LAMPIRAN-IV - Repositori Universitas Andalas Lampiran IV.b

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP
:
NIDN
:
Tempat, tanggal lahir
:
Pangkat, golongan ruang, TMT
Jabatan, TMT
:
Mata Kuliah/Bidang Ilmu
Jurusan/Program Studi
:
Fakultas
:
Universitas
:

:
:

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :
No
.
1.

2.

3.

Karya Ilmiah
Buku Monograf

Jurnal Internasional

Jurnal Nasional
Terakreditasi

Judul

......................................
......................
......................................
......................
Penulis : .................., .....
..............
......................................
......................
......................................
......................
Penulis : .................., .....
..............
......................................
......................
......................................
......................
Penulis : ............, ...........

..............

4.

Jurnal Nasional

......................................
......................
......................................
......................
Penulis : ............., ..........
..............

5.

Prosiding
Internasional

......................................
......................

Identitas Karya Ilmiah

......................................
......................
Penulis : .........., .............
..............

No
.

Karya Ilmiah

Judul

6.

Prosiding Nasional

......................................

......................

Identitas Karya Ilmiah

......................................
......................
Penulis : ............, ...........
..............
7.

Laporan Penelitian

......................................
......................
......................................
......................
Penulis : ............, ...........
..............

8.

Dll.

......................................
......................
......................................
......................
Penulis : ............, ...........
..............

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya
orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka
kredit dan kenaikan jabatan akademik ke .........
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya
saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini

saya

buat

untuk

dipergunakan

Padang, .......................................
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-

............................................
........
NIP. ......................................................