Berita Acara Pemeriksaan Tenaga Pengobat Komplementer Alternatif

Formulir IX

KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN
TENAGA PENGOBATAN KOMPLEMENTER ALTERNATIF
Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas
Kesehatan Kota Depok atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat
terhadap :
Nama Pemohon

: .................................................

Pekerjaan

: .................................................

Alamat tinggal

: .................................................

Alamat praktik

: .................................................
.................................................

Telepon

: .................................................

A. Sarana Fisik
1. Ruang kerja

: ada/ tidak

a. ukuran

: ........................................

b. ventilasi

: baik/ cukup/ kurang

c. penerangan

: baik/ cukup/ kurang

d. kebersihan

: baik/ cukup/ kurang

e. tempat sampah

: ada/ tidak

2. Ruang tunggu

: ada/ tidak

3. Papan nama

: ada/ tidak

4. Kamar mandi/WC

: ada/ tidak

Terpisah dari ruang pengobatan
Kebersihan
5. Ramuan/ obat
Nama obat dan No.POM

: ya/ tidak

: ya/ tidak
: ada/ tidak
: ...........................................
...........................................

Hasil uji ramuan

: ada/ tidak
...........................................

B. Peralatan
............................................................................................................................. .......
..........
....................................................................................................................................
..........

C. Manajemen
a. Pencatatan pasien

: ada/ tidak

b. Metoda pengobatan

: .....................................................

c. jumlah karyawan

: ................orang

D. Sarana Non Medis
a. Alat meubelair
Meja

: ada/ tidak

Kursi

: ada/ tidak

b. Alat Kantor
Buku register : ada/ tidak
Status pasien : ada/ tidak

E. Kesimpulan
Tidak / memenuhi syarat

Tidak/ dapat diberikan surat tugas atau surat izin kerja pengobatan komplementer
alternatif.

F. Kewajiban
a. dilarang memberikan informasi dapat menyembuhkan semua penyakit kepada
pasien.
b. membuat laporan per empat bulan ke Dinas Kesehatan dan Puskesmas meliputi
jumlah dan jenis kelamin pasien, jenis penyakit pasien, metode dan cara
pengobatan.

Depok, ..............................................
Mengetahui

Pemeriksa

Pemohon

(...................................................)

(.....................................................)

Nip.

(....................................................)
Nip.

(......................................................)
Nip.