pernyataan 3 tidak kriminal

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat/Tgl Lahir
No. KTP
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No. Telepon

:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari
dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain:
1.

2.
3.
4.

Melakukan Tindakan Kriminal;
Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;
Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan
Melakukan Tindakan Asusila.

Berdampak hukum atau tidak, bersedia diberhentikan sebagai Praja IPDN tanpa
menuntut dimuka pengadilan melalui PTUN.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran
tanpa adanya paksaan dari siapapun.

..........................., ............... 2012
Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(...........................................)

Mengetahui,
Ketua RT................,

Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 6000,-

Materai Rp. 6000,-

(...........................................)

(...........................................)