Tingkat Pengetahuan Siswa SMP Harapan Mandiri Terhadap Demam Berdarah Dengue
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Demam Berdarah Dengue
2.1.1 Pengertian
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang
dapat menyebabkan kematian dan disebabkan oleh empat serotipe virus dari genus
Flavivirus, virus RNA dari familia Flaviviridae dan mempunyai 4 jenis serotipe,
yaitu: Den-1, Den-2, Den-3, Den-4.10,11,18
2.1.2 Epidemiologi
Setiap tahun di seluruh dunia dilaporkan sekitar 30-100 juta penderita
demam dengue dan 500.000 penderita DBD, dengan 22.000 kematian terutama
pada anak-anak.10,12,13 Sekitar 40% penduduk dunia atau sekitar 2,5-3 miliar orang
berasal dari 112 negara di kawasan tropis dan subtropis hidup dalam risiko tertular
infeksi dengue. Pada 50 tahun terakhir, insidens dengue di dunia telah meningkat
30 kali. Sebaran dengue terutama dilaporkan dari daerah perkotaan (urban) dan
lebih jarang dijumpai di daerah pedesaan (rural).10,12
Dengue di Asia Tenggara menyebar ke negara-negara tropis dan subtropis.
Penularan hiperendemis berlangsung di Vietnam, Thailand, Indonesia, Pakistan,
India, Malaysia, Filipina. Di Asia Tenggara. DBD pada saat ini merupakan
penyebab utama rawat inap di rumah sakit dan penyebab kematian tertinggi pada
anak-anak. Indonesia merupakan negara di Asia Tenggara yang paling banyak
melaporkan penderita DBD pada anak.
10,19
Pada epidemik tahun 2000, sekitar
82% penderita infeksi dengue dirawat inap di rumah sakit adalah orang dewasa,
sedangkan semua kematian akibat penyakit ini dialami oleh penderita berumur
diatas 5 tahun. India, Indonesia dan Myanmar, wabah fokal jauh dari daerah
perkotaan telah melaporkan kasus fatalitas tingkat 3-5%. Di Indonesia, di mana
Universitas Sumatera Utara
lebih dari 35% dari penduduk negara itu tinggal di wilayah perkotaan, 150 000
kasus dilaporkan pada tahun 2007 (rekor tertinggi) dengan lebih dari 25.000 kasus
melaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat. Tingkat fatalitas kasus adalah sekitar
1%.10,12
Pada tahun 1968, Demam Berdarah Dengue pertama kali dilaporkan di
Surabaya dengan penderita sebanyak 58 orang, dan 24 orang diantaranya
kemudian meninggal dunia (41,3%).10,11,19 Diantara tahun 1989-1996 terjadi
fluktuasi insidens DBD di Indonesia. Insidens pada tahun 1996 adalah sebesar
22,96 per 100.000 penduduk, dan sebaran geografis meningkat.10 Di Indonesia,
setiap tahunnya selalu terjadi KLB di beberapa provinsi, yang terbesar terjadi
tahun 1998 dan 2004 dengan jumlah penderita 79.480 orang dengan kematian
sebanyak 800 orang lebih.11,16 Pada tahun tahun berikutnya jumlah kasus terus
naik tapi jumlah kematian turun secara bermakna dibandingkan tahun 2004.
Misalnya jumlah kasus tahun 2008 sebanyak 137.469 orang dengan kematian
1.187 orang atau case fatality rate (CFR) 0,86% serta kasus tahun 2009 sebanyak
154.855 orang dengan kematian 1.384 orang atau CFR 0,89%. 16,19
Pada tahun 2014, sampai pertengahan bulan Desember tercatat penderita DBD
di 34 provinsi di Indonesia sebanyak 71.668 orang, dan 641 diantaranya
meninggal dunia. Angka tersebut lebih rendah dibandingkan tahun sebelumnya,
yakni tahun 2013 dengan jumlah penderita sebanyak 112.511 orang dan jumlah
kasus meninggal sebanyak 871 penderita.15
Penyakit DBD telah menyebar luas ke seluruh wilayah Provinsi Sumatera
Utara sebagai KLB dengan angka kesakitan dan kematian yang relatif tinggi.
Daerah Endemis Demam Berdarah di Provinsi Sumatera Utara adalah Kota
Medan, Deli Serdang, Binjai, Langkat, Asahan, Tebing Tinggi, Pematang Siantar
dan Kabupaten Karo.14 Kasus DBD terutama terjadi didaerah yang setiap
tahunnya terdeteksi kasus DBD dengan jumlah yang besar, yakni Kecamatan
Medan Sunggal, Medan Helvetia, Medan Deli, Medan Selayang, Medan Johor,
dan Medan Amplas.17
Insiden dengue sama antara orang laki-laki dan perempuan. Dengue juga
menginfeksi semua kelompok umur. Meskipun demikian, anak-anak kecil
Universitas Sumatera Utara
berumur dibawah 15 tahun umumnya hanya menderita infeksi dengan demam
yang tidak spesifik dan sembuh dengan sendirinya. Di daerah endemis, tingginya
imunitas pada orang dewasa dapat mengurangi kejadian epidemik pada anakanak. 10
2.1.3 Etiologi
Demam dengue disebabkan oleh virus dengue (DEN), yang termasuk
genus flavivirus. Virus yang ditularkan oleh nyamuk ini tergolong ss RNA
positive-strand virus dari familia Flaviviridae.
10,18,20
Terdapat 4 serotipe virus
DEN yang sifat antigeniknya berbeda, yaitu virus dengue-1 (DEN1), virus
dengue-2 (DEN2), virus dengue-3 (DEN3) dan virus dengue-4 (DEN4).18,20,21,22
Spesifikasi virus dengue yang dilakukan oleh Albert Sabin menunjukkan bahwa
masing-masing virus dengue memiliki genotip yang berbeda antara serotipeserotipe tersebut.10,13 Seluruh serotipe ini beredar di Indonesia, dengan serotipe
DEN-3 yang paling dominan dan ditemukan pada kasus dengan masa inkubasi
sekitar 4-10 hari.10
2.1.4 Faktor Resiko
Faktor resiko peningkatan perkembang biakan nyamuk, yaitu sanitasi yang
buruk, sistem pembuangan atau pengelolaan sampah yang buruk. Infrastruktur
bangunan yang tidak baik, misalnya rumah-rumah yang menggunakan talang
air. 10
2.1.5 Patofisiologi
Virus dengue di transmisi melalui nyamuk Aedes aegypti atau Aedes
albopictus. Vektor tersebut tersebar meluas di daerah tropis dan subtropis di
berbagai belahan dunia. Virus dengue masuk ke sirkulasi perifer manusia melalui
gigitan nyamuk. Virus akan berada di dalam darah sejak fase akut/fase demam
hingga klinis demam menghilang. Secara klinis, perjalanan penyakit dengue
dibagi menjadi tiga yaitu fase demam (febrile), fase kritis, dan fase penyembuhan.
Fase demam berlangsung pada fase demam hari ke- 1 hingga hari ke-3, fase kritis
Universitas Sumatera Utara
terjadi pada demam hari ke-3 hingga hari ke-7, dan fase penyembuhan terjadi
setelah demam hari ke-6 atau sampai dengan hari ke-7. Demam merupakan tanda
utama infeksi dengue, terjadi mendadak tinggi selama 2-7 hari. Demam juga
disertai gejala konstitusional lainnya seperti lesu, tidak mau makan, dan muntah.
Selain itu, pada anak lebih sering terjadi gejala facial flush, radang faring, serta
pilek. Pada DBD, terjadi peningkatan permeabilitas vaskular yang menyebabkan
kebocoran plasma ke jaringan, sedangkan pada demam dengue tidak terjadi hal
ini. Kondisi tersebut dapat menyebabkan syok hipovolemia. Peningkatan
permeabilitas vaskular akan terjadi pada fase kritis. Hal ini menjadi alasan
mengapa cairan diberikan maksimal 48 jam. 10,16,24
Kebocoran plasma terjadi akibat disfungsi endotel serta peran kompleks dari
sistem imun: monosit dan sel T, sistem komplemen, serta produksi mediator
inflamasi dan sitokin lainnya. Trombositopenia pun terjadi akibat beberapa
mekanisme yang kompleks, seperti gangguan megakariositoplesis (akibat infeksi
sel hematopoietik, serta peningkatan destruksi dan konsumsi trombosit).20
Patogenesisnya masi belum jelas. Tapi ada 2 teori: infeksi sekunder (secondary
heterologous infection) atau immune enhancement atau teori antibody dependent
enhancement (ADE).10,12,24
Gambar 2.1.
Skema PerjalananPenyakit
Infeksi Dengue (WHO, 2009)
Universitas Sumatera Utara
2.1.6 Gejala Klinis
Demam Berdarah Dengue (DBD/DHF) memiliki gejala klinis yang
sangat mengkhawatirkan. Ciri khusus DBD adalah: demam tinggi, fenomena
perdarahan, dan sering disertai hepatomegali dan gagal sirkulasi (circulatory
failure). Anak dengan DBD umumunya menunjukkan demam tinggi yang
mendadak (390C) berlangsung 2-7 hari, muka merah, anoreksia, muntah, sakit
kepala, nyeri otot, dan tulang serta nyeri sendi.10,19,22,23 Beberapa orang penderita
mengeluh sakit tenggorokan, tetapi tidak disertai batuk atau pilek. Sakit
epigastrium, dan nyeri perut umum terjadi. Kadang-kadang suhu badan meningkat
sampai 40-410C, pada bayi dapat terjadi konvulsi. Demam kemudian berulang
(demam bifasik) sehingga membentuk kurva “pelana kuda” (saddleback fever),
yang tidak terdapat pada demam dengue. Bersama dengan terjadinya demam
bifasik penderita DBD mengalami trombositopeni progresif, hematokrit
meningkat yang memicu terjadinya hemokonsentrasi dan manifestasi perdarahan
menjadi lebih nyata.10,20,23
Ditemukannya perdarahan kecil (petekia) yang biasanya terjadi pada awal
demam dapat ditemukan di wajah, ketiak, tangan, kaki, dan didaerah palatum
lunak. Segera sesudah terjadi demam, tanda-tanda terjadinya perembesan plasma
(plasma leakage) terjadi, bersamaan dengan timbulnya gejala perdarahan,
misalnya terjadi trauma. Perdarahan kojungtiva dialami oleh sepertiga penderita
DBD. Limfadenopati juga dapat terjadi.22
Tahapan kritis penyakit terjadi pada akhir fase demam.Dua sampa tujuh
hari dari fase demam, suhu badan akan menurun cepat akibat terjadinya gangguan
sirikulasi. Penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kaki dingin, disertai
perubahan nadi dan tekanan darah. Perembesan plasma adalah gambaran kritis
dari Demam Berdarah Dengue yang nantinya menimbulkan hemokonsentrasi
seperti efusi pleura, asites.22 Adanya perembesan plasma digambarkan dengan
peningkatan hematokrit atau hipoproteinemia. Perdarahan yang terjadi disebabkan
Universitas Sumatera Utara
oleh mudah pecahnya kapiler dan trombositopeni sehingga menimbulkan petekia
dan perdarahan kulit yang ringan sampai perdarahan gastrointestinal10
Tanda- tanda terjadinya ancaman syok, berupa nyeri perut, muntah, dan
penderita gelisah. Penderita juga mengalami efusi pleura, hepatomegali dan
kegagalan
sistem
aminotransferase
sirkulasi.
dan
aspartat
Terjadinya
peningkatan
aminotransferase
kadar
menunjukkan
alanine
terjadinya
kerusakan hati. 10,22
2.1.7 Diagnosis
Demam Berdarah Dengue (DBD) menunjukkan gejala-gejala klinis
sebagai berikut:10,13
1. Demam akut, bifasik, berlangsung 2-7 hari.
2. Manifestasi Perdarahan lebih berat dibanding demam dengue :
a. Uji tourniquet positif
b. Petekia
c. Ekimosis
d. Purpura
e. Perdarahan mukosa, tempat suntikan
f. Perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena)
3. Trombositopeni < 100.000/pl
4. Terjadi perembesan plasma (sedikitnya salah satu):
a. Hematokrit meningkat > 20%
b. Hematokrit menurun > 20% sesudah pemberian cairan yang
adekuat
c. Tanda perembesan plasma: efusi peura, asites dan hipoproteinemia
Demam berdarah dengue diklasifikasikan berdasarkan beratnya penyakit
menjadi 4 derajat, dimana derajat III dan IV dikelompokkan pada dengue shock
syndrome (DSS). Hanya trombositopenia dan hemokonsentrasi membedakan DBD
derajat I dan II dari demam dengue.19
Universitas Sumatera Utara
Derajat I: Demam dengan gejala tidak jelas, manifestasi perdarahan hanya dalam
bentuk tourniquet positif dan atau mudah memar.
Derajat II: Manifestasi derajat I ditambah perdarahan spontan, biasanya berupa
pedarahan kulit atau perdarahan pada jaringan lainnya.
Derajat III: Kegagalan sirkulasi berupa nadi tekanan sempit dan lemah, atau
hipotensi, dengan gejala kulit dingin dan lembab dan penderita gelisah.
Derajat IV: Terjadi gejala awal syok berupa tekanan darah rendah dan nadi tidak
dapat diukur.19
Tabel 2.1. Klasifikasi Berdasarkan Grade Dengue (WHO,2011)
Kriteria minimum demam berdarah dengue menurut WHO:
Demam,
Universitas Sumatera Utara
Manifestasi perdarahan (hemokonsentrasi, trombositopeni, test tourniquet
positif),
Kegagalan sirkulasi (tanda-tanda peningkatan permeabilitas vaskuler:
hipoproteinemia, efusi cairan)
Hepatomegali
Pada pemeriksaan laboratorium demam berdarah ditemukan:22
Trombositopeni ( kurang dari 100.000 per mm3 ) antara hari ke-3 dan ke-8
dari penyakit, sering terjadi sebelum atau bersama waktunya dengan
perubahan hematokrit.
Hemokonsentrasi dengan hematokrit yang meningkat lebih dari 20%
menunjukkan
adanya
permeabilitas vaskuler.
perembesan
plasma
karena
meningkatnya
13
Leukopeni dengan limfositosis relative terjadi pada akhir fase demam,
sebelum terjadinya kemunduran kondisi penderita atau sebelum terjadinya
syok.
Albuminuri kadang-kadang ditemukan
Tinja Berdarah sering ditemukan
Partial thromboplastin time dan protrombin time memanjang pada 1/3-1/2
penderita DBD.
Thrombin time memanjang pada penyakit DBD yang berat
Fungsi Trombosit tidak sempurna
Komplemen C3 serum berkurang
Hipoproteinemi
Hiponatremi
Aminotransferase Aspartat serum meningkat
Asidosis Metabolik sering dijumpai pada syok yang berkepanjangan
Nitrogen urea darah (BUN) meningkat pada stadium terminal syok
Efusi pleura pada pemeriksaan sinar-X dada. Luasnya efusi pleura
menunjukkan beratnya penyakut. Efusi pleura bilateral sering ditemukan
syok.13
Universitas Sumatera Utara
2.1.8 Diagnosis Banding
Pada hari-hari pertama diagnosis DBD sulit dibedakan dari morbili dan
idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) yang disertai demam. Pada hari ke 3-4
demam, kemungkinan diagnosis DBD akan lebih besar apabila gejala klinis lain
seperti manifestasi perdarahan dan pembesaran hati menjadi nyata Kadangkadang sulit dalam membedakan renjatan pada DBD dengan renjatan karena
sepsis.11 Chikungunya juga menjadi diagnosis banding dari demam berdarah
dengue.10
2.1.9 Tatalaksana
Pengobatan DBD dengan terapi suportif ditujukan untuk mengatasi
syok akibat hemokonsentrasi dan perdarahan. Pengawasan intensif atas tanda vital
dilakukan pada masa krisis, yaitu antara hari ke-2 sampai hari ke-7 dari demam.
Untuk rehidrasi penderita harus minum banyak cairan dan jika tidak dapat minum
diberikan cairan intravena dan elektrolit untuk mengatasi dehidrasi dan
mengoreksi gangguan keseimbangan elektrolit.10 Transfusi darah atau trombosit
diberikan jika angka trombosit kurang dari 20.000 atau jika terjadi pendarahan
berat. Jika terjadi melena, yang menunjukkan adanya perdarahan gastrointestinal,
diberikan transfuse trombosit dan atau sel darah merah.25 Terapi oksigen diberikan
untuk meningkatkan oksigen darah yang rendah. Perawatan suportif diberikan di
ruang ICU(intensive care unit).13 Aspirin dan obat anti radang non steroid tidak
boleh diberikan, dapat dengan parasetamol atau asetaminofen.22
Pengobatan penderita sebagai kasus darurat diberikan jika pada fase kritis
penderita menunjukkan:10,12
Terjadi perembesan plasma yang berat yang menjurus terjadinya shock dan
atau penimbunan cairan yang menyebabkan gangguan pernapasan
(respiratory distress).
Adanya perdarahan hebat.
Universitas Sumatera Utara
Gangguan berat fungsi organ (kerusakan hati, gangguan ginjal,
kardiomiopati, ensefalopati atau ensefalitis.
Berdasarkan rekomendasi WHO 2011, prinsip umum terapi dengue
ialah sebagai berikut:
1. Pemberian cairan kristaloid isotonic selama periode kritis, kecuali pada
bayi usia < 6 bulan yang disarankan menggunakan NaCl 0,45%.
2. Penggunaan cairan koloid hiperonkotik, misalnya dekstran 40, dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan kebocoran plasma yang berat, dan
tidak ada perbaikan yang adekuat setelah pemberian kristaloid.
3. Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan rumatan
(maintenance) ditambah 5% untuk dehidrasi. Jumlah tersebut hanya untuk
menjaga agar volume intravascular dan sirkulasi tetap adekuat.
4. Durasi pemberian terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24-48 jam
pada kasus syok. Pada kasus tanpa syok, durasi terapi tidak lebih dari 6072 jam.
5. Pada pasien obesitas, perhitungan volume cairan sebaiknya menggunakan
berat badan ideal.
6. Pemberian cairan selalu disesuaikan dengan kondisi klinis.
7. Pemberian transfuse trombosit tidak direkomendasikan pada anak.
2.1.10 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada penderita demam berdarah dengue, yaitu
komplikasi susunan saraf pusat, ensefalopati, infeksi akibat alat yang digunakan
untuk pengobatan, overhidrasi yang nantinya menyababkan gagal pernapasan dan
gagal jantung, gagal hati, gagal ginjal.10
Universitas Sumatera Utara
2.1.11 Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan beberapa pengendalian, berikut:10,26
1. Pengendalian Vektor
Dapat dilakukan dengan menghambat terjadinya kontak antara
nyamuk dewasa dan manusia. Pengendalian ini ditujukan terhadap
larva nyamuk di tempat berkembang biaknya dan nyamuk dewasa
yang berada di dalam dan sekitar rumah serta tempat-tempat
terjadinya kontak antara manusia dan vektor, misalnya di sekolah,
di rumah sakit, dan tempat kerja. Aedes aegypti berkembang biak
di berbagai jenis wadah (container) yang berisi air jernih yang
terdapat di dalam rumah, misalnya bak mandi, gentong
penyimpanan air di dapur, tondon air, dan vas bunga. Di luar
rumah juga dapat menjadi perkembang biakannya seperti bendabenda yang terisi air hujan, misalnya ban bekas, gelas plastik, dan
kotak plastik bekas, dan barang-barang bekas bangunan yang
dibuang berserakan. Umumnya, nyamuk Aedes aegypti menyukai
darah manusia yang digigitnya pada waktu siang hari baik di dalam
rumah maupun di luar rumah.
Untuk
mengendalikan
vektor,
WHO
menganjurkan
untuk
melaksanakan IVM (Integrated Vector Management) yaitu,
membuang semua wadah yang dapat menjadi tempat hidup larva
nyamuk, mengeringkan secara teratur dan membersihkan wadah
yang menjadi sarang-sarang nyamuk sehingga telur, larva dan
pupas (kepompong) nyamuk dapat terbuang, menggunakan
insektisida yang sesuai atau memberantas larva secara biologis dan
memberantas nyamuk dewasa menggunakan insektisida, atau
menggunakan berbagai cara / metode pemberantasan secara
terpadu.Jika memungkinkan untuk memperpendek umur nyamuk
betina menggunakan insektisida untuk mengurangi frekuensi
penularan virus dengue.
Universitas Sumatera Utara
2. Pengendalian Kimia Aedes
Larvasida untuk pemberantasan larva. Larvasida dapat digunakan
untuk membersihkan wadah-wadah yang sulit dibersihkan.
Larvasida harus dipilih yang berefek jangka panjang, dan aman
digunakan untuk air
minum, misalnya pyriproxyfen yang
merupakan insect growth regulator (IGR) yang direkomendasikan
oleh WHO.
Pemberantasan nyamuk dapat digunakan Imagosida (adulticide).
Pemberantasan
ini
untuk
memperpendek umur
menurunkan
nyamuk dan
kepadatan
menurunkan
nyamuk,
parameter
penularan lainnya. Imagosida dapat diberikan dalam bentuk
penggunaan sebagai endapan permukaan (residual surface
treatment) atau penyemprotan nyamuk yang terbuang (space
treatment).
Untuk menghindari gigitan nyamuk vektor dengue, terutama pada
waktu terjadi epidemik penyakit dengue, dapat melakukan
perlindungan diri dan keluarga dengan menggunakan repelen yang
dioleskan ke kulit yang terbuka atau disemprotkan pada pakaian.
Pemakaian kelambu berinsektisida dapat melindungi orang yang
biasa tidur siang. Penggunaa insektisida aerosol di dalam rumah,
obat nyamuk bakar, memasang kasa nyamuk pada jendela dan
pintu serta penggunaan AC juga dapat mengurangi gigitan nyamuk.
3. Pengendalian terpadu, yaitu melakukan penyuluhan yang terkait
dengan pemberantasan nyamuk dengue, dan pencegahan penyakit
demam berdarah dengue.
Penanganan lingkungan juga dilakukan agar tidak terjadi perkembang biakan
nyamuk dan menghidari kontaknya ke manusia. Penanganan yang dilakukan
seperti, pemusnahan habitat agar tidak dijadikan sarang nyamuk, memperbaiki
sanitasi yang buruk dan sistem pembuangan sampah yang baik. Menggunakan
limbah padat untuk didaur ulang kembali.
10
Universitas Sumatera Utara
2.2 Pengetahuan
Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui. Manusia memiliki rasa
ingin tahu, lalu ia mencari, hasilnya ia tahu sesuatu. Sesuatu itulah yang
dinamakan pengetahuan. Pengetahuan (knowledge) merupakan hasil dari tahu dan
pengalaman seseorang dalam melakukan penginderaan terhadap sesuatu
rangsangan tertentu. Pengetahuan tahu kognitif merupakan dominan yang sangat
penting dalam membentuk tindakan seseorang (overt behavior). Kedalaman
pengetahuan yang diperoleh seseorang terhadap suatu rangsangan dapat
diklasifikasikan berdasarkan enam tingkatan, yakni: 27
1. Tahu (Know)
Merupakan mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya,
termasuk ke dalam tingkatan ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu
spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima.
Oleh karena itu, tahu merupakan tingkatan pengalaman yang paling rendah.
2. Memahami (Comprehension)
Merupakan suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar objek yang
diketahui. Orang telah paham akan objek atau materi harus mampu menjelaskan,
menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek
yang dipelajari.
3. Aplikasi (Application)
Aplikasi diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menggunakan materi
yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi penggunaan hukum-hukum, rumus,
metode, prinsip dan sebagainya dalam konteks dan situasi yang lain.
4. Analisis (Analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan suatu materi atau
suatu obyek ke dalam komponen – komponen tetapi masih dalam suatu struktur
organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu sama lain.
5. Sintesis (Synthesis)
Sintesis menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau
menghubungkan bagian-bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.
Universitas Sumatera Utara
Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formasi baru
dari formulasi-formulasi yang ada.
6. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi
penelitian terhadap suatu materi atau obyek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan
suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria-kriteria yang
telah ada. Evaluasi meliputi kata kerja membandingkan menanggapi penafsiran.27
Seseorang yang termotivasi akan siap bertindak dan tindakannya tersebut
dipengaruhi oleh persepsi. Menjelaskan juga bahwa niat itu terkait dengan sikap
dan perilaku. Hal ini diperkuat kembali dengan teori Blum yang menyatakan
bahwa aspek perilaku merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi status
kesehatan, selain lingkungan, pelayanan kesehatan dan keturunan.28
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Demam Berdarah Dengue
2.1.1 Pengertian
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang
dapat menyebabkan kematian dan disebabkan oleh empat serotipe virus dari genus
Flavivirus, virus RNA dari familia Flaviviridae dan mempunyai 4 jenis serotipe,
yaitu: Den-1, Den-2, Den-3, Den-4.10,11,18
2.1.2 Epidemiologi
Setiap tahun di seluruh dunia dilaporkan sekitar 30-100 juta penderita
demam dengue dan 500.000 penderita DBD, dengan 22.000 kematian terutama
pada anak-anak.10,12,13 Sekitar 40% penduduk dunia atau sekitar 2,5-3 miliar orang
berasal dari 112 negara di kawasan tropis dan subtropis hidup dalam risiko tertular
infeksi dengue. Pada 50 tahun terakhir, insidens dengue di dunia telah meningkat
30 kali. Sebaran dengue terutama dilaporkan dari daerah perkotaan (urban) dan
lebih jarang dijumpai di daerah pedesaan (rural).10,12
Dengue di Asia Tenggara menyebar ke negara-negara tropis dan subtropis.
Penularan hiperendemis berlangsung di Vietnam, Thailand, Indonesia, Pakistan,
India, Malaysia, Filipina. Di Asia Tenggara. DBD pada saat ini merupakan
penyebab utama rawat inap di rumah sakit dan penyebab kematian tertinggi pada
anak-anak. Indonesia merupakan negara di Asia Tenggara yang paling banyak
melaporkan penderita DBD pada anak.
10,19
Pada epidemik tahun 2000, sekitar
82% penderita infeksi dengue dirawat inap di rumah sakit adalah orang dewasa,
sedangkan semua kematian akibat penyakit ini dialami oleh penderita berumur
diatas 5 tahun. India, Indonesia dan Myanmar, wabah fokal jauh dari daerah
perkotaan telah melaporkan kasus fatalitas tingkat 3-5%. Di Indonesia, di mana
Universitas Sumatera Utara
lebih dari 35% dari penduduk negara itu tinggal di wilayah perkotaan, 150 000
kasus dilaporkan pada tahun 2007 (rekor tertinggi) dengan lebih dari 25.000 kasus
melaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat. Tingkat fatalitas kasus adalah sekitar
1%.10,12
Pada tahun 1968, Demam Berdarah Dengue pertama kali dilaporkan di
Surabaya dengan penderita sebanyak 58 orang, dan 24 orang diantaranya
kemudian meninggal dunia (41,3%).10,11,19 Diantara tahun 1989-1996 terjadi
fluktuasi insidens DBD di Indonesia. Insidens pada tahun 1996 adalah sebesar
22,96 per 100.000 penduduk, dan sebaran geografis meningkat.10 Di Indonesia,
setiap tahunnya selalu terjadi KLB di beberapa provinsi, yang terbesar terjadi
tahun 1998 dan 2004 dengan jumlah penderita 79.480 orang dengan kematian
sebanyak 800 orang lebih.11,16 Pada tahun tahun berikutnya jumlah kasus terus
naik tapi jumlah kematian turun secara bermakna dibandingkan tahun 2004.
Misalnya jumlah kasus tahun 2008 sebanyak 137.469 orang dengan kematian
1.187 orang atau case fatality rate (CFR) 0,86% serta kasus tahun 2009 sebanyak
154.855 orang dengan kematian 1.384 orang atau CFR 0,89%. 16,19
Pada tahun 2014, sampai pertengahan bulan Desember tercatat penderita DBD
di 34 provinsi di Indonesia sebanyak 71.668 orang, dan 641 diantaranya
meninggal dunia. Angka tersebut lebih rendah dibandingkan tahun sebelumnya,
yakni tahun 2013 dengan jumlah penderita sebanyak 112.511 orang dan jumlah
kasus meninggal sebanyak 871 penderita.15
Penyakit DBD telah menyebar luas ke seluruh wilayah Provinsi Sumatera
Utara sebagai KLB dengan angka kesakitan dan kematian yang relatif tinggi.
Daerah Endemis Demam Berdarah di Provinsi Sumatera Utara adalah Kota
Medan, Deli Serdang, Binjai, Langkat, Asahan, Tebing Tinggi, Pematang Siantar
dan Kabupaten Karo.14 Kasus DBD terutama terjadi didaerah yang setiap
tahunnya terdeteksi kasus DBD dengan jumlah yang besar, yakni Kecamatan
Medan Sunggal, Medan Helvetia, Medan Deli, Medan Selayang, Medan Johor,
dan Medan Amplas.17
Insiden dengue sama antara orang laki-laki dan perempuan. Dengue juga
menginfeksi semua kelompok umur. Meskipun demikian, anak-anak kecil
Universitas Sumatera Utara
berumur dibawah 15 tahun umumnya hanya menderita infeksi dengan demam
yang tidak spesifik dan sembuh dengan sendirinya. Di daerah endemis, tingginya
imunitas pada orang dewasa dapat mengurangi kejadian epidemik pada anakanak. 10
2.1.3 Etiologi
Demam dengue disebabkan oleh virus dengue (DEN), yang termasuk
genus flavivirus. Virus yang ditularkan oleh nyamuk ini tergolong ss RNA
positive-strand virus dari familia Flaviviridae.
10,18,20
Terdapat 4 serotipe virus
DEN yang sifat antigeniknya berbeda, yaitu virus dengue-1 (DEN1), virus
dengue-2 (DEN2), virus dengue-3 (DEN3) dan virus dengue-4 (DEN4).18,20,21,22
Spesifikasi virus dengue yang dilakukan oleh Albert Sabin menunjukkan bahwa
masing-masing virus dengue memiliki genotip yang berbeda antara serotipeserotipe tersebut.10,13 Seluruh serotipe ini beredar di Indonesia, dengan serotipe
DEN-3 yang paling dominan dan ditemukan pada kasus dengan masa inkubasi
sekitar 4-10 hari.10
2.1.4 Faktor Resiko
Faktor resiko peningkatan perkembang biakan nyamuk, yaitu sanitasi yang
buruk, sistem pembuangan atau pengelolaan sampah yang buruk. Infrastruktur
bangunan yang tidak baik, misalnya rumah-rumah yang menggunakan talang
air. 10
2.1.5 Patofisiologi
Virus dengue di transmisi melalui nyamuk Aedes aegypti atau Aedes
albopictus. Vektor tersebut tersebar meluas di daerah tropis dan subtropis di
berbagai belahan dunia. Virus dengue masuk ke sirkulasi perifer manusia melalui
gigitan nyamuk. Virus akan berada di dalam darah sejak fase akut/fase demam
hingga klinis demam menghilang. Secara klinis, perjalanan penyakit dengue
dibagi menjadi tiga yaitu fase demam (febrile), fase kritis, dan fase penyembuhan.
Fase demam berlangsung pada fase demam hari ke- 1 hingga hari ke-3, fase kritis
Universitas Sumatera Utara
terjadi pada demam hari ke-3 hingga hari ke-7, dan fase penyembuhan terjadi
setelah demam hari ke-6 atau sampai dengan hari ke-7. Demam merupakan tanda
utama infeksi dengue, terjadi mendadak tinggi selama 2-7 hari. Demam juga
disertai gejala konstitusional lainnya seperti lesu, tidak mau makan, dan muntah.
Selain itu, pada anak lebih sering terjadi gejala facial flush, radang faring, serta
pilek. Pada DBD, terjadi peningkatan permeabilitas vaskular yang menyebabkan
kebocoran plasma ke jaringan, sedangkan pada demam dengue tidak terjadi hal
ini. Kondisi tersebut dapat menyebabkan syok hipovolemia. Peningkatan
permeabilitas vaskular akan terjadi pada fase kritis. Hal ini menjadi alasan
mengapa cairan diberikan maksimal 48 jam. 10,16,24
Kebocoran plasma terjadi akibat disfungsi endotel serta peran kompleks dari
sistem imun: monosit dan sel T, sistem komplemen, serta produksi mediator
inflamasi dan sitokin lainnya. Trombositopenia pun terjadi akibat beberapa
mekanisme yang kompleks, seperti gangguan megakariositoplesis (akibat infeksi
sel hematopoietik, serta peningkatan destruksi dan konsumsi trombosit).20
Patogenesisnya masi belum jelas. Tapi ada 2 teori: infeksi sekunder (secondary
heterologous infection) atau immune enhancement atau teori antibody dependent
enhancement (ADE).10,12,24
Gambar 2.1.
Skema PerjalananPenyakit
Infeksi Dengue (WHO, 2009)
Universitas Sumatera Utara
2.1.6 Gejala Klinis
Demam Berdarah Dengue (DBD/DHF) memiliki gejala klinis yang
sangat mengkhawatirkan. Ciri khusus DBD adalah: demam tinggi, fenomena
perdarahan, dan sering disertai hepatomegali dan gagal sirkulasi (circulatory
failure). Anak dengan DBD umumunya menunjukkan demam tinggi yang
mendadak (390C) berlangsung 2-7 hari, muka merah, anoreksia, muntah, sakit
kepala, nyeri otot, dan tulang serta nyeri sendi.10,19,22,23 Beberapa orang penderita
mengeluh sakit tenggorokan, tetapi tidak disertai batuk atau pilek. Sakit
epigastrium, dan nyeri perut umum terjadi. Kadang-kadang suhu badan meningkat
sampai 40-410C, pada bayi dapat terjadi konvulsi. Demam kemudian berulang
(demam bifasik) sehingga membentuk kurva “pelana kuda” (saddleback fever),
yang tidak terdapat pada demam dengue. Bersama dengan terjadinya demam
bifasik penderita DBD mengalami trombositopeni progresif, hematokrit
meningkat yang memicu terjadinya hemokonsentrasi dan manifestasi perdarahan
menjadi lebih nyata.10,20,23
Ditemukannya perdarahan kecil (petekia) yang biasanya terjadi pada awal
demam dapat ditemukan di wajah, ketiak, tangan, kaki, dan didaerah palatum
lunak. Segera sesudah terjadi demam, tanda-tanda terjadinya perembesan plasma
(plasma leakage) terjadi, bersamaan dengan timbulnya gejala perdarahan,
misalnya terjadi trauma. Perdarahan kojungtiva dialami oleh sepertiga penderita
DBD. Limfadenopati juga dapat terjadi.22
Tahapan kritis penyakit terjadi pada akhir fase demam.Dua sampa tujuh
hari dari fase demam, suhu badan akan menurun cepat akibat terjadinya gangguan
sirikulasi. Penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kaki dingin, disertai
perubahan nadi dan tekanan darah. Perembesan plasma adalah gambaran kritis
dari Demam Berdarah Dengue yang nantinya menimbulkan hemokonsentrasi
seperti efusi pleura, asites.22 Adanya perembesan plasma digambarkan dengan
peningkatan hematokrit atau hipoproteinemia. Perdarahan yang terjadi disebabkan
Universitas Sumatera Utara
oleh mudah pecahnya kapiler dan trombositopeni sehingga menimbulkan petekia
dan perdarahan kulit yang ringan sampai perdarahan gastrointestinal10
Tanda- tanda terjadinya ancaman syok, berupa nyeri perut, muntah, dan
penderita gelisah. Penderita juga mengalami efusi pleura, hepatomegali dan
kegagalan
sistem
aminotransferase
sirkulasi.
dan
aspartat
Terjadinya
peningkatan
aminotransferase
kadar
menunjukkan
alanine
terjadinya
kerusakan hati. 10,22
2.1.7 Diagnosis
Demam Berdarah Dengue (DBD) menunjukkan gejala-gejala klinis
sebagai berikut:10,13
1. Demam akut, bifasik, berlangsung 2-7 hari.
2. Manifestasi Perdarahan lebih berat dibanding demam dengue :
a. Uji tourniquet positif
b. Petekia
c. Ekimosis
d. Purpura
e. Perdarahan mukosa, tempat suntikan
f. Perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena)
3. Trombositopeni < 100.000/pl
4. Terjadi perembesan plasma (sedikitnya salah satu):
a. Hematokrit meningkat > 20%
b. Hematokrit menurun > 20% sesudah pemberian cairan yang
adekuat
c. Tanda perembesan plasma: efusi peura, asites dan hipoproteinemia
Demam berdarah dengue diklasifikasikan berdasarkan beratnya penyakit
menjadi 4 derajat, dimana derajat III dan IV dikelompokkan pada dengue shock
syndrome (DSS). Hanya trombositopenia dan hemokonsentrasi membedakan DBD
derajat I dan II dari demam dengue.19
Universitas Sumatera Utara
Derajat I: Demam dengan gejala tidak jelas, manifestasi perdarahan hanya dalam
bentuk tourniquet positif dan atau mudah memar.
Derajat II: Manifestasi derajat I ditambah perdarahan spontan, biasanya berupa
pedarahan kulit atau perdarahan pada jaringan lainnya.
Derajat III: Kegagalan sirkulasi berupa nadi tekanan sempit dan lemah, atau
hipotensi, dengan gejala kulit dingin dan lembab dan penderita gelisah.
Derajat IV: Terjadi gejala awal syok berupa tekanan darah rendah dan nadi tidak
dapat diukur.19
Tabel 2.1. Klasifikasi Berdasarkan Grade Dengue (WHO,2011)
Kriteria minimum demam berdarah dengue menurut WHO:
Demam,
Universitas Sumatera Utara
Manifestasi perdarahan (hemokonsentrasi, trombositopeni, test tourniquet
positif),
Kegagalan sirkulasi (tanda-tanda peningkatan permeabilitas vaskuler:
hipoproteinemia, efusi cairan)
Hepatomegali
Pada pemeriksaan laboratorium demam berdarah ditemukan:22
Trombositopeni ( kurang dari 100.000 per mm3 ) antara hari ke-3 dan ke-8
dari penyakit, sering terjadi sebelum atau bersama waktunya dengan
perubahan hematokrit.
Hemokonsentrasi dengan hematokrit yang meningkat lebih dari 20%
menunjukkan
adanya
permeabilitas vaskuler.
perembesan
plasma
karena
meningkatnya
13
Leukopeni dengan limfositosis relative terjadi pada akhir fase demam,
sebelum terjadinya kemunduran kondisi penderita atau sebelum terjadinya
syok.
Albuminuri kadang-kadang ditemukan
Tinja Berdarah sering ditemukan
Partial thromboplastin time dan protrombin time memanjang pada 1/3-1/2
penderita DBD.
Thrombin time memanjang pada penyakit DBD yang berat
Fungsi Trombosit tidak sempurna
Komplemen C3 serum berkurang
Hipoproteinemi
Hiponatremi
Aminotransferase Aspartat serum meningkat
Asidosis Metabolik sering dijumpai pada syok yang berkepanjangan
Nitrogen urea darah (BUN) meningkat pada stadium terminal syok
Efusi pleura pada pemeriksaan sinar-X dada. Luasnya efusi pleura
menunjukkan beratnya penyakut. Efusi pleura bilateral sering ditemukan
syok.13
Universitas Sumatera Utara
2.1.8 Diagnosis Banding
Pada hari-hari pertama diagnosis DBD sulit dibedakan dari morbili dan
idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) yang disertai demam. Pada hari ke 3-4
demam, kemungkinan diagnosis DBD akan lebih besar apabila gejala klinis lain
seperti manifestasi perdarahan dan pembesaran hati menjadi nyata Kadangkadang sulit dalam membedakan renjatan pada DBD dengan renjatan karena
sepsis.11 Chikungunya juga menjadi diagnosis banding dari demam berdarah
dengue.10
2.1.9 Tatalaksana
Pengobatan DBD dengan terapi suportif ditujukan untuk mengatasi
syok akibat hemokonsentrasi dan perdarahan. Pengawasan intensif atas tanda vital
dilakukan pada masa krisis, yaitu antara hari ke-2 sampai hari ke-7 dari demam.
Untuk rehidrasi penderita harus minum banyak cairan dan jika tidak dapat minum
diberikan cairan intravena dan elektrolit untuk mengatasi dehidrasi dan
mengoreksi gangguan keseimbangan elektrolit.10 Transfusi darah atau trombosit
diberikan jika angka trombosit kurang dari 20.000 atau jika terjadi pendarahan
berat. Jika terjadi melena, yang menunjukkan adanya perdarahan gastrointestinal,
diberikan transfuse trombosit dan atau sel darah merah.25 Terapi oksigen diberikan
untuk meningkatkan oksigen darah yang rendah. Perawatan suportif diberikan di
ruang ICU(intensive care unit).13 Aspirin dan obat anti radang non steroid tidak
boleh diberikan, dapat dengan parasetamol atau asetaminofen.22
Pengobatan penderita sebagai kasus darurat diberikan jika pada fase kritis
penderita menunjukkan:10,12
Terjadi perembesan plasma yang berat yang menjurus terjadinya shock dan
atau penimbunan cairan yang menyebabkan gangguan pernapasan
(respiratory distress).
Adanya perdarahan hebat.
Universitas Sumatera Utara
Gangguan berat fungsi organ (kerusakan hati, gangguan ginjal,
kardiomiopati, ensefalopati atau ensefalitis.
Berdasarkan rekomendasi WHO 2011, prinsip umum terapi dengue
ialah sebagai berikut:
1. Pemberian cairan kristaloid isotonic selama periode kritis, kecuali pada
bayi usia < 6 bulan yang disarankan menggunakan NaCl 0,45%.
2. Penggunaan cairan koloid hiperonkotik, misalnya dekstran 40, dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan kebocoran plasma yang berat, dan
tidak ada perbaikan yang adekuat setelah pemberian kristaloid.
3. Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan rumatan
(maintenance) ditambah 5% untuk dehidrasi. Jumlah tersebut hanya untuk
menjaga agar volume intravascular dan sirkulasi tetap adekuat.
4. Durasi pemberian terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24-48 jam
pada kasus syok. Pada kasus tanpa syok, durasi terapi tidak lebih dari 6072 jam.
5. Pada pasien obesitas, perhitungan volume cairan sebaiknya menggunakan
berat badan ideal.
6. Pemberian cairan selalu disesuaikan dengan kondisi klinis.
7. Pemberian transfuse trombosit tidak direkomendasikan pada anak.
2.1.10 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada penderita demam berdarah dengue, yaitu
komplikasi susunan saraf pusat, ensefalopati, infeksi akibat alat yang digunakan
untuk pengobatan, overhidrasi yang nantinya menyababkan gagal pernapasan dan
gagal jantung, gagal hati, gagal ginjal.10
Universitas Sumatera Utara
2.1.11 Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan beberapa pengendalian, berikut:10,26
1. Pengendalian Vektor
Dapat dilakukan dengan menghambat terjadinya kontak antara
nyamuk dewasa dan manusia. Pengendalian ini ditujukan terhadap
larva nyamuk di tempat berkembang biaknya dan nyamuk dewasa
yang berada di dalam dan sekitar rumah serta tempat-tempat
terjadinya kontak antara manusia dan vektor, misalnya di sekolah,
di rumah sakit, dan tempat kerja. Aedes aegypti berkembang biak
di berbagai jenis wadah (container) yang berisi air jernih yang
terdapat di dalam rumah, misalnya bak mandi, gentong
penyimpanan air di dapur, tondon air, dan vas bunga. Di luar
rumah juga dapat menjadi perkembang biakannya seperti bendabenda yang terisi air hujan, misalnya ban bekas, gelas plastik, dan
kotak plastik bekas, dan barang-barang bekas bangunan yang
dibuang berserakan. Umumnya, nyamuk Aedes aegypti menyukai
darah manusia yang digigitnya pada waktu siang hari baik di dalam
rumah maupun di luar rumah.
Untuk
mengendalikan
vektor,
WHO
menganjurkan
untuk
melaksanakan IVM (Integrated Vector Management) yaitu,
membuang semua wadah yang dapat menjadi tempat hidup larva
nyamuk, mengeringkan secara teratur dan membersihkan wadah
yang menjadi sarang-sarang nyamuk sehingga telur, larva dan
pupas (kepompong) nyamuk dapat terbuang, menggunakan
insektisida yang sesuai atau memberantas larva secara biologis dan
memberantas nyamuk dewasa menggunakan insektisida, atau
menggunakan berbagai cara / metode pemberantasan secara
terpadu.Jika memungkinkan untuk memperpendek umur nyamuk
betina menggunakan insektisida untuk mengurangi frekuensi
penularan virus dengue.
Universitas Sumatera Utara
2. Pengendalian Kimia Aedes
Larvasida untuk pemberantasan larva. Larvasida dapat digunakan
untuk membersihkan wadah-wadah yang sulit dibersihkan.
Larvasida harus dipilih yang berefek jangka panjang, dan aman
digunakan untuk air
minum, misalnya pyriproxyfen yang
merupakan insect growth regulator (IGR) yang direkomendasikan
oleh WHO.
Pemberantasan nyamuk dapat digunakan Imagosida (adulticide).
Pemberantasan
ini
untuk
memperpendek umur
menurunkan
nyamuk dan
kepadatan
menurunkan
nyamuk,
parameter
penularan lainnya. Imagosida dapat diberikan dalam bentuk
penggunaan sebagai endapan permukaan (residual surface
treatment) atau penyemprotan nyamuk yang terbuang (space
treatment).
Untuk menghindari gigitan nyamuk vektor dengue, terutama pada
waktu terjadi epidemik penyakit dengue, dapat melakukan
perlindungan diri dan keluarga dengan menggunakan repelen yang
dioleskan ke kulit yang terbuka atau disemprotkan pada pakaian.
Pemakaian kelambu berinsektisida dapat melindungi orang yang
biasa tidur siang. Penggunaa insektisida aerosol di dalam rumah,
obat nyamuk bakar, memasang kasa nyamuk pada jendela dan
pintu serta penggunaan AC juga dapat mengurangi gigitan nyamuk.
3. Pengendalian terpadu, yaitu melakukan penyuluhan yang terkait
dengan pemberantasan nyamuk dengue, dan pencegahan penyakit
demam berdarah dengue.
Penanganan lingkungan juga dilakukan agar tidak terjadi perkembang biakan
nyamuk dan menghidari kontaknya ke manusia. Penanganan yang dilakukan
seperti, pemusnahan habitat agar tidak dijadikan sarang nyamuk, memperbaiki
sanitasi yang buruk dan sistem pembuangan sampah yang baik. Menggunakan
limbah padat untuk didaur ulang kembali.
10
Universitas Sumatera Utara
2.2 Pengetahuan
Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui. Manusia memiliki rasa
ingin tahu, lalu ia mencari, hasilnya ia tahu sesuatu. Sesuatu itulah yang
dinamakan pengetahuan. Pengetahuan (knowledge) merupakan hasil dari tahu dan
pengalaman seseorang dalam melakukan penginderaan terhadap sesuatu
rangsangan tertentu. Pengetahuan tahu kognitif merupakan dominan yang sangat
penting dalam membentuk tindakan seseorang (overt behavior). Kedalaman
pengetahuan yang diperoleh seseorang terhadap suatu rangsangan dapat
diklasifikasikan berdasarkan enam tingkatan, yakni: 27
1. Tahu (Know)
Merupakan mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya,
termasuk ke dalam tingkatan ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu
spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima.
Oleh karena itu, tahu merupakan tingkatan pengalaman yang paling rendah.
2. Memahami (Comprehension)
Merupakan suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar objek yang
diketahui. Orang telah paham akan objek atau materi harus mampu menjelaskan,
menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek
yang dipelajari.
3. Aplikasi (Application)
Aplikasi diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menggunakan materi
yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi penggunaan hukum-hukum, rumus,
metode, prinsip dan sebagainya dalam konteks dan situasi yang lain.
4. Analisis (Analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan suatu materi atau
suatu obyek ke dalam komponen – komponen tetapi masih dalam suatu struktur
organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu sama lain.
5. Sintesis (Synthesis)
Sintesis menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau
menghubungkan bagian-bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.
Universitas Sumatera Utara
Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formasi baru
dari formulasi-formulasi yang ada.
6. Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi
penelitian terhadap suatu materi atau obyek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan
suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria-kriteria yang
telah ada. Evaluasi meliputi kata kerja membandingkan menanggapi penafsiran.27
Seseorang yang termotivasi akan siap bertindak dan tindakannya tersebut
dipengaruhi oleh persepsi. Menjelaskan juga bahwa niat itu terkait dengan sikap
dan perilaku. Hal ini diperkuat kembali dengan teori Blum yang menyatakan
bahwa aspek perilaku merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi status
kesehatan, selain lingkungan, pelayanan kesehatan dan keturunan.28
Universitas Sumatera Utara