mranggen Tegal RT 004/022, Jombor Kidul,
Sinduadi, Mlati, Sleman, Yogyakarta.
d.
Nomor telepon/faks/E-mail
: 0274-8529991; 08112652998
e.
Direktur
: Ir. Tri Madiyono
f.
Standar
: Peraturan Dirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016
tanggal 29 April 2016,
g.
Tim Audit
: Agus Budiato, S.Hut (Lead Auditor)
Ari Supriyadi, S. Hut (Auditor)
h.
: Teguh Yuwono, S.Hut. M.Sc.
Pengambil Keputusan
(2) Identitas Auditee :
a.
Nama Pemegang Izin
:CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
b.
Nomor & Tanggal IUIPHHK
: 522/6781/021/2008 tanggal 17 April 2008
c.
Nomor & Tanggal IUI
: 503/00020/427.73/IUI/RUB-04/2016 tanggal 30
Desember 2016
d.
Alamat kantor dan Pabrik
: Jl. Jurusan Senduro No. 227 Ds. Purwosono, Kec.
Sumbersuko, Kab. Lumajang
e.
Nomor telepon/fax
: (0334) 889171/-
f.
E-mail
: mirai.alam@gmail.com
g.
Pengurus
: Sumadi (082332132460)
(3) Ringkasan Tahapan :
Tahapan
Permohonan Pengumuman
Pelaksanaan VLK
Pertemuan Pembukaan
Waktu dan Tempat
Yogyakarta, 13 Maret 2017
Ringkasan Catatan
Pengajuan
permohonan
pengumunan
pelaksanaan
VLK
ke
Kementerian
Kehutanan.
Waktu : 29 Maret 2017
Disampaikan susunan Tim
Tujuan
kegiatan
Tempat : Kantor & Pabrik CV. Audit,
ruang
lingkup
MIRAI ALAM SEJAHTERA di verifikasi,
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman1dari12
TP-FC023
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
Rev.2
Tahapan
Waktu dan Tempat
Jl. Jurusan Senduro No. 227 sesuai dengan peraturan
terbaru,
rencana
kerja
Ds. Purwosono, Kec.
metodologi,
Sumbersuko, Kab. Lumajang verifikasi,
mekanisme
verifikasi,
kerahasiaan dan permintaan
wakil dari manajemen
Waktu :29 - 30 Maret 2017
Dilakukan
pengecekan
Tempat : Kantor & Pabrik CV. dokumenlegalitas
MIRAI ALAM SEJAHTERA di perusahaan, dokumen bahan
Jl. Jurusan Senduro No. 227 baku, proses produksi dan
penjualan,
uji
petik
Ds. Purwosono, Kec.
pengukuran bahan baku.
Sumbersuko, Kab. Lumajang
Verifikasi Dokumen dan
Observasi Lapangan
Pertemuan Penutupan
Pengolahan
Data
Penyusunan Laporan
Ringkasan Catatan
Waktu :30 Maret 2017
Disampaikan mengenai hasil
Tempat : Kantor & Pabrik CV. sementara hasil penilaian
MIRAI ALAM SEJAHTERA di lapangan, konfirmasi temuan
Jl. Jurusan Senduro No. 227 hasil dengan auditee, BA
Pertemuan.
Ds. Purwosono, Kec.
Sumbersuko, Kab. Lumajang
dan Waktu : 31 Maret – 13 April Pembahasan dan pengolahan
data yang diberikan dari
2017
Tempat : Kantor PT. Transtra Auditee, Penyusunan Buku I
dan Buku II.
Permada di Yogyakarta
Pengambilan Keputusan
Yogyakarta, 15 April 2017
(4) Resume Hasil Penilaian :
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
/Verifier
Ringkasan Justifikasi
Prinsip 1. Pemegang Izin Usaha Mendukung Terselenggaranya Perdagangan
Kayu Sah
Kriteria 1.1. Unit usaha dalam bentuk :
(a) Industri pengolahan memiliki izin yang sah, dan
(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah
Indikator 1.1.1. Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah
Verifier1.1.1 (a) Akte
Memenuhi
Pendirian Perusahaan
dan/atau Perubahan Terakhir
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman2dari12
Tersedia dokumen akta pendirian CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA No. 01 tanggal 01
Desember 2006, oleh notaris Lusiawati SH,
dan tersedia Akta Perubahan terakhir
Nomor 20 tanggal 15 Agustus 2012 oleh
notaris
Hendrik
Lambertus
Hans
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
/Verifier
Verifier1.1.1 (b) Surat Izin
Memenuhi
Usaha Perdagangan (SIUP)
atau Izin Perdagangan yang
tercantum dalam Izin Industri
Verifier1.1.1 (c) Izin HO (Izin
Memenuhi
Gangguan Lingkungan Sekitar
Industri)
Verifier1.1.1 (d) Tanda Daftar
Memenuhi
Perusahaan (TDP)
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman3dari12
Ringkasan Justifikasi
Verhoeven, SH yang telah didaftarkan pada
Kepaniteraan Kantor Pengadilan Negeri
Kabupaten Lumajang.
Tersedia SIUP CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pelayanan
Terpadu Kabupaten Lumajang Nomor
503/0324/427.73/SIUP-M/RUB-02/2013
tanggal 04 April 2013 yang telah direvisi No.
503/00771/427.73/SIUP/RUB-03/2015
tanggal 14 Juli 2015 diterbitkan oleh Kepala
Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten
Lumajang yang berlaku sampai dengan 18
Desember 2017 dan sesuai dengan ruang
lingkup usahanya.
Tersedia Izin Gangguan (HO) atas nama
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA No.
503/0115/427.73/PIGTU--/2013 tanggal 04
April 2013 yang dikeluarkan oleh Kepala
Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten
Lumajang dan tersedia revisi Izin Gangguan
(HO) No. 503/02061/1427.73/HO/P-1/2015
tanggal 14 Juli 2015 yang diterbitkan
Kepala
Kantor
Pelayanan
Terpadu
Kabupaten Lumajang yang masih berlaku
serta sesuai dengan ruang lingkup
usahanya.
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) CV. MIRAI
ALAM
SEJAHTERA
No.132735200082
tanggal 04 April 2013 dan tersedia revisi
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No.
132734700082 tanggal 14 Juli 2015 yang
diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Terpadu
Kabupaten Lumajang masih berlaku sampai
tanggal 18 Desember 2016 serta sesuai
dengan ruang lingkup usahanya. terdapat
dokumen TDP baru dengan nomor
13.27.3.47.00082 tanggal 30 Desember
2016 yang diterbitkan oleh Kantor
Pelayanan Terpadu Kabupaten Lumajang
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Memenuhi
Tersedia
NPWP
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERA Nomor 02.266.325.6-625.000
dan tersedia Surat Keterangan Terdaftar
(SKT) No. PEM-295/WPJ.12/KP.0603/2006
yang diterbitkan Kantor Wilayah DJP Jawa
Bagian Timur III, Kantor Pelayanan Pajak
Probolinggo tanggal 21 Desember 2006.
Tersedia dokumen lingkungan hidup yang
lengkap dan sah sesuai dengan kegiatan
usahanya
serta
tersedia
laporan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan
dengan bukti berupa Dokumen Laporan
Semester I Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup yang disusun pada bulan
Juni 2016 dan telah disampaikan ke Dinas
Lingkungan Hidup Kab. Lumajang dengan
bukti tanda terima per tanggal 08
September 2016 oleh Sofyan Husainy
Tuasikal, SH.
Dokumen Laporan Semester II Pengelolaan
dan Pemantauan Lingkungan Hidup yang
disusun pada bulan Desember 2016 telah
disampaikan ke Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Lumajang dengan bukti tanda terima
per tanggal 09 Januari 2017 oleh Sofyan
Husainy Tuasikal, SH.
/Verifier
Verifier1.1.1 (e) Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP)
Verifier1.1.1
(f)
lingkungan
hidup
Dokumen
(UKL
Memenuhi
-
UPL/SPPL/
DPLH/SIL/DELH/do
kumen
lingkungan hidup lain yang
setara.
Verifier 1.1.1 (g) IUIPHHK,
Memenuhi
Izin Usaha Industri (IUI) atau
Izin Usaha Tetap (IUT).
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman4dari12
Tersedia
dokumen
IUI
Nomor:
5030/0002427.73/IUI/RUB-02/2013 yang
diterbitkan Kepala Kantor Pelayanan
Terpadu Kabupaten Lumajang
tanggal
04 April 2013 dan
revisi IUI No.
503/0011/427.73/IUI/RUB-02/2015 yang
diterbitkan Kepala Kantor Pelayanan
Terpadu Kabupaten Lumajang tanggal 14
Juli 2015 yang berlaku sampai dengan 18
Desember 2016 yang sesuai dengan
dokumen terkait lainnya dengan jenis
usaha yang dijalankan sesuai dengan IUI.
Revisi
terbaru
Izin
Industri
No.
503/00020/427.73/IUI/RUB-4/2016 tanggal
30 Desember 2016.
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Memenuhi
RPBBI 2016 telah dilaporkan ke instansi
yang berwenang, dan Realisasi pemenuhan
bahan baku sesuai dengan RPBBI 2016
yang
telah dilaporkan. Dan Rencana
Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI)
tahun 2017. Bukti penyampaian RPBBI
tahun 2017 secara online melalui layanan
websitewww.rpbbi.dephut.go.id
Unit
Manajemen CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
dengan Tanda Terima penyampaian RPBBI
tahun 2017 secara online No. 0000344177
tanggal 21Januari 2017.
/Verifier
Verifier 1.1.1 (h) Rencana
Pemenuhan
Industri
IUIPHHK.
Bahan
(RPBBI)
Baku
untuk
Kriteria 1.2. Importir kayu dan produk kayu
Indikator 1.2.1.Importir adalah importir yang memiliki izin.
Verifier:Dokumen pengakuan/
pengenal sebagai importir.
Tidak
diaplikasi
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA bukan sebagai
pemegang izin importir.
Indikator 1.2.2. Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence)
Verifier:
Tidak
Panduan/pedoman/prosedur
pelaksanaan
dan
diaplikasi
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
sebagai pemegang izin importir.
bukan
bukti
pelaksanaan sistem uji tuntas
(due diligence) importer.
Kriteria 1.3 Unit usaha dalam bentuk kelompok
Indikator 1.3.1 Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen
pembentukan kelompok
Verifier:
Akte
notaris
pembentukan kelompok atau
dokumen
Tidak
diaplikasi
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtelah
mendapatkan SLK secara mandiri.
Nilai
Ringkasan Justifikasi
pembentukan
kelompok.
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Prinsip 2. Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu
yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya.
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman5dari12
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
/Verifier
Ringkasan Justifikasi
Kriteria 2.1. Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk impor)
dan hasil olahannya.
Indikator 2.1.1. Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal
dari sumber yang sah.
Verifier
2.1.1.(a)
Kontrak
Memenuhi
suplai bahan baku dan/atau
dokumen jual beli.
Verifier 2.1.1.(b) Berita Acara
Memenuhi
Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan
yang
berwenang,
untuk
Tersedia perjanjian kerjasama suplai bahan
baku kayu bulat dari hutan negara dan
hutan rakyat dengan para pemasok
ditandatangani Joko Budi Santoso sebagai
direktur CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA dan
perwakilan pemasok. Setiap penerimaan
kayu bulat dilengkapi dengan dokumen
angkutan.
Tersedia
dokumen
Berita
Acara
Pemeriksaan Kayu Bulat dalam setiap
dokumen FAKB yang dibuat oleh petugas
P3KB Kehutanan.
penerimaan kayu bulat dari
hutan
negara,
dilengkapi
dengan dokumen angkutan
hasil hutan yang sah.
Verifier 2.1.1.(c) Berita acara
serah terima kayu dan /atau
Memenuhi
Setiap penerimaan kayu sengon dari hutan
hak/hutan rakyat disertai dengan dokumen
bukti serah terima kayu sekaligus sebagai
bukti grading dan pembayaran dan
dokumen angkutan berupa Nota Angkutan
Memenuhi
Seluruh bahan baku CV. MIRAI ALAM
SEJAHTERA periode Maret 2016 s.d
Februari 2017 melakukan penerimaan
bahan baku kayu bulat Meranti dan Sengon
sebanyak 291 kali dengan jumlah 70608
pcs atau 9443,12 m3. Dari hasil uji petik
terdapat kesesuaian / kecocokan antara
fisik ukuran dan jenis kayu di lapangan
dengan dokumen angkutan serta pada saat
observasi dokumen dan lapangan CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA tidak terdapat
menggunakan kayu lelang.
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA tidak
menggunakan bahan baku kayu bekas /
hasil bongkaran.
bukti serah terima kayu selain
kayu bulat dari hutan negara,
dilengkapi dengan dokumen
angkutan hasil hutan yang sah.
Verifier
2.1.1.(d)Dokumen
angkutan hasil hutan yang sah.
Verifier 2.1.1.(e) Nota dan
Dokumen Keterangan (Berita
Acara dari petugas kehutanan
Tidak
diaplikasi
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman6dari12
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
kabupaten/kota
atau
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Tidak
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA tidak
menggunakan bahan baku kayu limbah
industri.
dari
Aparat Desa/Kelurahan) yang
dapat menjelaskan asal usul
untuk
kayu
bekas/hasil
bongkaran, serta DKP.
Verifier
2.1.1.(f)
Dokumen
angkutan berupa Nota untuk
diaplikasi
kayu limbah industri.
Verifier
2.1.1.(g)
Dokumen
Memenuhi
semua pemasok bahan baku kayu bulat
dari hutan Negara telah memiliki dokumen
S-LK/ S-PHPL yang dimiliki
S-LK dan pemasok bahan baku kayu bulat
pemasok dan/atau DKP dari
dari hutan hak telah diterbitkan DKP. Selain
pemasok.
dokumen DKP, tersedia juga petugas yang
bertugas mengecek DKP, dan hasil laporan
pemeriksaan DKP.
Verifier 2.1.1.(h) Dokumen
Memenuhi Tersedia dokumen RPBBI CV. MIRAI ALAM
SEJAHTERA tahun 2017 dan tersedia
pendukung RPBBI.
dokumen pendukungnya seperti kontrak
suplai dari pemasok.
Indikator 2.1.2. Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari
sumber yang sah.
Verifier2.1.2.(a)Pemberitahuan
Tidak
Impor Barang (PIB).
Diaplikasi
Verifier 2.1.2.(b) Bill of Lading
(B/L)
Tidak
Diaplikasi
Verifier 2.1.2.(c)Packing List
Tidak
(P/L)
Diaplikasi
Verifier 2.1.2.(d)Invoice
Tidak
Diaplikasi
Verifier
Impor
Tidak
Diaplikasi
2.1.2.(e)
Deklarasi
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman7dari12
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Verifier 2.1.2.(f) Rekomendasi
Impor
Verifier
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Tidak
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
B Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Diaplikasi
2.1.2.(g)
Bukti
pembayaran bea masuk (bila
Tidak
Diaplikasi
terkena bea masuk)
Verifier 2.1.2.(h) Dokumen lain
yang
relevan
(diantaranya
Tidak
Diaplikasi
CITES) untuk jenis kayu yang
dibatasi perdagangannya.
Verifier
2.1.2.(i)
Bukti
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
penggunaan kayu impor
Diaplikasi
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Indikator 2.1.3. Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu
Verifier 2.1.3. (a)Tally sheet
Tidak
Memenuhi
penggunaan bahan baku dan
hasil produksi.
Verifier 2.1.3. (b) Laporan
produksi hasil olahan.
Memenuhi
Verifier 2.1.3. (c) Produksi
industri
tidak
melebihi
kapasitas
produksi
yang
diizinkan.
Memenuhi
Verifier
2.1.3.
(d) Hasil
produksi yang berasal dari
kayu lelang dipisahkan.
Tidak
Diaplikasi
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman8dari12
Terdapat penandaan pada kayu bulat asal,
penandaan log yang dipotong berdasar
informasi asal batang, tally sheet
penggunaan log, dan catatan hasil
produksi. Catatan produksi pengambilan
kayu bulat/log dapat memberikan informasi
asal kayu bulat sebagai bahan bakunya.
Tersedia catatan hasil produksi CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA yang sesuai dengan
LMHHOK. Rendemen produksi yang
dihasilkan sebesar 65,43% untuk produksi
raw veneer dan 61,42% untuk produksi
plywood dan LVL.
Realisasi Produksi yang dihasilkan CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA periode Maret
2016 s.d Februari 2016 telah memproduksi
finished good
berupa veneer sebesar
6.115,18 m3. Produksi veneer dalam
setahun terakhir tidak melebihi kapasitas
izin produksi.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan bahan baku dari kayu
lelang.
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
/Verifier
Verifier 2.1.3. (e) Dokumen
LMKB/LMKBK/LMHHOK
Ringkasan Justifikasi
Memenuhi
Terdapat dokumen LMKB dan LMHHOK
periode Maret 2016 s.d Februari 2017 yang
telah dilaporkan ke Dinas Kehutanan
Kabupaten Lumajang. Data dalam LMKB
dan LMHHOK tersebut sesuai dengan
dokumen pendukungnya berupa catatan
penerimaan kayu bulat, catatan hasil
produksi, dan laporan hasil penjualan.
Indikator 2.1.4. Proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain
atau pengrajin/industri rumah tangga).
Verifier 2.1.4. (a) Dokumen
S-LK atau DKP.
Tidak
Diaplikasi
Verifier 2.1.4. (b) Kontrak jasa
pengolahan produk antara
auditee dengan pihak penyedia
jasa (pihak lain).
Tidak
Verifier 2.1.4. (c) Berita acara
serah terima kayu yang
dijasakan.
Verifier
2.1.4.
(d)
Ada
pemisahan
produk
yang
dijasakan pada perusahaan
penyedia jasa.
Verifier 2.1.4. (e) Adanya
pendoku-mentasian
bahan
baku, proses produksi, dan
ekspor
apabila
ekspor
dilakukan melalui
industri
penyedia jasa.
Diaplikasi
Tidak
Diaplikasi
Tidak
Diaplikasi
Tidak
Diaplikasi
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Nilai
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
Ringkasan Justifikasi
Prinsip 3. Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi.
Kriteria 3.1. Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.
Indikator 3.1.1 Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk
perdagangan atau pemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan
domestik.
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman9dari12
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Memenuhi
Seluruh
perdagangan
atau
pemindahtanganan
produk
dengan
tujuan domestik didukung dengan
dokumen angkutan hasil hutan yang
sah.
/Verifier
Verifier :Dokumen angkutan
hasil hutan yang sah.
Kriteria 3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor
Indikator 3.2.1. Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian
dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)
Verifier 3.2.1.(a) Produk hasil
Memenuhi
Tersedia dokumen produksi dan ekspor
CV.MIRAI ALAM SEJAHTERA periode
olahan kayu yang diekspor
bulan Maret 2016 s.d Febuari 2017,
dimana produk kayu yang diekspor
merupakan hasil produksi sendiri.
Verifier3.2.1.(b.)PemberitaMemenuhi
Tersedia dokumen PEB pada setiap
kegiatan ekspor
CV. MIRAI ALAM
huan Ekspor Barang (P E B)
SEJAHTERA
yang
sesuai
dengan
dokumen ekspor lainnya.
Verifier 3.2.1.(c) Packing List
Memenuhi
Dokumen Packing List (P/L) sesuai
dengan dokumen PEB.
(P/L)
Verifier 3.2.1.(d) Invoice
Memenuhi
Dokumen
Invoice
dokumen PEB.
Verifier 3.2.1.(e) Bill of Lading
Memenuhi
Dokumen Bill of Lading sesuai dengan
dokumen PEB.
Memenuhi
Tersedia Dokumen V-Legal untuk produk
yang wajib dilengkapi dengan Dokumen
V-Legal, dokumen V-Legal sesuai dengan
dokumen PEB dan dokumen invoice, tidak
ada
Dokumen
V-Legal
yang
disalahgunakan untuk mengekspor hasil
produksi dari bahan baku kayu lelang,
seluruh stuffing produk yang diekspor
dilakukan di lokasi industri auditee.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERA
memproduksi dan menjual produk tujuan
ekspor berupa Veneer, Plywood dan LVL
dari kayu
(B/L)
Verifier
3.2.1.(f)
Dokumen
V-Legal untuk produk yang
wajib
dilengkapi
dengan
Dokumen V-Legal
Verifier 3.2.1.(g)Hasil verifikasi
teknis
(Laporan
Surveyor)
untuk produk yang
verifikasi teknis.
Tidak
Diaplikasi
wajib
Verifier 3.2.1. (h) Bukti
pembayaran bea keluar bila
terkena bea keluar
Tidak
Diaplikasi
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman10dari12
sesuai
dengan
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERA
memproduksi dan menjual produk tujuan
ekspor berupa Veneer, Plywood dan LVL
dari kayu.
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Verifier 3.2.1.(i) Dokumen lain
yang
relevan
(diantaranya:
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Tidak
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA memakai
bahan baku untuk produksi dari kayu
bulat Meranti dan Sengon yang tidak
dibatasi perdagangannya.
Diaplikasi
CITES) untuk jenis kayu yang
dibatasi perdagangannya
Kriteria 3.3. Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal
Indikator 3.3.1. Implementasi Tanda V-Legal
Verifier : Tanda V-Legal yang
Tanda V-Legal telah dibubuhkan pada
produk atau kemasan sesuai ketentuan,
perusahaan tidak menggunakan kayu
lelang (sitaan, temuan,rampasan).
Memenuhi
dibubuhkan sesuai ketentuan.
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Prinsip 4. Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri
pengolahan.
Kriteria 4.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Indikator4.1.1. Prosedur dan implementasi K3
Verifier4.1.1.(a)Pedoman/pros
Memenuhi
edur K3.
Verifier 4.1.1.(b)Implementasi
Memenuhi
K3
Verifier4.1.1.(c)Catatan
Memenuhi
Kecelakaan Kerja
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman11dari12
Tersedia dokumen SOP K3 di CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA antara lain SOP
Pencegahan
dan
Penanggulangan
Kebakaran yang meliputi prosedur upaya
pencegahan,
penanggulangan,
dan
penyelamatan diri terhadap kebakaran.
Terdapat personel penanggungjawab K3
dengan ketua direktur CV. MIRAI ALAM
SEJAHTERA , Joko Budi Santoso.
Tersedia peralatan APAR, Kotak P3K dan
peralatan K3 berupa APD (rompi, helm, dan
sarung tangan yang berfungsi dengan baik.
Peralatan telah tersedia sewaktu-waktu
apabila dibutuhkan. Tersedia jalur evakuasi,
tempat berkumpul di areal yang aman dan
tanda-tanda peringatan dilarang merokok,
agar menjaga keselamatan kerja.
Tersedia catatan kecelakaan kerja periode
Maret 2016 s.d. Febuari 2017 di CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA dengan kejadian nihil.
TP-FC023
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Kriteria 4.2. Pemenuhan Hak-Hak Tenaga Kerja
Indikator4.2.1.Kebebasan Berserikat Bagi Pekerja
Verifier :Serikat pekerja atau Memenuhi
kebijakan
perusahaan
(auditee) yang membolebkan
untuk membentuk atau terlibat
dalam
kegiatan
serikat
Tidak terdapat serikat pekerja tetapi
terdapat pernyataan dari direktur CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA yang membolehkan
karyawan untuk membentuk dan terlibat
dalam serikat pekerja.
pekerja.
Indikator 4.2.2
Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan
(PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang
mempekerjakan karyawan > 10 orang.
Verifier :Ketersediaan
Dokumen KKB atau PP yang
Memenuhi
mengatur hak-hak pekerja.
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA telah memiliki
PP dan telah disyahkan Dinas yang
berwenang.
Indikator 4.2.3. Tidak Mempekerjakan Anak Di bawah Umur (diluar ketentuan).
Verifier : Pekerja yang masih
di bawah Umur
Memenuhi
Tidak terdapat pekerja yang masih di bawah
umur, karyawan termuda a.n Endang Kurnia
Ningsih dengan usia 18 tahun 11 bulan.
Yogyakarta, 17 April 2017
Ir. Tri Madiyono
Direktur
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman12dari12
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
Rev.2
RESUME HASIL PENILIKAN SATU LEGALITAS KAYU
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
(1) Identitas LVLK :
a.
Nama Lembaga
: PT. TransTra Permada
b.
Nomor Akreditasi
: LVLK-009-IDN
c.
Alamat
: Mranggen Tegal RT 004/022, Jombor Kidul,
Sinduadi, Mlati, Sleman, Yogyakarta.
d.
Nomor telepon/faks/E-mail
: 0274-8529991; 08112652998
e.
Direktur
: Ir. Tri Madiyono
f.
Standar
: Peraturan Dirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016
tanggal 29 April 2016,
g.
Tim Audit
: Agus Budiato, S.Hut (Lead Auditor)
Ari Supriyadi, S. Hut (Auditor)
h.
: Teguh Yuwono, S.Hut. M.Sc.
Pengambil Keputusan
(2) Identitas Auditee :
a.
Nama Pemegang Izin
:CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
b.
Nomor & Tanggal IUIPHHK
: 522/6781/021/2008 tanggal 17 April 2008
c.
Nomor & Tanggal IUI
: 503/00020/427.73/IUI/RUB-04/2016 tanggal 30
Desember 2016
d.
Alamat kantor dan Pabrik
: Jl. Jurusan Senduro No. 227 Ds. Purwosono, Kec.
Sumbersuko, Kab. Lumajang
e.
Nomor telepon/fax
: (0334) 889171/-
f.
: mirai.alam@gmail.com
g.
Pengurus
: Sumadi (082332132460)
(3) Ringkasan Tahapan :
Tahapan
Permohonan Pengumuman
Pelaksanaan VLK
Pertemuan Pembukaan
Waktu dan Tempat
Yogyakarta, 13 Maret 2017
Ringkasan Catatan
Pengajuan
permohonan
pengumunan
pelaksanaan
VLK
ke
Kementerian
Kehutanan.
Waktu : 29 Maret 2017
Disampaikan susunan Tim
Tujuan
kegiatan
Tempat : Kantor & Pabrik CV. Audit,
ruang
lingkup
MIRAI ALAM SEJAHTERA di verifikasi,
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman1dari12
TP-FC023
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
Rev.2
Tahapan
Waktu dan Tempat
Jl. Jurusan Senduro No. 227 sesuai dengan peraturan
terbaru,
rencana
kerja
Ds. Purwosono, Kec.
metodologi,
Sumbersuko, Kab. Lumajang verifikasi,
mekanisme
verifikasi,
kerahasiaan dan permintaan
wakil dari manajemen
Waktu :29 - 30 Maret 2017
Dilakukan
pengecekan
Tempat : Kantor & Pabrik CV. dokumenlegalitas
MIRAI ALAM SEJAHTERA di perusahaan, dokumen bahan
Jl. Jurusan Senduro No. 227 baku, proses produksi dan
penjualan,
uji
petik
Ds. Purwosono, Kec.
pengukuran bahan baku.
Sumbersuko, Kab. Lumajang
Verifikasi Dokumen dan
Observasi Lapangan
Pertemuan Penutupan
Pengolahan
Data
Penyusunan Laporan
Ringkasan Catatan
Waktu :30 Maret 2017
Disampaikan mengenai hasil
Tempat : Kantor & Pabrik CV. sementara hasil penilaian
MIRAI ALAM SEJAHTERA di lapangan, konfirmasi temuan
Jl. Jurusan Senduro No. 227 hasil dengan auditee, BA
Pertemuan.
Ds. Purwosono, Kec.
Sumbersuko, Kab. Lumajang
dan Waktu : 31 Maret – 13 April Pembahasan dan pengolahan
data yang diberikan dari
2017
Tempat : Kantor PT. Transtra Auditee, Penyusunan Buku I
dan Buku II.
Permada di Yogyakarta
Pengambilan Keputusan
Yogyakarta, 15 April 2017
(4) Resume Hasil Penilaian :
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
/Verifier
Ringkasan Justifikasi
Prinsip 1. Pemegang Izin Usaha Mendukung Terselenggaranya Perdagangan
Kayu Sah
Kriteria 1.1. Unit usaha dalam bentuk :
(a) Industri pengolahan memiliki izin yang sah, dan
(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah
Indikator 1.1.1. Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah
Verifier1.1.1 (a) Akte
Memenuhi
Pendirian Perusahaan
dan/atau Perubahan Terakhir
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman2dari12
Tersedia dokumen akta pendirian CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA No. 01 tanggal 01
Desember 2006, oleh notaris Lusiawati SH,
dan tersedia Akta Perubahan terakhir
Nomor 20 tanggal 15 Agustus 2012 oleh
notaris
Hendrik
Lambertus
Hans
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
/Verifier
Verifier1.1.1 (b) Surat Izin
Memenuhi
Usaha Perdagangan (SIUP)
atau Izin Perdagangan yang
tercantum dalam Izin Industri
Verifier1.1.1 (c) Izin HO (Izin
Memenuhi
Gangguan Lingkungan Sekitar
Industri)
Verifier1.1.1 (d) Tanda Daftar
Memenuhi
Perusahaan (TDP)
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman3dari12
Ringkasan Justifikasi
Verhoeven, SH yang telah didaftarkan pada
Kepaniteraan Kantor Pengadilan Negeri
Kabupaten Lumajang.
Tersedia SIUP CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pelayanan
Terpadu Kabupaten Lumajang Nomor
503/0324/427.73/SIUP-M/RUB-02/2013
tanggal 04 April 2013 yang telah direvisi No.
503/00771/427.73/SIUP/RUB-03/2015
tanggal 14 Juli 2015 diterbitkan oleh Kepala
Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten
Lumajang yang berlaku sampai dengan 18
Desember 2017 dan sesuai dengan ruang
lingkup usahanya.
Tersedia Izin Gangguan (HO) atas nama
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA No.
503/0115/427.73/PIGTU--/2013 tanggal 04
April 2013 yang dikeluarkan oleh Kepala
Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten
Lumajang dan tersedia revisi Izin Gangguan
(HO) No. 503/02061/1427.73/HO/P-1/2015
tanggal 14 Juli 2015 yang diterbitkan
Kepala
Kantor
Pelayanan
Terpadu
Kabupaten Lumajang yang masih berlaku
serta sesuai dengan ruang lingkup
usahanya.
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) CV. MIRAI
ALAM
SEJAHTERA
No.132735200082
tanggal 04 April 2013 dan tersedia revisi
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No.
132734700082 tanggal 14 Juli 2015 yang
diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Terpadu
Kabupaten Lumajang masih berlaku sampai
tanggal 18 Desember 2016 serta sesuai
dengan ruang lingkup usahanya. terdapat
dokumen TDP baru dengan nomor
13.27.3.47.00082 tanggal 30 Desember
2016 yang diterbitkan oleh Kantor
Pelayanan Terpadu Kabupaten Lumajang
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Memenuhi
Tersedia
NPWP
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERA Nomor 02.266.325.6-625.000
dan tersedia Surat Keterangan Terdaftar
(SKT) No. PEM-295/WPJ.12/KP.0603/2006
yang diterbitkan Kantor Wilayah DJP Jawa
Bagian Timur III, Kantor Pelayanan Pajak
Probolinggo tanggal 21 Desember 2006.
Tersedia dokumen lingkungan hidup yang
lengkap dan sah sesuai dengan kegiatan
usahanya
serta
tersedia
laporan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan
dengan bukti berupa Dokumen Laporan
Semester I Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup yang disusun pada bulan
Juni 2016 dan telah disampaikan ke Dinas
Lingkungan Hidup Kab. Lumajang dengan
bukti tanda terima per tanggal 08
September 2016 oleh Sofyan Husainy
Tuasikal, SH.
Dokumen Laporan Semester II Pengelolaan
dan Pemantauan Lingkungan Hidup yang
disusun pada bulan Desember 2016 telah
disampaikan ke Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Lumajang dengan bukti tanda terima
per tanggal 09 Januari 2017 oleh Sofyan
Husainy Tuasikal, SH.
/Verifier
Verifier1.1.1 (e) Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP)
Verifier1.1.1
(f)
lingkungan
hidup
Dokumen
(UKL
Memenuhi
-
UPL/SPPL/
DPLH/SIL/DELH/do
kumen
lingkungan hidup lain yang
setara.
Verifier 1.1.1 (g) IUIPHHK,
Memenuhi
Izin Usaha Industri (IUI) atau
Izin Usaha Tetap (IUT).
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman4dari12
Tersedia
dokumen
IUI
Nomor:
5030/0002427.73/IUI/RUB-02/2013 yang
diterbitkan Kepala Kantor Pelayanan
Terpadu Kabupaten Lumajang
tanggal
04 April 2013 dan
revisi IUI No.
503/0011/427.73/IUI/RUB-02/2015 yang
diterbitkan Kepala Kantor Pelayanan
Terpadu Kabupaten Lumajang tanggal 14
Juli 2015 yang berlaku sampai dengan 18
Desember 2016 yang sesuai dengan
dokumen terkait lainnya dengan jenis
usaha yang dijalankan sesuai dengan IUI.
Revisi
terbaru
Izin
Industri
No.
503/00020/427.73/IUI/RUB-4/2016 tanggal
30 Desember 2016.
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Memenuhi
RPBBI 2016 telah dilaporkan ke instansi
yang berwenang, dan Realisasi pemenuhan
bahan baku sesuai dengan RPBBI 2016
yang
telah dilaporkan. Dan Rencana
Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI)
tahun 2017. Bukti penyampaian RPBBI
tahun 2017 secara online melalui layanan
websitewww.rpbbi.dephut.go.id
Unit
Manajemen CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
dengan Tanda Terima penyampaian RPBBI
tahun 2017 secara online No. 0000344177
tanggal 21Januari 2017.
/Verifier
Verifier 1.1.1 (h) Rencana
Pemenuhan
Industri
IUIPHHK.
Bahan
(RPBBI)
Baku
untuk
Kriteria 1.2. Importir kayu dan produk kayu
Indikator 1.2.1.Importir adalah importir yang memiliki izin.
Verifier:Dokumen pengakuan/
pengenal sebagai importir.
Tidak
diaplikasi
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA bukan sebagai
pemegang izin importir.
Indikator 1.2.2. Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence)
Verifier:
Tidak
Panduan/pedoman/prosedur
pelaksanaan
dan
diaplikasi
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA
sebagai pemegang izin importir.
bukan
bukti
pelaksanaan sistem uji tuntas
(due diligence) importer.
Kriteria 1.3 Unit usaha dalam bentuk kelompok
Indikator 1.3.1 Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen
pembentukan kelompok
Verifier:
Akte
notaris
pembentukan kelompok atau
dokumen
Tidak
diaplikasi
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtelah
mendapatkan SLK secara mandiri.
Nilai
Ringkasan Justifikasi
pembentukan
kelompok.
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Prinsip 2. Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu
yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya.
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman5dari12
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
/Verifier
Ringkasan Justifikasi
Kriteria 2.1. Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk impor)
dan hasil olahannya.
Indikator 2.1.1. Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal
dari sumber yang sah.
Verifier
2.1.1.(a)
Kontrak
Memenuhi
suplai bahan baku dan/atau
dokumen jual beli.
Verifier 2.1.1.(b) Berita Acara
Memenuhi
Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan
yang
berwenang,
untuk
Tersedia perjanjian kerjasama suplai bahan
baku kayu bulat dari hutan negara dan
hutan rakyat dengan para pemasok
ditandatangani Joko Budi Santoso sebagai
direktur CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA dan
perwakilan pemasok. Setiap penerimaan
kayu bulat dilengkapi dengan dokumen
angkutan.
Tersedia
dokumen
Berita
Acara
Pemeriksaan Kayu Bulat dalam setiap
dokumen FAKB yang dibuat oleh petugas
P3KB Kehutanan.
penerimaan kayu bulat dari
hutan
negara,
dilengkapi
dengan dokumen angkutan
hasil hutan yang sah.
Verifier 2.1.1.(c) Berita acara
serah terima kayu dan /atau
Memenuhi
Setiap penerimaan kayu sengon dari hutan
hak/hutan rakyat disertai dengan dokumen
bukti serah terima kayu sekaligus sebagai
bukti grading dan pembayaran dan
dokumen angkutan berupa Nota Angkutan
Memenuhi
Seluruh bahan baku CV. MIRAI ALAM
SEJAHTERA periode Maret 2016 s.d
Februari 2017 melakukan penerimaan
bahan baku kayu bulat Meranti dan Sengon
sebanyak 291 kali dengan jumlah 70608
pcs atau 9443,12 m3. Dari hasil uji petik
terdapat kesesuaian / kecocokan antara
fisik ukuran dan jenis kayu di lapangan
dengan dokumen angkutan serta pada saat
observasi dokumen dan lapangan CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA tidak terdapat
menggunakan kayu lelang.
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA tidak
menggunakan bahan baku kayu bekas /
hasil bongkaran.
bukti serah terima kayu selain
kayu bulat dari hutan negara,
dilengkapi dengan dokumen
angkutan hasil hutan yang sah.
Verifier
2.1.1.(d)Dokumen
angkutan hasil hutan yang sah.
Verifier 2.1.1.(e) Nota dan
Dokumen Keterangan (Berita
Acara dari petugas kehutanan
Tidak
diaplikasi
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman6dari12
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
kabupaten/kota
atau
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Tidak
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA tidak
menggunakan bahan baku kayu limbah
industri.
dari
Aparat Desa/Kelurahan) yang
dapat menjelaskan asal usul
untuk
kayu
bekas/hasil
bongkaran, serta DKP.
Verifier
2.1.1.(f)
Dokumen
angkutan berupa Nota untuk
diaplikasi
kayu limbah industri.
Verifier
2.1.1.(g)
Dokumen
Memenuhi
semua pemasok bahan baku kayu bulat
dari hutan Negara telah memiliki dokumen
S-LK/ S-PHPL yang dimiliki
S-LK dan pemasok bahan baku kayu bulat
pemasok dan/atau DKP dari
dari hutan hak telah diterbitkan DKP. Selain
pemasok.
dokumen DKP, tersedia juga petugas yang
bertugas mengecek DKP, dan hasil laporan
pemeriksaan DKP.
Verifier 2.1.1.(h) Dokumen
Memenuhi Tersedia dokumen RPBBI CV. MIRAI ALAM
SEJAHTERA tahun 2017 dan tersedia
pendukung RPBBI.
dokumen pendukungnya seperti kontrak
suplai dari pemasok.
Indikator 2.1.2. Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari
sumber yang sah.
Verifier2.1.2.(a)Pemberitahuan
Tidak
Impor Barang (PIB).
Diaplikasi
Verifier 2.1.2.(b) Bill of Lading
(B/L)
Tidak
Diaplikasi
Verifier 2.1.2.(c)Packing List
Tidak
(P/L)
Diaplikasi
Verifier 2.1.2.(d)Invoice
Tidak
Diaplikasi
Verifier
Impor
Tidak
Diaplikasi
2.1.2.(e)
Deklarasi
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman7dari12
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Verifier 2.1.2.(f) Rekomendasi
Impor
Verifier
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Tidak
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
B Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Diaplikasi
2.1.2.(g)
Bukti
pembayaran bea masuk (bila
Tidak
Diaplikasi
terkena bea masuk)
Verifier 2.1.2.(h) Dokumen lain
yang
relevan
(diantaranya
Tidak
Diaplikasi
CITES) untuk jenis kayu yang
dibatasi perdagangannya.
Verifier
2.1.2.(i)
Bukti
Bahan baku yang digunakan oleh CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA seluruhnya
penggunaan kayu impor
Diaplikasi
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor.
Indikator 2.1.3. Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu
Verifier 2.1.3. (a)Tally sheet
Tidak
Memenuhi
penggunaan bahan baku dan
hasil produksi.
Verifier 2.1.3. (b) Laporan
produksi hasil olahan.
Memenuhi
Verifier 2.1.3. (c) Produksi
industri
tidak
melebihi
kapasitas
produksi
yang
diizinkan.
Memenuhi
Verifier
2.1.3.
(d) Hasil
produksi yang berasal dari
kayu lelang dipisahkan.
Tidak
Diaplikasi
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman8dari12
Terdapat penandaan pada kayu bulat asal,
penandaan log yang dipotong berdasar
informasi asal batang, tally sheet
penggunaan log, dan catatan hasil
produksi. Catatan produksi pengambilan
kayu bulat/log dapat memberikan informasi
asal kayu bulat sebagai bahan bakunya.
Tersedia catatan hasil produksi CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA yang sesuai dengan
LMHHOK. Rendemen produksi yang
dihasilkan sebesar 65,43% untuk produksi
raw veneer dan 61,42% untuk produksi
plywood dan LVL.
Realisasi Produksi yang dihasilkan CV.
MIRAI ALAM SEJAHTERA periode Maret
2016 s.d Februari 2016 telah memproduksi
finished good
berupa veneer sebesar
6.115,18 m3. Produksi veneer dalam
setahun terakhir tidak melebihi kapasitas
izin produksi.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan bahan baku dari kayu
lelang.
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
/Verifier
Verifier 2.1.3. (e) Dokumen
LMKB/LMKBK/LMHHOK
Ringkasan Justifikasi
Memenuhi
Terdapat dokumen LMKB dan LMHHOK
periode Maret 2016 s.d Februari 2017 yang
telah dilaporkan ke Dinas Kehutanan
Kabupaten Lumajang. Data dalam LMKB
dan LMHHOK tersebut sesuai dengan
dokumen pendukungnya berupa catatan
penerimaan kayu bulat, catatan hasil
produksi, dan laporan hasil penjualan.
Indikator 2.1.4. Proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain
atau pengrajin/industri rumah tangga).
Verifier 2.1.4. (a) Dokumen
S-LK atau DKP.
Tidak
Diaplikasi
Verifier 2.1.4. (b) Kontrak jasa
pengolahan produk antara
auditee dengan pihak penyedia
jasa (pihak lain).
Tidak
Verifier 2.1.4. (c) Berita acara
serah terima kayu yang
dijasakan.
Verifier
2.1.4.
(d)
Ada
pemisahan
produk
yang
dijasakan pada perusahaan
penyedia jasa.
Verifier 2.1.4. (e) Adanya
pendoku-mentasian
bahan
baku, proses produksi, dan
ekspor
apabila
ekspor
dilakukan melalui
industri
penyedia jasa.
Diaplikasi
Tidak
Diaplikasi
Tidak
Diaplikasi
Tidak
Diaplikasi
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Nilai
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERAtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
Ringkasan Justifikasi
Prinsip 3. Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi.
Kriteria 3.1. Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.
Indikator 3.1.1 Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk
perdagangan atau pemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan
domestik.
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman9dari12
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Memenuhi
Seluruh
perdagangan
atau
pemindahtanganan
produk
dengan
tujuan domestik didukung dengan
dokumen angkutan hasil hutan yang
sah.
/Verifier
Verifier :Dokumen angkutan
hasil hutan yang sah.
Kriteria 3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor
Indikator 3.2.1. Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian
dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)
Verifier 3.2.1.(a) Produk hasil
Memenuhi
Tersedia dokumen produksi dan ekspor
CV.MIRAI ALAM SEJAHTERA periode
olahan kayu yang diekspor
bulan Maret 2016 s.d Febuari 2017,
dimana produk kayu yang diekspor
merupakan hasil produksi sendiri.
Verifier3.2.1.(b.)PemberitaMemenuhi
Tersedia dokumen PEB pada setiap
kegiatan ekspor
CV. MIRAI ALAM
huan Ekspor Barang (P E B)
SEJAHTERA
yang
sesuai
dengan
dokumen ekspor lainnya.
Verifier 3.2.1.(c) Packing List
Memenuhi
Dokumen Packing List (P/L) sesuai
dengan dokumen PEB.
(P/L)
Verifier 3.2.1.(d) Invoice
Memenuhi
Dokumen
Invoice
dokumen PEB.
Verifier 3.2.1.(e) Bill of Lading
Memenuhi
Dokumen Bill of Lading sesuai dengan
dokumen PEB.
Memenuhi
Tersedia Dokumen V-Legal untuk produk
yang wajib dilengkapi dengan Dokumen
V-Legal, dokumen V-Legal sesuai dengan
dokumen PEB dan dokumen invoice, tidak
ada
Dokumen
V-Legal
yang
disalahgunakan untuk mengekspor hasil
produksi dari bahan baku kayu lelang,
seluruh stuffing produk yang diekspor
dilakukan di lokasi industri auditee.
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERA
memproduksi dan menjual produk tujuan
ekspor berupa Veneer, Plywood dan LVL
dari kayu
(B/L)
Verifier
3.2.1.(f)
Dokumen
V-Legal untuk produk yang
wajib
dilengkapi
dengan
Dokumen V-Legal
Verifier 3.2.1.(g)Hasil verifikasi
teknis
(Laporan
Surveyor)
untuk produk yang
verifikasi teknis.
Tidak
Diaplikasi
wajib
Verifier 3.2.1. (h) Bukti
pembayaran bea keluar bila
terkena bea keluar
Tidak
Diaplikasi
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman10dari12
sesuai
dengan
CV.
MIRAI
ALAM
SEJAHTERA
memproduksi dan menjual produk tujuan
ekspor berupa Veneer, Plywood dan LVL
dari kayu.
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
TP-FC023
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Verifier 3.2.1.(i) Dokumen lain
yang
relevan
(diantaranya:
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Tidak
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA memakai
bahan baku untuk produksi dari kayu
bulat Meranti dan Sengon yang tidak
dibatasi perdagangannya.
Diaplikasi
CITES) untuk jenis kayu yang
dibatasi perdagangannya
Kriteria 3.3. Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal
Indikator 3.3.1. Implementasi Tanda V-Legal
Verifier : Tanda V-Legal yang
Tanda V-Legal telah dibubuhkan pada
produk atau kemasan sesuai ketentuan,
perusahaan tidak menggunakan kayu
lelang (sitaan, temuan,rampasan).
Memenuhi
dibubuhkan sesuai ketentuan.
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Prinsip 4. Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri
pengolahan.
Kriteria 4.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Indikator4.1.1. Prosedur dan implementasi K3
Verifier4.1.1.(a)Pedoman/pros
Memenuhi
edur K3.
Verifier 4.1.1.(b)Implementasi
Memenuhi
K3
Verifier4.1.1.(c)Catatan
Memenuhi
Kecelakaan Kerja
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman11dari12
Tersedia dokumen SOP K3 di CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA antara lain SOP
Pencegahan
dan
Penanggulangan
Kebakaran yang meliputi prosedur upaya
pencegahan,
penanggulangan,
dan
penyelamatan diri terhadap kebakaran.
Terdapat personel penanggungjawab K3
dengan ketua direktur CV. MIRAI ALAM
SEJAHTERA , Joko Budi Santoso.
Tersedia peralatan APAR, Kotak P3K dan
peralatan K3 berupa APD (rompi, helm, dan
sarung tangan yang berfungsi dengan baik.
Peralatan telah tersedia sewaktu-waktu
apabila dibutuhkan. Tersedia jalur evakuasi,
tempat berkumpul di areal yang aman dan
tanda-tanda peringatan dilarang merokok,
agar menjaga keselamatan kerja.
Tersedia catatan kecelakaan kerja periode
Maret 2016 s.d. Febuari 2017 di CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA dengan kejadian nihil.
TP-FC023
RESUME HASIL VERIFIKASI LK
Rev.2
Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Nilai
Ringkasan Justifikasi
Kriteria 4.2. Pemenuhan Hak-Hak Tenaga Kerja
Indikator4.2.1.Kebebasan Berserikat Bagi Pekerja
Verifier :Serikat pekerja atau Memenuhi
kebijakan
perusahaan
(auditee) yang membolebkan
untuk membentuk atau terlibat
dalam
kegiatan
serikat
Tidak terdapat serikat pekerja tetapi
terdapat pernyataan dari direktur CV. MIRAI
ALAM SEJAHTERA yang membolehkan
karyawan untuk membentuk dan terlibat
dalam serikat pekerja.
pekerja.
Indikator 4.2.2
Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan
(PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang
mempekerjakan karyawan > 10 orang.
Verifier :Ketersediaan
Dokumen KKB atau PP yang
Memenuhi
mengatur hak-hak pekerja.
CV. MIRAI ALAM SEJAHTERA telah memiliki
PP dan telah disyahkan Dinas yang
berwenang.
Indikator 4.2.3. Tidak Mempekerjakan Anak Di bawah Umur (diluar ketentuan).
Verifier : Pekerja yang masih
di bawah Umur
Memenuhi
Tidak terdapat pekerja yang masih di bawah
umur, karyawan termuda a.n Endang Kurnia
Ningsih dengan usia 18 tahun 11 bulan.
Yogyakarta, 17 April 2017
Ir. Tri Madiyono
Direktur
TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman12dari12