LAMPIRAN-IV - Repositori Universitas Andalas Lampiran IV.l

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun
bahwa saya :
1. Tidak pernah terlibat dalam pemakaian dan pengedar narkotika selama
hidup saya lebih kurang ........tahun.
2. Tidak pernah melakukan perzinaan (prostitusi) selama hidup saya
sebelum
dan

sesudah
menikah
dengan
isteri/suami*
saya ...........................
3. Pasangan hidup saya sampai hari ini hanya seorang wanita/laki-laki*
yang menjadi isteri/suami saya yang bernama .....................................
Saya tidak ada mengenal dalam hidup saya sebagai pasangan sejenis
yakni berpasangan dengan seorang wanita/laki-laki* (LGBT)
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas
bermaterai, sekiranya saya melakukan manipulasi data sebagaimana di atas
maka saya siap untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Mengetahui :
Padang, ............................2017
Ketua Jurusan/Bagian/Prodi

Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(
NIP.

)

Keterangan :
* Coret (delete) salah satu

(
NIP.

)