SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ..................................................................................

NIP/NIK

: ..................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: ..................................................................................

Jabatan

: ..................................................................................

Unit Kerja

: ..................................................................................

Menyatakan bahwa saya tidak merokok dan tidak akan merokok selama
bekerja di lingkungan Universitas Airlangga. Jika dikemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Surabaya, ..................................2017
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(________________________________)
NIK.

©Direktorat Sumberdaya Manusia Universitas Airlangga