Format 3 (Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa)(1)

Form 3

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA
BEASISWA LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ......................................................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................................................

NIM

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................

Program Studi

: ......................................................................

Semester

: ......................................................................

Nama Perguruan Tinggi

: ......................................................................

Alamat Perguruan Tinggi

: ......................................................................

No Telepon/HP

: ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Beasiswa tidak sedang
menerima beasiswa lain dari pemerintah Kabupaten Bengkalis. Seandainya pernyataan yang
saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan
di atas.

Bengkalis, ...................... 2015
Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000

(Nama Lengkap)
Nim.