Hubungan Antara Kombinasi Hemodialisis (HD) Hemoperfusi (HP) Dengan Status Nutrisi (7 Point Subjective Global Assessment (SGA) Dan Albumin Serum) Pasien Hemodialisis Reguler

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Ginjal Kronik
2.1.1 Definisi Penyakit Ginjal Kronik10
Penyakit

ginjal

kronik

(PGK)

adalah

suatu

proses

patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan
fungsi ginjal yang progresif, yang umumnya berakhir dengan gagal
ginjal. Sedangkan gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang

ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, dimana
akan memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis
atau transplantasi ginjal. Kriteria PGK dapat dilihat pada tabel2.1.
Tabel 2.1 Kriteria Penyakit Ginjal Kronik10
1.

Kerusakan ginjal yang terjadi >3 bulan, berupa kelainan struktural
atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus
(LFG), dengan manifestasi:
a. kelainan patologis
b. terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi
darah atau urin,atau kelainan dalam tes pencitraan

2.

LFG 1 mmolll ( 150 / lglml )

•

trichloroethanol > 335 / lmolll ( 50/lglml )

•

barbiturat short acting dan menengah > 200 / lmolll ( 50/lglml )

•

salisilat > 5 mmolll ( 800 / lglml )

•

meprobamate > 460 / lmolll ( 100 / lglml )

paraquat > 0,5 / lmolll ( 0,1 / lglml )

Tabel 2.3. Obat yang dapat dibuang oleh sorben hemoperfusi12
Barbiturat
Amobarbital
Butabarbital
Heptabarbital

Hexobarbital
pentobarbital
Quinalbital
Secobarbital
Thiopental
Vinalbital
Nonbarbiturate
hypnotics,
sedatives, tranquilizers
Bromisovalum
carbamazeline

Solvents/gases
carbon tetrachloride
ethylene oxide
Cardiovascular agents
digoxin
β-methyl-digoxin
digitoxin
methylproscillarin

N-acetylprocainamide
procainamide
Alcohols
Ethyl-alcohol
Methyl-alcohol

Universitas Sumatera Utara

carbromal
chlorpromazine
chloral hydrate
Diazepam
Ethchlorvynol
glutethimide
meprobamate
methaqualone
methypryion
phenytoin
promazine
promethazine

Antidepressants
amitriptiline
clomipramine
desipramine
nortriptyline
Plant/animal toxins
herbicides/insecticides
amanita phalloides
amanitin
chlorinated insecticides
demeton-s-methyl sulfoxide
dimethoate
methyl-parathion
nitrostigmine
paraoxon
parathion
paraquat
phenol
phallaoidin
polychlorinated biphenyls

Analgesics
Acetyl salicylic acid
methyl salicylate
acetaminophen
phenylbutazone
Antimicrobials/anticancer
agents
adnamycin
ampicillin
cephalothin
chloramphenicol
chloroquine
Clindamycin
Erythromycin
Gentamicin
Isoniazid
methotrexate
penicillin
Miscellaneous

caffeine
camphor
phencyclidine
phenformin
theophylline

Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis.

2.2.2 Sorbent Hemoperfusi
Sorben yang digunakan dalam perangkat hemoperfusi adalah
karbon

(arang), atau resin ion atau resin non-ion. Sorben tersedia

dalam berbagai bentuk dan umumnya dilapisi granular dalam bentuk
tersendiri atau arang granular dilapisi dengan albumin selulosa nitrat
(collodion) polimer atau dengan hydrogel akrilik polimer. Pelapis lain
adalah selulosa asetat, atau dengan hidrogel metakrila.12
Sorben yang digunakan dalam studi klinis umumnya mengandung
100 sampai 300 g arang aktif dalam bentuk tidak berlapis atau berlapis

Universitas Sumatera Utara

dengan membran polimer dengan ketebalan 0,05-0,5 JLM. Pori-pori
diklasifikasikan sebagai micropores (a radius ofless dari 20 A) yang pada
pokoknya menentukan efisiensi adsorpsi, pori-pori transisi (radius 20
sampai 500 A) dan pori makro (radius sama dengan atau lebih besar dari
500 A) (gambar 2.2). Untuk penggunaan medis dalam perangkat
hemoperfusion karbon aktif harus memiliki kualitas berikut: bebas dari
'microparticulate', mudah di cuci, tahan gesekan, kapasitas serap tinggi,
morfologi permukaan halus, mikropartikel rendah , tanpa ion beracun,
tinggi kompatibilitas darah , dan sterilisasi mudah, toksisitas rendah dan
pirogenitas rendah.12

Gambar 2.2Contoh gambar dialyzer hemoperfusi12
Sumber: Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis.

2.2.3 Spektrum zat terlarut adsorbed dan efek dari lapisan sorben
Spektrum zat terlarut yang diserap oleh karbon aktif dan
khususnya molekul-molekul racun uremik ditunjukkan pada Tabel 2.4.12

Tabel 2.4Toksin uremia putative yang di hapus oleh sorbent (dengan batas
berat molekul 60 sampai 21.500).12
adrenocorticotrophin
aldosterone
amino acids
calcium
25,OH-cholecalciferol
creatinine
cyclic AMP
epinephrine
folic acid
gastrin
glucagon
glucose
growth hormone

myoinositol
non-protein nitrogen
nor-epinephrine

oeganic acids
oxalate
parathyroid hormone
phenols
phosphate
polyamino acids
renin
ribonuclease
serotonin
thyroxine

Universitas Sumatera Utara

guanidine
indoles
insulin
L-dopamine
magnesium
middle molecule peaks

trace metals; As, Co.
Cr, Se
triglycerides
triiodothyronine
urea
uric acid
vitamin B12

Sumber: Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis.

2.2.4 Manfaat klinis dalam pengobatan stadium akhir penyakit ginjal
Manfaat klinis hemoperfusion berhubungan dengan spektrum
absorsi arang dan perbaikan dalam gejala-gejala uremik. Hal ini
menunjukkan bahwa hemoperfusion mungkin memiliki peran dalam
pengobatan uremia . Hemoperfusi tidak menyebabkan ultrafiltrasi,
perpindahan cairan dan proses dialisis. Hemofiltrasi hanya mengabsorsi
molekul racun melalui permukaan adrorben. Sehingga sangat mungkin
mengabungkan hemodialisis dangan hemofiltrasi untuk mencapai tujuan
efisiensi dan kapasitas pembersihan darah yang lebih besar.12

2.2.5 Kombinasi hemoperfusi dengan hemodialisis pada pasien penyakit
ginjal kronik dengan hemodialisis
Penelitian telah menunjukkan bahwa terjadinya komplikasi
menengah dan jangka panjang uremik berkaitan dengan tingkat clearance
rendah racun molekul uremik menengah dan besar saat hemodialisis.
Sebagai komponen beracun dari racun uremik dan efek biologis yang
berhubungan menjadi semakin jelas, pengobatan kation purifi darah yang
bertujuan untuk membuang racun ini telah berkembang dari tahap untuk
meningkatkan kualitas hidup dan memungkinkan pasien untuk kembali
ke masyarakat sebagai orang normal (gambar 2.3). Aplikasi klinis dari
berbagai model teknologi pemurnian darah extracorporeal menunjukkan
tingkat pembersihan racun molekul uremik menengah dan besar, tingkat
efektifitasnya jika diurutkan sebagai berikut : Hemodialisis (HD) /
hemoperfusion (HP) > HP > bio-artificial kidney > hemodiafiltration
(HDF) > hemofiltration (HF) > HD.3

Universitas Sumatera Utara

Pada penelitian yang dilakukan oleh chen dan kawan-kawan,
dilakukan penelitian pada 100 pasien dengan maintenance hemodialisis,
dibagi ke dalam 2 subgrup dimana subgrup pertama pasien hanya dengan
hemodialisis

dan

subgrup

kedua

pasien

dengan

hemodialisis

dikombinasikan dengan hemoperfusi. Penelitian ini memfolowup pasien
selama 2 tahun, dinilai primary end point berupa kematian dan secondary
end point berupa leptin, high sensitive C-reactive protein (hsCRP),
interleukin-6 (IL-6), β2 microglobulin (β2-MG), immunoreactive
parathyroid hormone (iPTH), tumor necrosis factor-α (TNF-α) danSF36. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa kombinasi hemodialisis
dengan hemoperfusi lebih superior daripada hemodialisis sendiri dimana
kombinasi tersebut secara reguler mampu mengeliminasi toksin uremia
molekul besar dan molekul sedang secara lebih baik.
Pada beberapa penelitian jangka pendek (kurang dari 3 bulan),
kombinasi hemodialiasis dan hemoperfusi arang meningkatkan bersihan
rata-rata dari creatinine, urate dan molekul sedang. Analisis total dari
solute yang dibuang, menunjukkan jumlah total solute yang dibuang
dalam 2 jam pada kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi lebih banyak
bila dibandingkan dengan hanya dengan dialisis selama 5 jam. Pada
analisis berikutnya Gerfald dan Winchester menunjukkan molekul kecil
seperti urea, asam urat, guanidine, dan fenol dengan tidak dapat
dibersihkan oleh hemoperfusi sendiri, dan harus dikombinasi dengan
hemodialisis untuk efisiensi yang lebih besar (tabel 2.3).3
Pada penelitian jangka panjang menunjukan bahwa kombinasi
hemoperfusi dengan dialisis dapat memperbaiki kecepatan konduksi
saraf, perbaikan elektromiogram, pruritus dan perikarditis. Stefoni dan
kawan-kawan serta chang dan kawan-kawan dari penelitian yang mereka
lakukan, kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi dapat mengurangi
waktu dialisis tanpa menghasilkan efek samping. Penelitian yang lain
yang telah mengkombinasikan hemodialisis dan

hemoperfusi secara

sukses mengurangi frekuensi hemodialisis pada pasien dengan gangguan

Universitas Sumatera Utara

akses veskular. Capodicasa dan kawan-kawan menjelaskan bahwa
kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi memberikan out come yang
baik sehingga secara ekonomi mengurangi biaya (tabel 2.4).3

Gambar 2.3 Skema kombinasi hemodialisis dan hemoperfusi.12
Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis.

Tabel 2.5 Penelitian-penelitian pendek sebelumnya tentang kombinasi
HD/HP12
Sorbent system
and method
Uncoated merck
charcoal 200 g,
HP alone

Uncoated union
carbide charcoal
200g, HP alone
Fisher
albumin
collodion coated
charcoal(ACAC)
300g, HP alone
ACAC 300g with
HD
or
with
ultrafiltation
Norit
cellulose
acetate
coated
charcoal 150g HP
alone

Solute removed
or ↓ % in
plasma level
U(100),
Cr(220),
UA(227),
P(175), G(191),
I(190), O(167)
Cr(160), UA,
Ca, GI.
Cr(160),
UA(180)

HP/HD
Cr(163),
UA(153),
MMS(99)
Cr, UA, P, G

adverse effects,
comment

Reference

↓platelets 50%,
↓fibrinogen 40%,
↓protein,
pyrexia,
hypotension
↓platelets 50%,
blood lost,
hemolysis
platelets 92% of
control, pyrexia

Yatzidis

-

Chang

↓platelets 40%

Yatzidis

Dunea

Chang

Universitas Sumatera Utara

Uncoated fixedbed
charcoal
100g, HP alone or
with HD
Petroleum based
albumin collodion
coated charcoal
300g HP with HD
Suteliffespeakman acrylic
hydrogel-coated
charcoal or XAD4 resin HP alone
Norit
cellulose
acetate
coated
charcoal 300g HP
alone
Suteliffespeakman acrylic
hydrogel-coated
charcoal 300g HP
alone or with HD
Norit
cellulose
acetate
coated
charcoal 300g HP
alone or with HD
Norit
cellulose
acetate
coated
charcoal 300g HP
alone or with HD

Uncoated
pyrolized
resin
XE-336 200g HP
alone

Cr(100HP/HD)
, UA, Ca,
triglycerides,

↓platelets 53% or
26%

Dunea

Cr(↓65%),
UA(↓68%)

Platelets variable

Ota

Cr(↓67%
charcoal)
Cr(↓95%
XAD-4) U, G,
P, MMS,
amines
Cr(180),
UA(180),
MMS(↓50%)
AAS
Cr(180),
UA(115),
MMS, AAS,
hormones

MMS removal
Charcoal XAD-4

Leber

Leukopenia,
hypotension

Oules

↓platelets 30%,
↓fibrinogen 30%,
dialysis
encephalopathy
unchanged
-

Winchester

↓platelets 20%

Trznadel

↓platelets 40%,
↓leukocytes 80%
biocompatable

Rosenbaum

Cr(180),
UA(180),
P(110)
MMS(↓59%),
U(↓6%),
Cr(↓32%),
UA(↓42%),
myoinositol(↓2
7%), Ca(↓8%)
Cr(220)
UA(220) Ca

Martin

Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis.

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.6 Penelitian-penelitian panjang sebelumnya tentang kombinasi
HD/HP12
Sorbent system and
method

Solute removed
or %↓ in plasma
level
U(100), Cr(220),
UA(227),
P(175), G(191),
I(190), O(167)
Cr(160), UA, Ca,
GI.

adverse
comment

effects,

Reference

↓platelets 50%,
↓fibrinogen 40%,
↓protein, pyrexia,
hypotension
↓platelets 50%,
blood lost,
hemolysis
platelets 92% of
control, pyrexia

Yatzidis

Nerve conduction
Velocity improved

Chang

Disequilibrium
Headache, pyrexia,
Platelets rose

Odaka

Cr(100HP/HD),
Cr(↓25%),
UA(↓22%),
Ca(↓10%)

Hypotension,
platelets 20%-50%
depend on priming

Siemsen

-

Improved
neuropathy and
electromyogram

Otsubo

-

Nerve conduction
Velocity improved

Agishi

platelets
unchanged,
Hypotension,
cramps, headache,
pyrexia, nausea,
chills, improved
neuropathy
and
pericarditis,
pruritus
Dikutip dari Winchester JF, Replacement of Renal Function by Dialysis.

Stefoni

Uncoated
merck
charcoal 200 g, HP
alone
Uncoated
union
carbide
charcoal
200g, HP alone
Fisher
albumin
collodion
coated
charcoal(ACAC)
300g, HP alone
ACAC 300g with
HD
or
with
ultrafiltation
Petroleum
based
albumin collodion
coated
charcoal
300g HP with HD
Uncoated fixed-bed
charcoal 100g, HP
alone or with HD

Hydron
coated
petroleum
based
activated charcoal
170g HP with HD
ACAC
coated
coconut
or
petroleum
based
activated charcoal
300 g HP with HD
Hydroxylmethacryl
ate coated Norit
charcoal 150 g with
HD

Cr(160),
UA(180)

HP/HD Cr(163),
UA(153),
MMS(99)
Cr(↓50%),
UA(↓62%)

HP Cr(77),
UA(55), Vit
B12(31), HP/HD
Cr(174),
UA(119),
Vitamin B12(52)

Dunea

Chang

Universitas Sumatera Utara

2.3 HEMODIALISIS
Hemodialisis adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang paling
banyak dipilih oleh para penderita PGK stadium terminal. Dalam suatu proses
HD, darah penderita dipompa oleh mesin ke dalam kompartemen darah pada
dialyzer. Dialyzer mengandung ribuan serat sintetis yang berlubang kecil
ditengahnya. Darah mengalir di dalam lubang serat sementara dialisat
mengalir diluar serat, sedangkan dinding serat bertindak sebagai membran
semipermeabel tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi
dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialyzer
dengan cara menerapkan tekanan negatif kedalam kompartemen dialisat yang
menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah kedalam cairan
dialisat untuk selanjutnya dibuang.11
Proses hemodialisis pada umumnya tidak bisa membersihkan molekul
racun uremik menengah dan besar dan racun yang terikat protein, akibatnya
muncul penumpukan racun uremia molekul sedang dan besar (gambar 2.4).

Gambar 2.4 Proses hemodialisis
Sumber: Dikutip dari Suharjono dan Susalit E, Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1.

Universitas Sumatera Utara

2.4 SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)
Subjective Global Assessment pertama kali dideskripsikan oleh
Detskyet al, tahun 1984. Digunakan untuk menilai malnutrisi pada pasien,
tanpa membutuhkan analisa komposisi tubuh secara lengkap. Komponen
pemeriksaan fisik yang dievaluasi adalah kehilangan lemak subkutan dan
otot, edema sakral dan perifer. Komponen anamnesis meliputi perubahan
berat badan dalam enam bulan ini dan dua minggu terakhir, asupan makanan,
gejala gastrointestinal dalam dua minggu terakhir, serta kapasitas
fungsional.13
Beberapa ketetapan dalam managemen nutrisi pasien Penyakit ginjal
kronik (PGK) merekomendasikan SGA dalam menilai status nutrisi pasien
PGK.

SGA

memberikan

penilaian

komprehensif

status

gizi

mempertimbangkan penilaian medis dan fisik (menggabungkan parameter
perubahan berat badan, asupan makanan, gejala gastro-intestinal dan
pemeriksaan fisik) dan mengklasifikasikannya berupa status gizi menjadi,
ringan sampai malnutrisi sedang atau malnutrisi berat. Oleh karena itu, SGA
dianjurkan untuk membantu dalam menentukan status nutrisi, karena cepat,
hemat biaya, penilaian bersifat multi-disiplin, tidak dipengaruhi oleh anomali
metabolik PGK.9
SGA yang orisinil pada awal mulanya dibagi menjadi 3 bagian
dengan skor A, B dan C (A – nutrisi baik, B – malnutrisi ringan sedang, C –
malnutrisi berat). Namun KDOQI merekomendasikan penggunaan 7pointSGA sebagai pengukuran klinis yang sah dan berguna dalam
menentukan status nutrisi pada pasien dengan dialisis reguler.Pengukuran 7pointSGA pada dasarnya hampir sama dengan SGA orisinil namun komponen
yang diukur dikurangi menjadi 4 komponen yaitu perubahan berat badan,
gejala gastrointestinal, evaluasi lemak subkutan dan evaluasi otot, hal ini
dikarenakan SGA orisinil memiliki bias pada asupan makanan, kapasitas
fungsional, status penumpukan cairan bila digunakan pada pasien penyakit
ginjal tahap akhir (tabel 2.7). Penilaiannya lebih diperdalam menjadi 7 bagian

Universitas Sumatera Utara

penilaian dimana skor 6/7 dikatakan nutrisi baik, 3/4/5 dikatakan malnutrisi
ringan sedang, dan 1/2 dikatakan malnutrisi berat.14
7-pointSGAmemiliki hubungan dengan beberapa marker nutrisi lain
seperti BMI, persentase lemak tubuh, dan mid arm muscle circumference
(MAMC) lebih sensitif dalam mendeteksi variasi yang kecil terhadap status
nutrisi dan lebih mempunyai faktor prediksi yang kuat terhadap morbiditas,
mortalitas atau berbagai hasil klinis dibandingkan SGA orisinil pada pasien
PGK dengan dialisis peritoneal maupun HD.14-1

Gambar 2.5 Komponen penilaian SGA, perhitungan SGA yang
direkomendasikan KDOQI, terdiri dari 4 komponen
(terlampir pada gambar dengan tulisan miring)14.
Dikutip dari CANUSA, Journal of The American Society of
Nephrology.

Universitas Sumatera Utara

2.5 ALBUMIN SERUM
Albumin serum adalah penanda status nutrisi utama yang digunakan untuk
mengidentifikasi malnutrisi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (PGK).
Penggunaan serum albumin sebagai penanda status nutrisi dan perawatan yang
berkualitas melibatkan asumsi sebagai berikut: albumin serum adalah indeks yang
dapat diandalkan pada pasien dengan gizi buruk, karena serum albumin biasanya
rendah pada pasien dengan PGK, dan sering mengalami nutrisi,maka dari itu
albumin digunakan sebagai penenda status nutrisi pasien PGK.7
Maka dari itu intervensi gizi untuk mempertahankan atau meningkatkan
konsentrasi albumin serum dapat dikaitkan dengan angka harapan hidup yang
lebih baik, meskipun hal ini belum terbukti.

Kadar albumin serum dapat

dipengaruhi oleh asupan diet protein, dan kadar albumin serum juga dapat
dipengaruhi oleh peradangan atau stres akut atau kronis.17
Faktor-faktor yang mengatur albuminserum adalah sama antara individu
dengan dan tanpa PGK. Penurunan laju filtrasi glomerulus tidak mempengaruhi
terjadinya hipoalbuminemia. Individu dengan hipoalbuminemia dan PGK
memiliki albumin plasma dan tingkat degradasi mirip dengan individu yang
sehat. Pasien dialisis juga menunjukkan tingkat yang sama dari sintesis albumin
dan

kebutuhan.

Namun,

kondisi

yang

sering

menyertai

PGK

sangat

mempengaruhi sintesis albumin. Di antaranya adalah asidosis metabolik yang
kronis dan peradangan yang dialami secara bersamaan. Oleh karena itu, terlepas
dari

keadaan

yang

sangat

langka

di

mana

asupan

protein

dibatasi,

hipoalbuminemia di PGK terutama didorong oleh faktor-faktor nondietary. Maka
dari itu penentuan albumin serum sebagai penanda status nutrisi pada pasien PGK
masih kontrovesial, K/DOQI, 2000 merekomendasikan dalam menentukan status
nutrisi pasien PGK dengan hemodialisis reguler penggunaan albumin serum
sebagai penanda status nutrisi harus disertai sistem penilaian status nutrisi yang
lain seperti SGA, dan target albumin serum yang dicapai adalah ≥ 4 g/dl.17

Universitas Sumatera Utara