Faktor-Faktor yang Berhubungan Resiko Jatuh dengan Kejadian Resiko Jatuh pada Lansia di Unit Pelayanan Primer Puskesmas Medan Johor
63
LAMPIRAN -LAMPIRAN
1
Universitas Sumatera Utara
64
Lampiran
1
Lalampiran
1
No
Aktivitas penelitian
Minggu ke
1
Pengajuan judul
penelitian
2
Menyusun Bab 1
3
Menyusun Bab 2
4
Menyusun Bab 3
5
Menyusun Bab 4
6
Menyusun Kuesioner
7
Meyerahkan proposal
penelitian
8
Ujian sidang proposal
9
Revisi proposal
penelitian
10
Uji Validitas &
Reliabilitas
11
Pengumpulan data
responden
12
Analisa data
13
Pengajuan sidang
skripsi
14
Ujian sidang skripsi
September
1
Oktober
Novemb Desembe Januari Februar
Maret
April
Mei
Juni
Juli
er
r
i
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
s
Universitas Sumatera Utara
65
Lampiran 2
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bernama Vitri Rokhima adalah mahasiswi Program S1
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian tentang “Faktor-Faktor yang Berhubungan Resiko Jatuh dengan
Kejadian Resiko Jatuh pada Lansia di Unit Pelayanan Primer Puskesmas Medan
Johor”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir di Program S1 Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner yang telah saya persiapkan.
Saya mohon agar mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Saya akan
menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu, informasi yang diberikan
akan hanya digunakan untuk proses penelitian.
Peneitian ini bersifat sukarela Bapak/Ibu bebas menerima menjadi
responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bersedia,
silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti bersedia menjadi
responden pada penelitian ini. Terima kasih atas perhatian Bapak/Ibu untuk
penelitianini.
Medan,
Februari 2016
Peneliti Responden
(Vitri Rokhima)
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
(INFORMED CONSENT)
Universitas Sumatera Utara
66
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
……………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : (L/P)
Usia
:
……………………………………………………………………...
Alamat
:
……………………………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian tentang “Faktor-Faktor
yang Berhubungan Resiko Jatuh dengan Kejadian Resiko Jatuh pada Lansia di
Unit Pelayanan Primer Medan Puskesmas Medan Johor” dengan ini menyatakan
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk ikut serta berpartisipasi dengan
menjadi objek penelitian.
Medan, ……………………
Peneliti,
pernyataan
Yang membuat
Vitri Rokhima
..…………………………..
*coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
67
Lampiran 3
Lampiran 3
LEMBAR KUESIONER
Tanggal Pengisian
: ____________
Kode Responden
: ____________
__________________________________________________________________
___________
Petunjuk Pengisian :
1. Beri tanda (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda.
2. Semua pernyataan harus dijawab peserta.
3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan langsung pada peneliti.
Petunjuk Pengisian : Beri tanda ceklist (√) pada jawaban yang Bapak/Ibu anggap
benar.
1. Jenis kelamin
: ( ) 1. Laki-laki
( ) 2. Perempuan
2. Usia
: ( ) 3. 45-59 tahun
( ) 4. 60-74 tahun
( ) 5. 75-90 tahun
3. Agama
( ) > 90 tahun
: ( ) 1. Islam
( ) 2. Protestan
( ) 4. Hindu
( ) 5. Budha
: ( ) 1. Tidak Sekolah
( ) 2. SD
( ) 3.
Katolik
4. Pendidikan
( ) 3.
SMP
( ) 4. SMA
5. Status Perkawinan :( ) 1. Menikah
( ) 5. Perguruan Tinggi
( ) 2. Janda/Duda
( ) 3.
Tidak Nikah
Universitas Sumatera Utara
68
6. Jumlah Keluarga Tinggal Dirumah : ( ) 1.Tidak ada
( ) 2. 1-2 orang
( ) 3. >2
7. Obat-obat yang digunakan
:
_____________________________________________
8. Penyakit yang sedang diderita
:
_____________________________________________
A. Pernyataan Faktor Intrinsik
Petunjuk: Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu
dalam 6 bulan terakhir dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban
yang telah disediakan untuk :
0 = Tidak
1 = YA
No
Pernyataan
YA
TIDAK
Gangguan Hipertensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Saya mengalami gangguan tekanan darah tinggi selama 6
bulan terakhir
Sejak mengalami gangguan tekanan darah tinggi, kondisi
tubuh saya lemah dan tidak mampu beraktivitas dengan normal
Gangguan Sistem Anggota Gerak
Saya mengalami gangguan anggota gerak saat ini
Kaki kanan atau kaki kiri saya sulit digerakkan
Pada saat saya berjalan, kaki saya terasa sakit
Badan saya tidak bisa bergerak dengan leluasa
Gangguan Sistem Saraf Pusat
7.
Saya mengalami gangguan saraf sejak 6 bulan yang lalu
Gangguan Penglihatan
8.
Saya tidak bisa melihat seseorang dari jarak dekat
Universitas Sumatera Utara
69
9.
10.
11.
Pandangan saya sangat kabur melihat benda-benda disekitar
Saya tidak bisa membedakan warna biru dengan warna hitam
Saya melihat ruangan ini sangat gelap
Gangguan Sistem pendengaran
12.
13.
14.
15.
Saya menggunakan alat bantu pendengaran
Saya jika dipanggil dengan nada rendah tidak mendengar
Saya mengalami gangguan pendengaran seperti tuli
Telinga saya terasa sakit saat mendengar suara keras
B. Pernyataan Faktor Ekstrinsik
Petunjuk: Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu
dalam 6 bulan terakhir dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban
yang telah disediakan untuk :
0 = Tidak
1 = YA
Pernyataan
No
YA
TIDAK
Alat Bantu Berjalan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu berjalan atau
berjalan dibantu dengan anggota keluarga ?
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu penyangga walker
pada saat berjalan atau berpindah ?
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu seperti tongkat
pada saat berjalan atau berpindah ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kruk saaat berjalan ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kaki palsu untuk berjalan ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kursi roda untuk beraktivitas
?
Lingkungan
Apakah penerangan rungan rumah cukup memadai ?
Apakah penerangan sinar matahari masuk kedalam rumah ?
Universitas Sumatera Utara
70
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Apakah lantai rumah licin, misalnya lantai dari bahan keramik
?
Apakah kursi yang duduki miring/sandaran tidak kuat ?
Apakah kondisi lantai kamar mandi licin ?
Apakah peletakkan peraalatan mandi mudah dijangkau ?
Apakah rungan kamar sempit sehingga sulit untuk
bergerak/berjalan ?
Ketika anda berada di WC apakah anda mengalami kesulitan
dari posisi jongkok/duduk ke berdiri ?
Apakah tempat duduk bapak/ibu terlalu tinggi ?
C. Faktor Situasional
Petunjuk: Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu
dalam 6 bulan terakhir dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban
yang telah disediakan untuk :
0 = Tidak
1 = YA
Pernyataan
No
YA
TIDAK
Aktivitas
1.
2.
3.
4.
5.
Saya melakukan aktivitas dalam kegiatan sehari-hari dengan
menggunakan tangga ?
Ketika berjalan saya pernah tersandung atau menabrak
benda yang ada dilantai ?
Olahraga merupakan aktivitas yang jarang saya lakukan secara
rutin setiap pagi ?
Riwayat Penyakit
Saya mengalami kecemasan setelah kejadian jatuh yang
dialami sebelumnya dan merasa takut akan jatuh lagi
Saya mengalami riwayat penyakit stroke sejak 6 bulan yang
lalu atau lebih
Universitas Sumatera Utara
71
6.
7.
8.
Saya memiliki penyakit nyeri persendian (artritis), dan bila
cuaca dingin penyakit ini suka kambuh
Saya ini saya mengalami penyakit katarak
Saya menderita Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) sejak
6 bulan yang lalu atau lebih
D. Pernyataan Resiko Jatuh
No.
Pengkajian
Skala
1
Riwayat jatuh, apakah lansia pernah jatuh dalam 3
bulan terakhir ?
Tidak (0)
Ya (25)
2
Diagnosa sekunder, apakah lansia memiliki lebih dari
satu penyakit ?
Alat bantu jalan; apakah lansia menggunakan
alat/dibantu ?
Bedrest/dibantu perawat
Tongkat/walker
Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi,
lemari, meja)
Tidak (0)
Ya (15)
(0)
(15)
(30)
Terapi intravena, apakah saat ini lansia terpasang infus
?
Gaya berjalan/cara berpindah apakah lansia berjalan ?
Normal/bedrest/immobile (tidak dapat berjalan
sendiri)
Lemah (tidak bertenaga)
Gangguan/tidak normal (pincang/diseret)
Tidak (0)
Ya (25)
(0)
(10)
(20)
Status mental, apakah lansia mengalami status mental ?
Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
(0)
(15)
3
4
5
6
Nilai
Total
Keterangan :
Nilai
0-24 = tidak berisiko jatuh
25-50 = risiko rendah
>50 = risiko tinggi jatuh
Universitas Sumatera Utara
72
Lampiran 5
RIWAYAT HIDUP
: Vitri Rokhima
: Jakarta, 07 Desember 1993
: Jl. Lizard Putra komp. Setia Budi Vista B/9
: Islam
: Mahasiswa
: [email protected]
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Agama
Pekerjaan
Email
Orang Tua
Ayah
: Trisno Djunaidi Usman
Ibu
: Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS
Riwayat Pendidikan
1. SD AL-AZHAR MEDAN
(2000-2006)
2. SMP AL-AZHAR MEDAN
(2006-2009)
3. SMA AL-AZHAR MEDAN
(2009-2012)
4. S1 Keperawatan USU
(2012-Sekarang)
Riwayat Organisasi
1. Anggota PEMA Bidang Pendidikan dan Profesi (Pend-Prof) Priode 20132014
2. Panitia Dalam Kegiatan LKMM Tingkat Pra Dasar di Fakultas
Keperawatan USU tahun 2013.
3. Panitia Dalam Kegiatan International Nurse Day tahun 2014.
4. Panitia Dalam Pameran Ilmiah & Kreativitas Mahasiswa Dengan Tema
“Mahasiswa Calon Pemimpin Mada Depan” tahun 2014.
5. Panitia Seminar Nasional Keperawatan Dalam Rangka Dies Natalis
Fakultas Keperawatan USU tahun 2015.
Universitas Sumatera Utara
73
Lampiran 6
Transaksi Dana
Nama Kegiatan
No
1 Proposal
Penelusuran literature dari internet
2
Biaya
Rp 85.000,00
Percetakkan dan penjilitan proposal
Rp 80.000,00
Konsumsi saat siding proposal
Rp 200.000,00
Biaya Transportasi
Rp 100.000,00
Pengumpulan Data
o Penggandaan
lembar
kuesioner dan
Rp 200.000,00
lembar persetujuan responden
o Biaya pengambilan data
Rp 100.000,00
o Souvenir penelitian
Rp 350.000,00
o Print dan jilid skripsi
Rp 80.000,00
o Transportasi
Rp 200.000,00
o Konsumsi saat siding skripsi
Rp 200.000,00
3
Biaya tak terduga
Total
Rp 255.000,00
Rp 1.700.000,00
Universitas Sumatera Utara
74
Lampiran 7
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Item Pernyataan
Ahli
CVI
Saya mengalami gangguan tekanan darah tinggi selama 6 bulan
terakhir
Sejak mengalami gangguan tekanan darah tinggi, kondisi tubuh
saya lemah dan tidak mampu beraktivitas dengan normal
Saya mengalami gangguan anggota gerak saat ini
Kaki kanan atau kaki kiri saya sulit digerakkan
Pada saat saya berjalan, kaki saya terasa sakit
Badan saya tidak bisa bergerak dengan leluasa
Saya mengalami gangguan saraf sejak 6 bulan yang lalu
Saya tidak bisa melihat seseorang dari jarak dekat
Pandangan saya sangat kabur melihat benda-benda disekitar
Saya tidak bisa membedakan warna biru dengan warna hitam
Saya melihat ruangan ini sangat gelap
Saya menggunakan alat bantu pendengaran
Saya jika dipanggil dengan nada rendah tidak mendengar
Saya mengalami gangguan pendengaran seperti tuli
Telinga saya terasa sakit saat mendengar suara keras
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu berjalan atau
berjalan dibantu dengan anggota keluarga ?
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu penyangga walker
pada saat berjalan atau berpindah ?
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu seperti tongkat pada
saat berjalan atau berpindah ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kruk saaat berjalan ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kaki palsu untuk berjalan ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kursi roda untuk beraktivitas ?
Apakah penerangan rungan rumah cukup memadai ?
Apakah penerangan sinar matahari masuk kedalam rumah ?
Apakah lantai rumah licin, misalnya lantai dari bahan keramik ?
Apakah kursi yang duduki miring/sandaran tidak kuat ?
Apakah kondisi lantai kamar mandi licin ?
Universitas Sumatera Utara
75
27.
28.
29.
30.
Apakah peletakkan peraalatan mandi mudah dijangkau ?
Apakah rungan kamar sempit sehingga sulit untuk
bergerak/berjalan ?
Ketika anda berada di WC apakah anda mengalami kesulitan
dari posisi jongkok/duduk ke berdiri ?
Apakah tempat duduk bapak/ibu terlalu tinggi ?
Universitas Sumatera Utara
76
Lampiran 10
Universitas Sumatera Utara
77
Lampiran 11
Universitas Sumatera Utara
78
Lampiran 13
Universitas Sumatera Utara
79
Lampiran 14
Universitas Sumatera Utara
80
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN -LAMPIRAN
1
Universitas Sumatera Utara
64
Lampiran
1
Lalampiran
1
No
Aktivitas penelitian
Minggu ke
1
Pengajuan judul
penelitian
2
Menyusun Bab 1
3
Menyusun Bab 2
4
Menyusun Bab 3
5
Menyusun Bab 4
6
Menyusun Kuesioner
7
Meyerahkan proposal
penelitian
8
Ujian sidang proposal
9
Revisi proposal
penelitian
10
Uji Validitas &
Reliabilitas
11
Pengumpulan data
responden
12
Analisa data
13
Pengajuan sidang
skripsi
14
Ujian sidang skripsi
September
1
Oktober
Novemb Desembe Januari Februar
Maret
April
Mei
Juni
Juli
er
r
i
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
s
Universitas Sumatera Utara
65
Lampiran 2
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bernama Vitri Rokhima adalah mahasiswi Program S1
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian tentang “Faktor-Faktor yang Berhubungan Resiko Jatuh dengan
Kejadian Resiko Jatuh pada Lansia di Unit Pelayanan Primer Puskesmas Medan
Johor”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir di Program S1 Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner yang telah saya persiapkan.
Saya mohon agar mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Saya akan
menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu, informasi yang diberikan
akan hanya digunakan untuk proses penelitian.
Peneitian ini bersifat sukarela Bapak/Ibu bebas menerima menjadi
responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bersedia,
silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti bersedia menjadi
responden pada penelitian ini. Terima kasih atas perhatian Bapak/Ibu untuk
penelitianini.
Medan,
Februari 2016
Peneliti Responden
(Vitri Rokhima)
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
(INFORMED CONSENT)
Universitas Sumatera Utara
66
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
……………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : (L/P)
Usia
:
……………………………………………………………………...
Alamat
:
……………………………………………………………………...
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian tentang “Faktor-Faktor
yang Berhubungan Resiko Jatuh dengan Kejadian Resiko Jatuh pada Lansia di
Unit Pelayanan Primer Medan Puskesmas Medan Johor” dengan ini menyatakan
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk ikut serta berpartisipasi dengan
menjadi objek penelitian.
Medan, ……………………
Peneliti,
pernyataan
Yang membuat
Vitri Rokhima
..…………………………..
*coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
67
Lampiran 3
Lampiran 3
LEMBAR KUESIONER
Tanggal Pengisian
: ____________
Kode Responden
: ____________
__________________________________________________________________
___________
Petunjuk Pengisian :
1. Beri tanda (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda.
2. Semua pernyataan harus dijawab peserta.
3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan langsung pada peneliti.
Petunjuk Pengisian : Beri tanda ceklist (√) pada jawaban yang Bapak/Ibu anggap
benar.
1. Jenis kelamin
: ( ) 1. Laki-laki
( ) 2. Perempuan
2. Usia
: ( ) 3. 45-59 tahun
( ) 4. 60-74 tahun
( ) 5. 75-90 tahun
3. Agama
( ) > 90 tahun
: ( ) 1. Islam
( ) 2. Protestan
( ) 4. Hindu
( ) 5. Budha
: ( ) 1. Tidak Sekolah
( ) 2. SD
( ) 3.
Katolik
4. Pendidikan
( ) 3.
SMP
( ) 4. SMA
5. Status Perkawinan :( ) 1. Menikah
( ) 5. Perguruan Tinggi
( ) 2. Janda/Duda
( ) 3.
Tidak Nikah
Universitas Sumatera Utara
68
6. Jumlah Keluarga Tinggal Dirumah : ( ) 1.Tidak ada
( ) 2. 1-2 orang
( ) 3. >2
7. Obat-obat yang digunakan
:
_____________________________________________
8. Penyakit yang sedang diderita
:
_____________________________________________
A. Pernyataan Faktor Intrinsik
Petunjuk: Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu
dalam 6 bulan terakhir dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban
yang telah disediakan untuk :
0 = Tidak
1 = YA
No
Pernyataan
YA
TIDAK
Gangguan Hipertensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Saya mengalami gangguan tekanan darah tinggi selama 6
bulan terakhir
Sejak mengalami gangguan tekanan darah tinggi, kondisi
tubuh saya lemah dan tidak mampu beraktivitas dengan normal
Gangguan Sistem Anggota Gerak
Saya mengalami gangguan anggota gerak saat ini
Kaki kanan atau kaki kiri saya sulit digerakkan
Pada saat saya berjalan, kaki saya terasa sakit
Badan saya tidak bisa bergerak dengan leluasa
Gangguan Sistem Saraf Pusat
7.
Saya mengalami gangguan saraf sejak 6 bulan yang lalu
Gangguan Penglihatan
8.
Saya tidak bisa melihat seseorang dari jarak dekat
Universitas Sumatera Utara
69
9.
10.
11.
Pandangan saya sangat kabur melihat benda-benda disekitar
Saya tidak bisa membedakan warna biru dengan warna hitam
Saya melihat ruangan ini sangat gelap
Gangguan Sistem pendengaran
12.
13.
14.
15.
Saya menggunakan alat bantu pendengaran
Saya jika dipanggil dengan nada rendah tidak mendengar
Saya mengalami gangguan pendengaran seperti tuli
Telinga saya terasa sakit saat mendengar suara keras
B. Pernyataan Faktor Ekstrinsik
Petunjuk: Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu
dalam 6 bulan terakhir dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban
yang telah disediakan untuk :
0 = Tidak
1 = YA
Pernyataan
No
YA
TIDAK
Alat Bantu Berjalan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu berjalan atau
berjalan dibantu dengan anggota keluarga ?
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu penyangga walker
pada saat berjalan atau berpindah ?
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu seperti tongkat
pada saat berjalan atau berpindah ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kruk saaat berjalan ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kaki palsu untuk berjalan ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kursi roda untuk beraktivitas
?
Lingkungan
Apakah penerangan rungan rumah cukup memadai ?
Apakah penerangan sinar matahari masuk kedalam rumah ?
Universitas Sumatera Utara
70
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Apakah lantai rumah licin, misalnya lantai dari bahan keramik
?
Apakah kursi yang duduki miring/sandaran tidak kuat ?
Apakah kondisi lantai kamar mandi licin ?
Apakah peletakkan peraalatan mandi mudah dijangkau ?
Apakah rungan kamar sempit sehingga sulit untuk
bergerak/berjalan ?
Ketika anda berada di WC apakah anda mengalami kesulitan
dari posisi jongkok/duduk ke berdiri ?
Apakah tempat duduk bapak/ibu terlalu tinggi ?
C. Faktor Situasional
Petunjuk: Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu
dalam 6 bulan terakhir dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban
yang telah disediakan untuk :
0 = Tidak
1 = YA
Pernyataan
No
YA
TIDAK
Aktivitas
1.
2.
3.
4.
5.
Saya melakukan aktivitas dalam kegiatan sehari-hari dengan
menggunakan tangga ?
Ketika berjalan saya pernah tersandung atau menabrak
benda yang ada dilantai ?
Olahraga merupakan aktivitas yang jarang saya lakukan secara
rutin setiap pagi ?
Riwayat Penyakit
Saya mengalami kecemasan setelah kejadian jatuh yang
dialami sebelumnya dan merasa takut akan jatuh lagi
Saya mengalami riwayat penyakit stroke sejak 6 bulan yang
lalu atau lebih
Universitas Sumatera Utara
71
6.
7.
8.
Saya memiliki penyakit nyeri persendian (artritis), dan bila
cuaca dingin penyakit ini suka kambuh
Saya ini saya mengalami penyakit katarak
Saya menderita Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) sejak
6 bulan yang lalu atau lebih
D. Pernyataan Resiko Jatuh
No.
Pengkajian
Skala
1
Riwayat jatuh, apakah lansia pernah jatuh dalam 3
bulan terakhir ?
Tidak (0)
Ya (25)
2
Diagnosa sekunder, apakah lansia memiliki lebih dari
satu penyakit ?
Alat bantu jalan; apakah lansia menggunakan
alat/dibantu ?
Bedrest/dibantu perawat
Tongkat/walker
Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi,
lemari, meja)
Tidak (0)
Ya (15)
(0)
(15)
(30)
Terapi intravena, apakah saat ini lansia terpasang infus
?
Gaya berjalan/cara berpindah apakah lansia berjalan ?
Normal/bedrest/immobile (tidak dapat berjalan
sendiri)
Lemah (tidak bertenaga)
Gangguan/tidak normal (pincang/diseret)
Tidak (0)
Ya (25)
(0)
(10)
(20)
Status mental, apakah lansia mengalami status mental ?
Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
(0)
(15)
3
4
5
6
Nilai
Total
Keterangan :
Nilai
0-24 = tidak berisiko jatuh
25-50 = risiko rendah
>50 = risiko tinggi jatuh
Universitas Sumatera Utara
72
Lampiran 5
RIWAYAT HIDUP
: Vitri Rokhima
: Jakarta, 07 Desember 1993
: Jl. Lizard Putra komp. Setia Budi Vista B/9
: Islam
: Mahasiswa
: [email protected]
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Agama
Pekerjaan
Orang Tua
Ayah
: Trisno Djunaidi Usman
Ibu
: Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS
Riwayat Pendidikan
1. SD AL-AZHAR MEDAN
(2000-2006)
2. SMP AL-AZHAR MEDAN
(2006-2009)
3. SMA AL-AZHAR MEDAN
(2009-2012)
4. S1 Keperawatan USU
(2012-Sekarang)
Riwayat Organisasi
1. Anggota PEMA Bidang Pendidikan dan Profesi (Pend-Prof) Priode 20132014
2. Panitia Dalam Kegiatan LKMM Tingkat Pra Dasar di Fakultas
Keperawatan USU tahun 2013.
3. Panitia Dalam Kegiatan International Nurse Day tahun 2014.
4. Panitia Dalam Pameran Ilmiah & Kreativitas Mahasiswa Dengan Tema
“Mahasiswa Calon Pemimpin Mada Depan” tahun 2014.
5. Panitia Seminar Nasional Keperawatan Dalam Rangka Dies Natalis
Fakultas Keperawatan USU tahun 2015.
Universitas Sumatera Utara
73
Lampiran 6
Transaksi Dana
Nama Kegiatan
No
1 Proposal
Penelusuran literature dari internet
2
Biaya
Rp 85.000,00
Percetakkan dan penjilitan proposal
Rp 80.000,00
Konsumsi saat siding proposal
Rp 200.000,00
Biaya Transportasi
Rp 100.000,00
Pengumpulan Data
o Penggandaan
lembar
kuesioner dan
Rp 200.000,00
lembar persetujuan responden
o Biaya pengambilan data
Rp 100.000,00
o Souvenir penelitian
Rp 350.000,00
o Print dan jilid skripsi
Rp 80.000,00
o Transportasi
Rp 200.000,00
o Konsumsi saat siding skripsi
Rp 200.000,00
3
Biaya tak terduga
Total
Rp 255.000,00
Rp 1.700.000,00
Universitas Sumatera Utara
74
Lampiran 7
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Item Pernyataan
Ahli
CVI
Saya mengalami gangguan tekanan darah tinggi selama 6 bulan
terakhir
Sejak mengalami gangguan tekanan darah tinggi, kondisi tubuh
saya lemah dan tidak mampu beraktivitas dengan normal
Saya mengalami gangguan anggota gerak saat ini
Kaki kanan atau kaki kiri saya sulit digerakkan
Pada saat saya berjalan, kaki saya terasa sakit
Badan saya tidak bisa bergerak dengan leluasa
Saya mengalami gangguan saraf sejak 6 bulan yang lalu
Saya tidak bisa melihat seseorang dari jarak dekat
Pandangan saya sangat kabur melihat benda-benda disekitar
Saya tidak bisa membedakan warna biru dengan warna hitam
Saya melihat ruangan ini sangat gelap
Saya menggunakan alat bantu pendengaran
Saya jika dipanggil dengan nada rendah tidak mendengar
Saya mengalami gangguan pendengaran seperti tuli
Telinga saya terasa sakit saat mendengar suara keras
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu berjalan atau
berjalan dibantu dengan anggota keluarga ?
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu penyangga walker
pada saat berjalan atau berpindah ?
Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu seperti tongkat pada
saat berjalan atau berpindah ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kruk saaat berjalan ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kaki palsu untuk berjalan ?
Apakah bapak/ibu menggunakan kursi roda untuk beraktivitas ?
Apakah penerangan rungan rumah cukup memadai ?
Apakah penerangan sinar matahari masuk kedalam rumah ?
Apakah lantai rumah licin, misalnya lantai dari bahan keramik ?
Apakah kursi yang duduki miring/sandaran tidak kuat ?
Apakah kondisi lantai kamar mandi licin ?
Universitas Sumatera Utara
75
27.
28.
29.
30.
Apakah peletakkan peraalatan mandi mudah dijangkau ?
Apakah rungan kamar sempit sehingga sulit untuk
bergerak/berjalan ?
Ketika anda berada di WC apakah anda mengalami kesulitan
dari posisi jongkok/duduk ke berdiri ?
Apakah tempat duduk bapak/ibu terlalu tinggi ?
Universitas Sumatera Utara
76
Lampiran 10
Universitas Sumatera Utara
77
Lampiran 11
Universitas Sumatera Utara
78
Lampiran 13
Universitas Sumatera Utara
79
Lampiran 14
Universitas Sumatera Utara
80
Universitas Sumatera Utara