SURAT PERNYATAAN Blanko Fakultas Syariah

FORMAT SURAT KETERLAMBATAN MENGISI KUISIONER
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIM

:

Semester

:

Fakultas / Prodi

:

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan mengulangi perbuatan saya dalam
keterlambatannya mengisi kuisioner, apabila saya mengulanginya lagi saya bersedia

dikenakan sanksi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Samarinda,
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6.000

(NAMA)
NIM.

FORMAT SURAT KETERLAMBATAN MENGISI KUISIONER

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Nurhilaliah


Tempat/Tgl Lahir

: Balikpapan, 27 Februari 1999

Alamat

: Jl. Pandan Barat No. 06 Rt. 30 Kel. Marga Sari Kec.Bpp Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Benar Lulusan Pondok Pesantren Darul
Lugoh (Dalwa) Bangil Jawa Timur pada Tanggal 1 Agustus 2017, akan tetapi ijazah
saya terima satu tahun setelah lulus ( Tanggal 1 Agustus 2018). Oleh karena itu
setelah ijazah saya terima, foto copy akan saya serahkan ke akademik Rektorat IAIN
Samarinda.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Samarinda, 10 Agustus 2017
Yang membuat pernyataan


Nurhilaliah