FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP izn gangguan

Nomor
Lampira
n
Perihal

:
:
: Permohonan Izin Gangguan
(HO)

Kepada Yth.
Kepala Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(BPMPTSP)
Kabupaten Tangerang
Di –
Tangerang

Yang
bertandatangan
dibawah

ini
kami
……………………………………………………………. Dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama …………………………………………………………….. dengan ini mengajukan
permohonan izin gangguan (HO) : Baru
Perpanjangan
1.

2.

Data Pemohon
a. Nama

: ………………………………………………………………
…………………………

b. Jabatan

: ………………………………………………………………
…………………………

c. Alamat Kantor

: ………………………………………………………………
…………………………

d. Nomor Telepon

: ………………………………………………………………
…………………………

Data Perusahaan
a. Nama Perusahaan

: ………………………………………………………………
…………………………

b. Alamat Perusahaan

: ………………………………………………………………

…………………………

c. Penanggung
Perusahaan
d. Akta
Perusahaan
3.

Jawab : ………………………………………………………………
…………………………
Pendirian : ………………………………………………………………
…………………………

Lokasi Bangunan
a. Kampung

: ………………………………………………………………
…………………………

b. Kelurahan/Desa

: ………………………………………………………………
…………………………

c. Kecamatan

: ………………………………………………………………
…………………………

d. Kabupaten

: ………………………………………………………………
…………………………

e. Bangunan tersebut ditepi : ………………………………………………………………
jalan
…………………………
4.

Data Kegiatan Perusahaan

a. Jenis Kegiatan

: ………………………………………………………………
…………………………

b. Proses Produksi

: ………………………………………………………………
…………………………

c. Jenis
Dan
Produksi

Kapasitas

: ………………………………………………………………
…………………………

d. Jenis

dan
kapasitas : ………………………………………………………………
limbah/
gangguan
…………………………
termasuk yang berasal
dari mesin-mesin (padat,
cair, gas, kebisingan dan
getaran)
e. Jumlah Karyawan

: ………………………………………………………………

…………………………
f.

Sumber Energi

: ………………………………………………………………
…………………………

5.

Usaha
pengelolaan : ………………………………………………………………
lingkungan (bagi yang bebas
…………………………
AMDAL)

6.

Keterangan Lain

: ………………………………………………………………
…………………………

Demikian permohonan ini disampaikan dan seluruh persyaratan yang dilampirkan
adalah benar serta belum ada perumahan nama dan kami bersedia memenuhi
ketentuan berlaku.

……………………………..……………………
Materai 6000