surat pernyataan tidak menikah

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENIKAH

Nomor Dokumen

FM.IK.GD.PD.12.04

Tgl. Ditetapkan

12 Agustus 2012

No. Revisi

00

Tgl. Diberlakukan

04 Agustus 2014

bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

Tempat / Tgl Lahir
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

Kedudukan
:
Calon Taruna DP – IV PEMBENTUKAN

Program Studi
:
Nautika /Teknika

Alamat
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

.......................... ................

No. Telepon
:
.......................... ................

Menyatakan bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama berstatus
sebagai Taruna, serta bersedia dikeluarkan dari pendidikan apabila dikemudian hari saya
melanggar pernyataan ini.

Saya
yang

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak
manapun , untuk digunakan sebagaimana mestinya.