Hubungan antara Kadar Kalsium, Fosfor dan Produk Kalsium Fosfor Serum dengan Skor Pruritus pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Haji Adam Malik Medan Chapter III V
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi analitik korelatif dengan rancangan potong
lintang (cross sectional study).
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Rancangan penelitian dimulai pada tanggal 01 Desember 2015 dan
pelaksanaan penelitian dimulai pada tanggal 01 Maret 2016 sampai 31 Agustus 2016,
bertempat di Unit Hemodialisis Staf Medik Fungsional (SMF) Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.3 Populasi Penelitian
3.3.1 Populasi
3.3.1.1
Populasi target:
Pasien-pasien berusia 18 tahun atau lebih yang menjalani hemodialisis.
3.3.1.2
Populasi terjangkau:
Pasien-pasien dengan usia 18 tahun atau lebih yang menjalani hemodialisis
di Unit Hemodialisis SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUP Haji Adam Malik
Medan sejak tanggal 1 Maret 2016 sampai 31 Agustus 2016.
33
Universitas Sumatera Utara
34
3.3.2 Subyek penelitian
Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1 Kriteria inklusi:
1. Pasien yang menjalani hemodialisis oleh karena penyakit ginjal kronik
2. Berusia > 18 tahun
3. Bersedia ikut serta dalam penelitian dan menandatangani informed consent
3.4.2 Kriteria eksklusi:
1. Pasien
hemodialisis
yang menderita
penyakit
kulit
lainnya
yang
menimbulkan gatal seperti eksema atopi, psoriasis, skabies, dermatitis
kontak, insect bite, liken planus, dermatomikosis, pedikulosis, folikulitis,
urtikaria dan liken simpleks kronis.
2. Pasien hemodialisis yang menderita penyakit sistemik lainnya yang dapat
menimbulkan gatal seperti kolestasis, limfoma Hodgkin, polisitemia vera,
infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan hipertiroidisme.
3. Pasien hemodialisis yang dicurigai menderita penyakit neuropatik seperti
pruritus brakioradial, parestetika notalgia dan gatal pada pasca herpetika.
4. Pasien hemodialisis yang dicurigai menderita penyakit psikogenik seperti
gangguan obsesif kompulsif, delusi parasitosis dan penyalahgunaan obat.
5. Pasien hemodialisis yang menggunakan antihistamin oral selama 24 jam
terakhir, contohnya cetirizine dan sebagainya.
Universitas Sumatera Utara
35
6. Pasien hemodialisis yang menggunakan obat-obat sistemik/topikal yang
bersifat anti pruritus, contohnya steroid; anestesi, contohnya lidokain; atau
zat-zat emolien, contohnya minyak zaitun, selama 1 minggu terakhir.
7. Pasien hemodialisis yang menggunakan obat-obat penenang atau anti
ansietas selama 1 minggu terakhir, contohnya antagonis opioid dan
sebagainya.
3.5 Besar Sampel
Besar sampel ditentukan dengan rumus:
(Z1-/2 + Z1- )
n = --------------------
2
+3
0,5 ln [(1+r)/(1-r)]
Z (1 / 2)
= deviat baku alpha, utk = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96
Z (1 )
r
= deviat baku betha, utk = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282
= nilai korelasi minimal antara kadar fosfat serum dengan skor
pruritus yang dianggap bermakna ditetapkan sebesar 0,34246
Maka sampel minimal untuk penelitian ini adalah 87 pasien yang menjalani
hemodialisis.
3.6 Cara pengambilan sampel
Cara pengambilan sampel dilakukan dengan cara menggunakan consecutive
sampling.
Universitas Sumatera Utara
36
3.7 Identifikasi Variabel
3.7.1
Variabel bebas
: Kadar kalsium, fosfor, dan produk kalsium fosfor
3.7.2
Variabel terikat : Skor pruritus
3.8 Definisi Operasional
3.8.1 Pruritus uremikum:
Pruritus atau rasa gatal yang dirasakan oleh pasien-pasien yang sedang
menjalani hemodialisis yang diketahui dengan cara wawancara oleh
peneliti, dengan skala ukur nominal.
3.8.2 Skor pruritus:
Penilaian derajat keparahan pruritus dengan menggunakan metode
modifikasi Duo dan Mettang yang dilakukan oleh peneliti. Hasil
pengukuran berupa skor 0 sampai 48, dengan skala ukur interval.
3.8.3 Kalsium serum:
Suatu target biokimia yang berperan penting dalam fungsi dan pensinyalan
sel normal, pengaturan proses-proses fisiologis yang berbeda, kontraktilitas
jantung, sekresi hormon dan koagulasi darah. Merupakan salah satu
pemeriksaan yang ditetapkan pada pasien-pasien hemodialisis. Kadar
kalsium total di dalam serum merupakan penjumlahan dari tiga bentuknya
yaitu kalsium berada di dalam plasma dalam beberapa bentuk yaitu bentuk
bebas/terionisasi, terikat pada protein dan bentuk kompleks. Kadarnya di
dalam serum didapatkan melalui pencatatan dan analisis data dari
Universitas Sumatera Utara
37
pemeriksaan darah di Unit Hemodialisis RSUP Haji Adam Malik Medan.
Hasil pengukuran dalam satuan mg/dl dengan skala ukur rasio.
3.8.4 Kalsium terkoreksi:
Kadar kalsium yang dipakai jika kadar albumin abnormal, dengan nilai
koreksi kalsium atau Ca koreksi adalah [(4-albumin)x0,8] ditambah dengan
kalsium total atau Ca total). Data kadar albumin serum didapatkan dari
pencatatan dan analisis data dari pemeriksaan darah di Unit Hemodialisis
RSUP Haji Adam Malik Medan. Data didapatkan melalui hasil
perhitungan. Hasil pengukuran dalam satuan mg/dl dengan skala ukur
rasio.
3.8.5 Fosfor serum
Suatu target biokimia yang merupakan elemen penting bagi pembentukan
ATP dan sintesis membran fosfolipid dan tulang. Merupakan salah satu
pemeriksaan yang telah ditetapkan pada pasien-pasien hemodialisis.
Kadarnya di dalam serum didapatkan melalui pencatatan dan analisis data
dari pemeriksaan darah di Unit Hemodialisis RSUP Haji Adam Malik
Medan. Hasil pengukuran dalam satuan mg/dl dan dengan skala ukur rasio.
3.8.6 Produk kalsium fosfor serum
Salah satu nilai yang diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan
mineral dan tulang pada pasien-pasien hemodialisis. Nilai didapatkan dari
hasil perkalian antara kadar fosfat darah (mg/dl) dan kadar kalsium total
darah (mg/dl). Hasil pengukuran dalam satuan mg2/dl2 dan dengan skala
ukur rasio.
Universitas Sumatera Utara
38
3.9 Alat dan Cara Kerja
3.9.1 Alat:
1. Status penelitian
2. Kuesioner panduan
3. Hasil laboratorium Patologi Klinik RSUP HAM
4. Rekam medik pasien
3.9.2 Cara kerja:
3.9.2.1 Pencatatan data dasar:
Pencatatan dasar dilakukan oleh peneliti di Unit Hemodialisis RSUP Haji
Adam Malik Medan. Pencatatan data dasar meliputi identitas pasien (nama,
tanggal lahir, jenis kelamin, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat).
3.9.2.2 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik:
Anamnesis dilakukan oleh peneliti di Unit Hemodialisis RSUP Haji Adam
Malik Medan, yang meliputi adanya rasa gatal atau tidak, sifat-sifat gatal,
lokasi gatalnya dan lamanya menderita pruritus penyakit yang menyertai dan
riwayat pengobatan. Pemeriksaan Fisik dilakukan oleh peneliti meliputi
status generalisata dan status dermatologi. Penyakit penyerta ditentukan
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik oleh peneliti dan dikonfirmasi
dengan rekam medik pasien. Jika dicurigai ada suatu penyakit tertentu maka
pasien akan dirujuk ke bagian dengan spesialisasi terkait untuk menegakkan
diagnosis.
Universitas Sumatera Utara
39
3.9.2.3 Penentuan skor pruritus
Penentuan skor pruritus dilakukan dengan wawancara lebih lanjut oleh
peneliti dengan menggunakan kuesioner dengan metode modifikasi Duo dan
Mettang untuk mendapatkan data yang lebih terperinci. Peneliti melakukan
wawancara dengan menggunakan kuesioner panduan, untuk memaksimalkan
data yang didapat oleh karena peneliti mendapat keterangan langsung secara
lisan oleh subyek penelitian dan dapat memberi penjelasan apabila
pertanyaan kurang dimengerti. Wawancara dilaksanakan tanpa mengetahui
berapa kadar kalsium maupun kadar fosfor serum pasien, untuk menghindari
subyektivitas peneliti. Penilaian harus dilakukan oleh pengamat yang sama.
Skor adalah antara 0 (tidak ada pruritus) sampai dengan skor maksimal 48.
3.9.2.4 Pemeriksaan laboratorium kalsium, fosfor dan albumin
a. Pengambilan darah pasien hemodialisis oleh petugas di Unit
Hemodialisis. Cara pengambilan sampel darah adalah: mengenakan
sarung tangan, bersihkan kulit di lokasi tusuk dengan kapas alkohol
70% dengan cara diputar dari dalam ke luar. Vena ditusuk dengan posisi
sudut jarum 15-300 dengan jarum menghadap ke atas, darah dibiarkan
mengalir ke dalam tabung sebanyak 5 cc. Kemudian sampel darah
dibawa ke bagian Patologi Klinik RSUP HAM.
b.
Sampel darah beku diberi barcode sesuai dengan lembaran pemeriksaan
dan bon pemeriksaan.
Universitas Sumatera Utara
40
c.
Setelah darah beku maka untuk pemisahan serum darah, sampel tersebut
dicentrifuge dengan kecepatan 3500 rpm selama 10 menit dengan alat
centrifuge “Kubota”.
d. Setelah bahan dicentrifuge, masukkan data list computer. Untuk darah
beku (kimia) dilakukan tahap-tahap specimen collection, specimen
handling dan process.
e.
Sampel darah beku diantarkan ke ruangan distribusi sampel dan
diletakkan di keranjang bagian kimia dan siap untuk dilakukan
pemeriksaan.
f.
Rak tabung yang sudah diisi dengan tabung-tabung sampel dimasukkan
ke dalam alat “Architect Plus” dari “Abbot”, sesuai dengan reagen
masing-masing. Pemeriksaan dilakukan selama 10-15 menit untuk
serum kimia.
g.
Reagen yang digunakan adalah Bromcresol green 0,27 mmol/L TRIS 55
mmol/L, Succinic acid 100 mmol/L dan Sulfuric acid 665 mmol/L,
Ammonium molybdate 2,3 mmol/L.
3.9.2.5 Pencatatan dan pengolahan data hasil wawancara dan pemeriksaan
3.9.3 Uji validitas
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuesioner yang
menggunakan metode modifikasi Duo dan Mettang, yang sebelumnya telah diuji
terlebih dahulu validitasnya terhadap 20 pasien yang diambil dari populasi yang
Universitas Sumatera Utara
41
memiliki karakteristik yang hampir sama dengan subyek penelitian dengan nilai
Alpha Cronbach 0,873.
3.10 Kerangka Operasional
Pasien
Hemodialisis
Kriteria
Inklusi
Kriteria
Eksklusi
Sampel
- Kalsium serum
- Fosfor serum
- Produk kalsium
fosfor serum
Skor
pruritus
Gambar 3.1 Kerangka Operasional
3.11 Pengolahan dan Analisis Data
3.11.1
Variabel-variabel penelitian disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi
dan dideskripsikan.
3.11.2
Uji Kolmogorov-Smirnov menunjukkan bahwa data tidak terdistribusi
dengan normal. Untuk melihat hubungan antara kalsium, fosfor dan produk
Universitas Sumatera Utara
42
kalsium fosfor serum dengan skor pruritus digunakan Uji Korelasi
Spearman.
3.12 Ethical Clearance
Penelitian ini dilakukan setelah memperoleh persetujuan dari komite etik
kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan RSUP Haji Adam
Malik Medan dengan Nomor:190/KOMET/FK USU/2016.
Universitas Sumatera Utara
BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada penelitian ini telah dilakukan pengukuran kadar kalsium, fosfor,
produk kalsium fosfor dan skor pruritus terhadap 90 orang subyek yang menjalani
hemodialisis di Unit Hemodialisis RSUP HAM dari tanggal 1 Maret sampai 31
Agustus 2016.
4.1 Karakteristik Subyek Penelitian
4.1.1
Distribusi berdasarkan proporsi pruritus
Tabel 4.1 Proporsi pruritus pada pasien hemodialisis
Kelompok pruritus/
tidak pruritus
Pruritus
Tidak pruritus
Total
n
%
70
20
90
77,8
22,1
100
Tabel 4.1 di atas menunjukkan bahwa sebagian besar pasien yang
menjalani hemodialisis di RSUP H. Adam Malik Medan mengalami pruritus yaitu
77,8%. Prevalensi pruritus uremikum pada penelitian-penelitian sebelumnya yaitu
antara 41,9% hingga 67%.3,4 Penelitian-penelitian di Iran menyebutkan angka
yang lebih tinggi yaitu bahwa pruritus dialami oleh 58% sampai 90% pasien yang
menjalani hemodialisis.47,48 Satu penelitian di Turki juga mendapatkan angka
pruritus uremikum yang tinggi pada pasien hemodialisis yaitu 85,4%.49 Riza
melaporkan bahwa didapatkan 70,5% pasien hemodialisis di RSUP H. Adam
43
Universitas Sumatera Utara
44
Malik Medan pada tahun 2012 mengalami pruritus. 9 Angka yang didapatkan pada
penelitian ini berada pada rentang angka yang didapatkan pada penelitianpenelitian sebelumnya.
4.1.2 Karakteristik berdasarkan usia
Tabel 4.2 Distribusi subyek penelitian berdasarkan usia
Kelompok Usia
< 20
21-30
31-40
41-50
51-60
60-70
> 70
Total
n
2
6
20
16
30
14
2
90
%
2,2
6,7
22,2
17,8
33,3
15,6
2,2
100
Tabel 4.2 di atas menunjukkan bahwa 30 dari 90 (33,3%) pasien
hemodialisis yang turut serta dalam penelitian ini terdapat dalam rentang usia 5160 tahun, sedangkan pada rentang usia 31-40 tahun didapatkan 20 pasien (22,2%)
dan usia 41-50 tahun 16 pasien (17,8%). Pada penelitian yang dilakukan
Simanungkalit di RSUP H. Adam Malik pada tahun 1999 dilaporkan bahwa
pasien hemodialisis yang mengalami pruritus terbanyak pada kelompok usia 4049 tahun dan usia 50-59 tahun dengan persentase yang sama yaitu 32%. 35
Mirnezami dan Rahimi juga melaporkan prevalensi tertinggi adalah pada usia 50
sampai 70 tahun.3 Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian
sebelumnya dimana rentang usia 51-60 tahun termasuk dalam kelompok pasien
hemodialisis terbanyak yang mengalami pruritus.
Universitas Sumatera Utara
45
4.1.3 Karakteristik berdasarkan jenis kelamin
Tabel 4.3 Distribusi subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Total
n
58
32
90
%
64,4
35,6
100
Tabel 4.3 di atas menunjukkan bahwa pasien hemodialisis berjenis
kelamin laki-laki (64,4%) lebih banyak dibandingkan dengan perempuan (35,6%).
Hal ini sesuai dengan beberapa penelitian yang dilaporkan oleh Dyachenko et al
yaitu 60% laki-laki dan Malekmakan et a yaitu 53,1% laki-laki.50,51 Mirnezami
dan Rahimi serta Kavurmaci juga melaporkan bahwa prevalensi laki-laki lebih
besar dari perempuan pada pasien-pasien hemodialisis yang diikutsertakan.7,49
4.1.4 Karakteristik berdasarkan derajat keparahan pruritus
Tabel 4.4 Distribusi subyek penelitian berdasarkan derajat keparahan pruritus
Derajat keparahan pruritus
Tidak pruritus
Ringan
Sedang
Berat
Total
n
20
27
31
12
90
%
22,2
30,0
34,4
13,3
100
Tabel 4.5 Distribusi subyek pruritus berdasarkan derajat keparahan pruritus
Derajat keparahan pruritus
Ringan
Sedang
Berat
Total
n
27
31
12
70
%
38,6
44,3
17,1
100
Universitas Sumatera Utara
46
Dari tabel 4.4 didapatkan pasien hemodialisis pada penelitian ini terbanyak
adalah pasien dengan pruritus derajat sedang (34,4%) diikuti oleh derajat ringan
(30%), derajat berat (22,2%) dan tidak pruritus (13,3%). Pada tabel 4.5 dari 70%
pasien hemodialisis yang mengalami pruritus didapatkan yang terbanyak adalah
pruritus sedang (44,3%), diikuti oleh pruritus ringan (38,6%) dan pruritus berat
(17,1%). Mirnezami dan Rahimi melaporkan hal yang berbeda yaitu dari 45%
pasien yang mengalami pruritus yang terbanyak adalah pruritus ringan (55,6%),
diikuti oleh pruritus sedang (33,3%) dan pruritus berat (11,1%).7
4.1.5 Karakteristik berdasarkan kadar kalsium serum
Tabel 4.6 Distribusi subyek penelitian berdasarkan kadar kalsium serum
Kadar kalsium serum
Hipokalsemia
Normokalsemia
Hiperkalsemia
Total
n
18
65
7
90
%
20,0
72,2
7,8
100
Tabel 4.7 Distribusi subyek pruritus berdasarkan kadar kalsium serum
Kadar kalsium serum
Hipokalsemia
Normokalsemia
Hiperkalsemia
Total
n
14
50
6
70
%
20,0
71,4
8,6
100
Kadar kalsium serum pasien hemodialisis yang ikut serta dalam penelitian
ini memiliki rentang dari 6,4 mg/dl sampai 11,1 mg/dl. Dari 90 pasien tersebut
didapatkan rerata kadar kalsium serum adalah 8,7 mg/dl (SD 0,9 mg/dl). Dari
tabel 4.6 didapatkan bahwa keadaan yang terbanyak adalah normokalsemia (Ca
Universitas Sumatera Utara
47
serum 8-10 mg/dl) yang terdapat pada 72,2% pasien, sedangkan hipokalsemia (Ca
serum 5,5 mg/dl) terdapat pada 42,2% pasien, diikuti oleh normofosforemia
(P serum 3,5-5,5 mg/dl) terdapat pada 37,8% pasien dan hipofosforemia terdapat
pada 20% pasien. Dari tabel 4.9 didapatkan bahwa dari 70 subyek pruritus
Universitas Sumatera Utara
48
terdapat
42,9
%
hiperfosforemia,
35,7%
normofosforemia
dan 21,4%
hipofosforemia.
4.1.7 Karakteristik berdasarkan produk kalsium fosfor
Tabel 4.10 Distribusi subyek penelitian berdasarkan produk kalsium fosfor
Produk kalsium fosfor
Tidak meningkat
Meningkat
Total
n
62
28
90
%
68,8
31,1
100
Tabel 4.11 Distribusi subyek pruritus berdasarkan produk kalsium fosfor
Produk kalsium fosfor
Tidak meningkat
Meningkat
Total
n
47
23
70
%
67,1
32,9
100
Produk kalsium fosfor serum pasien hemodialisis yang ikut serta dalam
penelitian ini memiliki rentang dari 17,2 mg2/dl2 sampai 96,2 mg2/dl2. Dari 90
pasien tersebut didapatkan rerata produk kalsium fosfor serum adalah 46,3
mg2/dl2 (SD 18,9 mg2/dl2). Dari tabel 4.10 didapatkan bahwa keadaan produk
kalsium fosfor meningkat (CaxP serum >55 mg2/dl2) terdapat pada 68,8% pasien,
sedangkan produk kalsium fosfor tidak meningkat (CaxP < 55 mg2/dl2) terdapat
pada 31,1% pasien. Dari tabel 4.11 didapatkan bahwa dari 70 subyek pruritus
terdapat 67,1% pasien dengan produk kalsium fosfor tidak meningkat dan 32,9%
pasien dengan produk kalsium fosfor yang meningkat.
Universitas Sumatera Utara
49
4.2 Karakteristik Skor Pruritus
4.2.1 Karakteristik berdasarkan usia
Tabel 4.12 Distribusi skor pruritus berdasarkan usia
Kelompok
Usia
< 20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
> 70
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
n
Mean
2
18,5
7,8
6
13,3
11,7
10,4
20
13,7
16
18,4
14,7
30
18,9
14,3
14
16,6
13,3
2
16,0
8,5
Dari tabel 4.12 di atas rerata skor pruritus tertinggi didapatkan pada
kelompok usia 51-60 tahun yaitu 18,9 (SD 14,3). Jamal et al melaporkan bahwa
pruritus secara signifikan lebih banyak didapatkan pada wanita yang berusia 45
tahun atau lebih dibandingkan kurang dari 45 tahun.52 Namun pada penelitian lain
Dyachenko et al menyatakan tidak ditemukan hubungan antara usia dengan
derajat keparahan pruritus.50
4.2.2 Karakteristik berdasarkan jenis kelamin
Tabel 4.13 Distribusi skor pruritus berdasarkan jenis kelamin
Jenis
Kelamin
Laki-laki
Perempuan
n
58
32
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
Mean
12,4
16,3
13,9
17,8
Dari tabel 4.13 rerata skor pruritus tertinggi pada kelompok jenis kelamin
perempuan yaitu 17,8 (SD 13,9), sedangkan pada laki-laki adalah 16,3 (SD 12,4).
Universitas Sumatera Utara
50
Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Szepietowski dimana
dilaporkan bahwa pruritus lebih banyak ditemukan pada pasien wanita. 53 Hal ini
berbeda dengan hasil penelitian Narita et al dimana pruritus yang lebih berat
secara signifikan ditemukan lebih tinggi pada pasien laki-laki.10 Sedangkan
Akhyani et al melaporkan bahwa tidak ditemukan perbedaan yang signifikan
diantara kedua jenis kelamin.25 Hasil yang berbeda-beda dari beberapa penelitian
menunjukkan bahwa jenis kelamin tidak signifikan mempengaruhi pruritus pada
pasien-pasien hemodialisis.
4.2.3 Karakteristik berdasarkan kadar kalsium serum
Tabel 4.14 Distribusi skor pruritus berdasarkan kadar kalsium serum
Kadar
Ca serum
Hipokalsemia
Normokalsemia
Hiperkalsemia
Total
Dari tabel 4.14 didapatkan
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
n
Mean
18
15,6
13,2
65
17,6
13,1
7
12,7
11,0
90
16,8
12,9
bahwa rerata skor pruritus berdasarkan kadar
kalsium serum tertinggi pada kelompok normokalsemia yaitu 17,6 (SD 13,1),
diikuti oleh kelompok hipokalsemia yaitu 15,6 (SD 13,2) dan kelompok
hiperkalsemia yaitu 12,7 (SD 11,0). Hal ini berbeda dengan hasil penelitian Wang
et al yang melaporkan bahwa dari 320 pasien penyakit ginjal kronik yang diteliti,
pasien-pasien pruritus memiliki kadar kalsium yang lebih tinggi. 54
Universitas Sumatera Utara
51
4.2.4 Karakteristik berdasarkan kadar fosfor serum
Tabel 4.15 Distribusi skor pruritus berdasarkan kadar fosfor serum
Kadar
P serum
Hipofosforemia
Normofosforemia
Hiperfosforemia
Total
n
18
34
38
90
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
Mean
19,7
12,8
14,7
12,7
17,4
13,1
16,8
12,9
Dari tabel 4.15 rerata skor pruritus berdasarkan kadar fosfor serum
tertinggi pada kelompok hipofosforemia yaitu 19,7 (SD 12,8), diikuti oleh
kelompok hiperfosforemia yaitu 17,4 (SD 13,1) dan normofosforemia yaitu 14,7
(SD 12,7). Selain melaporkan hasil penelitian bahwa pasien pruritus memiliki
kadar fosfor yang lebih tinggi, Wang et al juga melaporkan bahwa kadar kalsium
maupun fosfor serum memiliki hubungan yang bermakna dengan kadar toksin
uremikum lain yang diteliti yaitu p-cresylsulfate, yang secara signifikan berkaitan
dengan pruritus.54
4.2.5
Karakteristik berdasarkan produk kalsium fosfor
Tabel 4.16 Distribusi skor pruritus berdasarkan produk kalsium fosfor serum
Produk
CaxP serum
Tidak meningkat
Meningkat
Total
n
62
28
90
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
Mean
16,3
12,9
18,1
13,0
16,8
12,9
Dari tabel 4.16 rerata skor pruritus berdasarkan produk kalsium fosfor
serum tertinggi pada kelompok produk kalsium fosfor meningkat yaitu 18,1 (SD
Universitas Sumatera Utara
52
13,0) sedangkan kelompok produk kalsium fosfor tidak meningkat adalah 16,3
(SD 12,9).
4.3 Hubungan antara kalsium, fosfor dan produk kalsium fosfor serum
dengan skor pruritus
Uji normalitas yang dilakukan dengan menggunakan uji KolmogorovSmirnov menunjukkan bahwa distribusi data tidak normal, sehingga untuk
mendapatkan nilai koefisien korelasi digunakan uji Spearman.
Tabel 4.17 Hubungan antara kalsium, fosfor dan produk kalsium fosfor dengan
skor pruritus
Variabel
Kalsium serum
Fosfor serum
Produk kalsium fosfor serum
*koefisien korelasi Spearman
n
90
90
90
r
-0,046*
0,015*
-0,007*
p
0,670
0,891
0,949
Tabel 4.18 Hubungan antara kalsium, fosfor dan produk kalsium fosfor dengan
pruritus
Variabel
Kalsium serum
Fosfor serum
Produk kalsium fosfor serum
*koefisien korelasi Spearman
n
70
70
70
r
0,143*
-0,026*
0,001*
p
0,238
0,834
0,995
Dari tabel 4.17 didapatkan bahwa koefisien korelasi kalsium serum dan
skor pruritus adalah 0,046 dengan nilai p 0,670. Dari tabel 4.18 didapatkan bahwa
koefisien korelasi kalsium serum dan skor pruritus pada pasien pruritus adalah
0,143 dengan nilai p 0,238. Pada kedua tabel tersebut didapatkan nilai p > 0,05
Universitas Sumatera Utara
53
menunjukkan bahwa tidak ditemukan adanya hubungan antara kadar kalsium
serum dengan skor pruritus pada penelitian ini.
Secara tidak langsung, ion kalsium yang tinggi dapat menstimulasi
pelepasan
substansi-substansi
pruritogenik
pada
perkembangan
pruritus
uremikum.19,20 Peningkatan konsentrasi ion-ion divalen dalam serum tersebut
yang menyebabkan mikropresipitasi kalsium pada kulit, dapat menjadi penyebab
pruritus.39,52
Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Narita
et al, WikstrÖm, Duque et al maupun Pisoni et al yang melaporkan adanya
hubungan antara kadar kalsium serum yang tinggi dengan keadaan pruritus pada
pasien-pasien hemodialisis.10,11,16,18 Namun penelitian yang dilakukan oleh
Mirnezami dan Rahimi serta Resic et al memberikan hasil yang sama dengan
penelitian ini dimana tidak didapatkan adanya hubungan antara kadar kalsium
serum dengan pruritus uremikum.2,7
Dari tabel 4.17 didapatkan koefisien korelasi fosfor serum dan skor
pruritus adalah 0,015 dengan nilai p 0,891. Dari tabel 4.18 didapatkan koefisien
korelasi fosfor serum dan skor pruritus pada pasien pruritus adalah 0,026 dengan
nilai p 0,834. Hasil ini menunjukkan tidak adanya hubungan antara kadar fosfor
serum dengan skor pruritus.
Sama halnya dengan ion-ion divalen lainnya, kadar fosfor yang meningkat
pada serum juga dapat menyebabkan mikropresipitasi pada kulit yang dapat
menimbulkan rasa gatal.39,41 Hasil penelitian Gatmiri et al, Mirnezami dan Rahimi
serta Narita et al mendukung teori ini dan melaporkan adanya hubungan antara
Universitas Sumatera Utara
54
kadar fosfat dengan pruritus.7,10,17 Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian
yang dilakukan oleh Resic et al dimana tidak dapat menunjukkan adanya
hubungan antara keduanya.2
Dari tabel 4.17, koefisien korelasi untuk produk kalsium fosfor dan skor
pruritus adalah 0,007 dengan nilai p 0,949. Dari tabel 4.18 koefisien korelasi
untuk produk kalsium fosfor dan skor pruritus pada pasien pruritus adalah 0,001
dengan nilai p 0,995. Dari data statistik tersebut didapatkan kesimpulan bahwa
tidak didapatkan hubungan antara produk kalsium fosfor serum dengan skor
pruritus.
Produk kalsium fosfor adalah hasil perkalian antara kadar fosfor darah
(mg/dl) dan kadar kalsium total darah (mg/dl). 5 Gangguan mineral dan tulang
pada penyakit ginjal kronik dapat diketahui diantaranya dengan pemeriksaan
produk kalsium fosfor (Ca x P) dan didapatkan adanya hubungan antara
peningkatan produk Ca x P dengan pruritus.44
Beberapa penelitian menemukan adanya hubungan ini diantaranya adalah
penelitian yang dilakukan oleh Afsar et al, Resic et al, WikstrÖm maupun Pisoni et
al.2,11,18,45 Namun pada penelitian lain hasil yang sama seperti penelitian ini
dilaporkan oleh Welter et al, dimana tidak ditemukan adanya hubungan antara
produk kalsium fosfor dengan pruritus.38
Hasil penelitian ini tidak menemukan adanya hubungan antara kalsium,
fosfor maupun produk kalsium fosfor serum dengan pruritus. Seperti yang telah
diketahui, pruritus uremikum merupakan suatu gejala yang masih membuat
frustrasi
pasien-pasien
penyakit
ginjal
stadium
akhir
oleh
karena
Universitas Sumatera Utara
55
etiopatogenesisnya yang rumit dan masih belum jelas. Berbagai faktor yang
diduga berperan dalam patogenesisnya masih menunjukkan hasil yang
kontroversi, seperti kadar kalsium, fosfor, produk kalsium fosfor dan
sebagainya.55,56 Hipotesis yang lebih baru berfokus pada mikroinflamasi, misalnya
ada penelitian yang melaporkan hubungan pruritus dengan interleukin-2, namun
ada juga yang tidak. Hal ini menunjukkan bahwa masih banyak faktor-faktor
molekuler yang perlu diteliti lagi agar etiopatogenesis ini menjadi lebih jelas.57-59
Penatalaksanaan pruritus uremikum masih sulit dilakukan. Beberapa
diantaranya berfokus pada edukasi untuk meminimalkan garukan, hidrasi kulit,
imunomodulator topikal, dan mengoptimalkan penatalaksanaan penyakit ginjal
kronik yang paling relevan dengan pruritus, diantaranya penatalaksanaan hormon
paratiroid, kalsium dan fosfor serta dialisis yang adekuat. 56,60 Jika penelitianpenelitian tentang faktor-faktor yang diduga sebagai etiopatogenesis memberikan
hasil yang lebih jelas, diharapkan hal tersebut dapat memberi dampak pada
penatalaksanaan yang lebih baik.
Universitas Sumatera Utara
56
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1
Kesimpulan
Telah dilakukan penelitian mengenai hubungan antara kadar
kalsium, fosfor dan produk kalsium fosfor serum dengan skor pruritus pada
90 pasien yang menjalani hemodialisis dengan kesimpulan dari penelitian
tersebut adalah sebagai berikut:
1.
Tidak ditemukan hubungan antara kadar kalsium, fosfor maupun
produk kalsium fosfor dengan skor pruritus pada pasien hemodialisis
maupun pada pasien hemodialisis yang mengalami pruritus di Unit
Hemodialisis RSUP H. Adam Malik Medan.
2.
Distribusi pasien hemodialisis yang terbanyak adalah pada keadaan
normokalsemia, hiperfosforemia dan produk kalsium fosfor tidak
meningkat.
3.
Rerata
skor
pruritus
tertinggi
didapatkan
pada
kelompok
normokalsemia, diikuti oleh hipokalsemia dan hiperkalsemia.
4.
Rerata
skor
pruritus
tertinggi
didapatkan
pada
kelompok
hipofosforemia, diikuti oleh hiperfosforemia dan normofosforemia.
5.
Rerata skor pruritus tertinggi didapatkan pada kelompok produk
kalsium fosfor meningkat dibandingkan dengan kelompok yang tidak
meningkat.
56
Universitas Sumatera Utara
57
5.2
Saran
1. Penelitian ini dapat dilakukan dengan memperluas faktor-faktor yang
diteliti untuk memperlihatkan hubungan yang saling berkaitan maupun
tidak berkaitan dalam waktu yang bersamaan.
2. Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan melakukan penelitian yang bersifat
multi-centre dengan subyek penelitian yang lebih banyak dan lebih
bervariasi.
3. Penelitian lanjutan dapat dilakukan metode kohort, waktu yang lebih lama,
dengan kriteria inklusi yang lebih sempit untuk meminimalkan bias.
Universitas Sumatera Utara
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan studi analitik korelatif dengan rancangan potong
lintang (cross sectional study).
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Rancangan penelitian dimulai pada tanggal 01 Desember 2015 dan
pelaksanaan penelitian dimulai pada tanggal 01 Maret 2016 sampai 31 Agustus 2016,
bertempat di Unit Hemodialisis Staf Medik Fungsional (SMF) Ilmu Penyakit Dalam
RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.3 Populasi Penelitian
3.3.1 Populasi
3.3.1.1
Populasi target:
Pasien-pasien berusia 18 tahun atau lebih yang menjalani hemodialisis.
3.3.1.2
Populasi terjangkau:
Pasien-pasien dengan usia 18 tahun atau lebih yang menjalani hemodialisis
di Unit Hemodialisis SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUP Haji Adam Malik
Medan sejak tanggal 1 Maret 2016 sampai 31 Agustus 2016.
33
Universitas Sumatera Utara
34
3.3.2 Subyek penelitian
Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1 Kriteria inklusi:
1. Pasien yang menjalani hemodialisis oleh karena penyakit ginjal kronik
2. Berusia > 18 tahun
3. Bersedia ikut serta dalam penelitian dan menandatangani informed consent
3.4.2 Kriteria eksklusi:
1. Pasien
hemodialisis
yang menderita
penyakit
kulit
lainnya
yang
menimbulkan gatal seperti eksema atopi, psoriasis, skabies, dermatitis
kontak, insect bite, liken planus, dermatomikosis, pedikulosis, folikulitis,
urtikaria dan liken simpleks kronis.
2. Pasien hemodialisis yang menderita penyakit sistemik lainnya yang dapat
menimbulkan gatal seperti kolestasis, limfoma Hodgkin, polisitemia vera,
infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan hipertiroidisme.
3. Pasien hemodialisis yang dicurigai menderita penyakit neuropatik seperti
pruritus brakioradial, parestetika notalgia dan gatal pada pasca herpetika.
4. Pasien hemodialisis yang dicurigai menderita penyakit psikogenik seperti
gangguan obsesif kompulsif, delusi parasitosis dan penyalahgunaan obat.
5. Pasien hemodialisis yang menggunakan antihistamin oral selama 24 jam
terakhir, contohnya cetirizine dan sebagainya.
Universitas Sumatera Utara
35
6. Pasien hemodialisis yang menggunakan obat-obat sistemik/topikal yang
bersifat anti pruritus, contohnya steroid; anestesi, contohnya lidokain; atau
zat-zat emolien, contohnya minyak zaitun, selama 1 minggu terakhir.
7. Pasien hemodialisis yang menggunakan obat-obat penenang atau anti
ansietas selama 1 minggu terakhir, contohnya antagonis opioid dan
sebagainya.
3.5 Besar Sampel
Besar sampel ditentukan dengan rumus:
(Z1-/2 + Z1- )
n = --------------------
2
+3
0,5 ln [(1+r)/(1-r)]
Z (1 / 2)
= deviat baku alpha, utk = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96
Z (1 )
r
= deviat baku betha, utk = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282
= nilai korelasi minimal antara kadar fosfat serum dengan skor
pruritus yang dianggap bermakna ditetapkan sebesar 0,34246
Maka sampel minimal untuk penelitian ini adalah 87 pasien yang menjalani
hemodialisis.
3.6 Cara pengambilan sampel
Cara pengambilan sampel dilakukan dengan cara menggunakan consecutive
sampling.
Universitas Sumatera Utara
36
3.7 Identifikasi Variabel
3.7.1
Variabel bebas
: Kadar kalsium, fosfor, dan produk kalsium fosfor
3.7.2
Variabel terikat : Skor pruritus
3.8 Definisi Operasional
3.8.1 Pruritus uremikum:
Pruritus atau rasa gatal yang dirasakan oleh pasien-pasien yang sedang
menjalani hemodialisis yang diketahui dengan cara wawancara oleh
peneliti, dengan skala ukur nominal.
3.8.2 Skor pruritus:
Penilaian derajat keparahan pruritus dengan menggunakan metode
modifikasi Duo dan Mettang yang dilakukan oleh peneliti. Hasil
pengukuran berupa skor 0 sampai 48, dengan skala ukur interval.
3.8.3 Kalsium serum:
Suatu target biokimia yang berperan penting dalam fungsi dan pensinyalan
sel normal, pengaturan proses-proses fisiologis yang berbeda, kontraktilitas
jantung, sekresi hormon dan koagulasi darah. Merupakan salah satu
pemeriksaan yang ditetapkan pada pasien-pasien hemodialisis. Kadar
kalsium total di dalam serum merupakan penjumlahan dari tiga bentuknya
yaitu kalsium berada di dalam plasma dalam beberapa bentuk yaitu bentuk
bebas/terionisasi, terikat pada protein dan bentuk kompleks. Kadarnya di
dalam serum didapatkan melalui pencatatan dan analisis data dari
Universitas Sumatera Utara
37
pemeriksaan darah di Unit Hemodialisis RSUP Haji Adam Malik Medan.
Hasil pengukuran dalam satuan mg/dl dengan skala ukur rasio.
3.8.4 Kalsium terkoreksi:
Kadar kalsium yang dipakai jika kadar albumin abnormal, dengan nilai
koreksi kalsium atau Ca koreksi adalah [(4-albumin)x0,8] ditambah dengan
kalsium total atau Ca total). Data kadar albumin serum didapatkan dari
pencatatan dan analisis data dari pemeriksaan darah di Unit Hemodialisis
RSUP Haji Adam Malik Medan. Data didapatkan melalui hasil
perhitungan. Hasil pengukuran dalam satuan mg/dl dengan skala ukur
rasio.
3.8.5 Fosfor serum
Suatu target biokimia yang merupakan elemen penting bagi pembentukan
ATP dan sintesis membran fosfolipid dan tulang. Merupakan salah satu
pemeriksaan yang telah ditetapkan pada pasien-pasien hemodialisis.
Kadarnya di dalam serum didapatkan melalui pencatatan dan analisis data
dari pemeriksaan darah di Unit Hemodialisis RSUP Haji Adam Malik
Medan. Hasil pengukuran dalam satuan mg/dl dan dengan skala ukur rasio.
3.8.6 Produk kalsium fosfor serum
Salah satu nilai yang diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan
mineral dan tulang pada pasien-pasien hemodialisis. Nilai didapatkan dari
hasil perkalian antara kadar fosfat darah (mg/dl) dan kadar kalsium total
darah (mg/dl). Hasil pengukuran dalam satuan mg2/dl2 dan dengan skala
ukur rasio.
Universitas Sumatera Utara
38
3.9 Alat dan Cara Kerja
3.9.1 Alat:
1. Status penelitian
2. Kuesioner panduan
3. Hasil laboratorium Patologi Klinik RSUP HAM
4. Rekam medik pasien
3.9.2 Cara kerja:
3.9.2.1 Pencatatan data dasar:
Pencatatan dasar dilakukan oleh peneliti di Unit Hemodialisis RSUP Haji
Adam Malik Medan. Pencatatan data dasar meliputi identitas pasien (nama,
tanggal lahir, jenis kelamin, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat).
3.9.2.2 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik:
Anamnesis dilakukan oleh peneliti di Unit Hemodialisis RSUP Haji Adam
Malik Medan, yang meliputi adanya rasa gatal atau tidak, sifat-sifat gatal,
lokasi gatalnya dan lamanya menderita pruritus penyakit yang menyertai dan
riwayat pengobatan. Pemeriksaan Fisik dilakukan oleh peneliti meliputi
status generalisata dan status dermatologi. Penyakit penyerta ditentukan
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik oleh peneliti dan dikonfirmasi
dengan rekam medik pasien. Jika dicurigai ada suatu penyakit tertentu maka
pasien akan dirujuk ke bagian dengan spesialisasi terkait untuk menegakkan
diagnosis.
Universitas Sumatera Utara
39
3.9.2.3 Penentuan skor pruritus
Penentuan skor pruritus dilakukan dengan wawancara lebih lanjut oleh
peneliti dengan menggunakan kuesioner dengan metode modifikasi Duo dan
Mettang untuk mendapatkan data yang lebih terperinci. Peneliti melakukan
wawancara dengan menggunakan kuesioner panduan, untuk memaksimalkan
data yang didapat oleh karena peneliti mendapat keterangan langsung secara
lisan oleh subyek penelitian dan dapat memberi penjelasan apabila
pertanyaan kurang dimengerti. Wawancara dilaksanakan tanpa mengetahui
berapa kadar kalsium maupun kadar fosfor serum pasien, untuk menghindari
subyektivitas peneliti. Penilaian harus dilakukan oleh pengamat yang sama.
Skor adalah antara 0 (tidak ada pruritus) sampai dengan skor maksimal 48.
3.9.2.4 Pemeriksaan laboratorium kalsium, fosfor dan albumin
a. Pengambilan darah pasien hemodialisis oleh petugas di Unit
Hemodialisis. Cara pengambilan sampel darah adalah: mengenakan
sarung tangan, bersihkan kulit di lokasi tusuk dengan kapas alkohol
70% dengan cara diputar dari dalam ke luar. Vena ditusuk dengan posisi
sudut jarum 15-300 dengan jarum menghadap ke atas, darah dibiarkan
mengalir ke dalam tabung sebanyak 5 cc. Kemudian sampel darah
dibawa ke bagian Patologi Klinik RSUP HAM.
b.
Sampel darah beku diberi barcode sesuai dengan lembaran pemeriksaan
dan bon pemeriksaan.
Universitas Sumatera Utara
40
c.
Setelah darah beku maka untuk pemisahan serum darah, sampel tersebut
dicentrifuge dengan kecepatan 3500 rpm selama 10 menit dengan alat
centrifuge “Kubota”.
d. Setelah bahan dicentrifuge, masukkan data list computer. Untuk darah
beku (kimia) dilakukan tahap-tahap specimen collection, specimen
handling dan process.
e.
Sampel darah beku diantarkan ke ruangan distribusi sampel dan
diletakkan di keranjang bagian kimia dan siap untuk dilakukan
pemeriksaan.
f.
Rak tabung yang sudah diisi dengan tabung-tabung sampel dimasukkan
ke dalam alat “Architect Plus” dari “Abbot”, sesuai dengan reagen
masing-masing. Pemeriksaan dilakukan selama 10-15 menit untuk
serum kimia.
g.
Reagen yang digunakan adalah Bromcresol green 0,27 mmol/L TRIS 55
mmol/L, Succinic acid 100 mmol/L dan Sulfuric acid 665 mmol/L,
Ammonium molybdate 2,3 mmol/L.
3.9.2.5 Pencatatan dan pengolahan data hasil wawancara dan pemeriksaan
3.9.3 Uji validitas
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuesioner yang
menggunakan metode modifikasi Duo dan Mettang, yang sebelumnya telah diuji
terlebih dahulu validitasnya terhadap 20 pasien yang diambil dari populasi yang
Universitas Sumatera Utara
41
memiliki karakteristik yang hampir sama dengan subyek penelitian dengan nilai
Alpha Cronbach 0,873.
3.10 Kerangka Operasional
Pasien
Hemodialisis
Kriteria
Inklusi
Kriteria
Eksklusi
Sampel
- Kalsium serum
- Fosfor serum
- Produk kalsium
fosfor serum
Skor
pruritus
Gambar 3.1 Kerangka Operasional
3.11 Pengolahan dan Analisis Data
3.11.1
Variabel-variabel penelitian disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi
dan dideskripsikan.
3.11.2
Uji Kolmogorov-Smirnov menunjukkan bahwa data tidak terdistribusi
dengan normal. Untuk melihat hubungan antara kalsium, fosfor dan produk
Universitas Sumatera Utara
42
kalsium fosfor serum dengan skor pruritus digunakan Uji Korelasi
Spearman.
3.12 Ethical Clearance
Penelitian ini dilakukan setelah memperoleh persetujuan dari komite etik
kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan RSUP Haji Adam
Malik Medan dengan Nomor:190/KOMET/FK USU/2016.
Universitas Sumatera Utara
BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada penelitian ini telah dilakukan pengukuran kadar kalsium, fosfor,
produk kalsium fosfor dan skor pruritus terhadap 90 orang subyek yang menjalani
hemodialisis di Unit Hemodialisis RSUP HAM dari tanggal 1 Maret sampai 31
Agustus 2016.
4.1 Karakteristik Subyek Penelitian
4.1.1
Distribusi berdasarkan proporsi pruritus
Tabel 4.1 Proporsi pruritus pada pasien hemodialisis
Kelompok pruritus/
tidak pruritus
Pruritus
Tidak pruritus
Total
n
%
70
20
90
77,8
22,1
100
Tabel 4.1 di atas menunjukkan bahwa sebagian besar pasien yang
menjalani hemodialisis di RSUP H. Adam Malik Medan mengalami pruritus yaitu
77,8%. Prevalensi pruritus uremikum pada penelitian-penelitian sebelumnya yaitu
antara 41,9% hingga 67%.3,4 Penelitian-penelitian di Iran menyebutkan angka
yang lebih tinggi yaitu bahwa pruritus dialami oleh 58% sampai 90% pasien yang
menjalani hemodialisis.47,48 Satu penelitian di Turki juga mendapatkan angka
pruritus uremikum yang tinggi pada pasien hemodialisis yaitu 85,4%.49 Riza
melaporkan bahwa didapatkan 70,5% pasien hemodialisis di RSUP H. Adam
43
Universitas Sumatera Utara
44
Malik Medan pada tahun 2012 mengalami pruritus. 9 Angka yang didapatkan pada
penelitian ini berada pada rentang angka yang didapatkan pada penelitianpenelitian sebelumnya.
4.1.2 Karakteristik berdasarkan usia
Tabel 4.2 Distribusi subyek penelitian berdasarkan usia
Kelompok Usia
< 20
21-30
31-40
41-50
51-60
60-70
> 70
Total
n
2
6
20
16
30
14
2
90
%
2,2
6,7
22,2
17,8
33,3
15,6
2,2
100
Tabel 4.2 di atas menunjukkan bahwa 30 dari 90 (33,3%) pasien
hemodialisis yang turut serta dalam penelitian ini terdapat dalam rentang usia 5160 tahun, sedangkan pada rentang usia 31-40 tahun didapatkan 20 pasien (22,2%)
dan usia 41-50 tahun 16 pasien (17,8%). Pada penelitian yang dilakukan
Simanungkalit di RSUP H. Adam Malik pada tahun 1999 dilaporkan bahwa
pasien hemodialisis yang mengalami pruritus terbanyak pada kelompok usia 4049 tahun dan usia 50-59 tahun dengan persentase yang sama yaitu 32%. 35
Mirnezami dan Rahimi juga melaporkan prevalensi tertinggi adalah pada usia 50
sampai 70 tahun.3 Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian-penelitian
sebelumnya dimana rentang usia 51-60 tahun termasuk dalam kelompok pasien
hemodialisis terbanyak yang mengalami pruritus.
Universitas Sumatera Utara
45
4.1.3 Karakteristik berdasarkan jenis kelamin
Tabel 4.3 Distribusi subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Total
n
58
32
90
%
64,4
35,6
100
Tabel 4.3 di atas menunjukkan bahwa pasien hemodialisis berjenis
kelamin laki-laki (64,4%) lebih banyak dibandingkan dengan perempuan (35,6%).
Hal ini sesuai dengan beberapa penelitian yang dilaporkan oleh Dyachenko et al
yaitu 60% laki-laki dan Malekmakan et a yaitu 53,1% laki-laki.50,51 Mirnezami
dan Rahimi serta Kavurmaci juga melaporkan bahwa prevalensi laki-laki lebih
besar dari perempuan pada pasien-pasien hemodialisis yang diikutsertakan.7,49
4.1.4 Karakteristik berdasarkan derajat keparahan pruritus
Tabel 4.4 Distribusi subyek penelitian berdasarkan derajat keparahan pruritus
Derajat keparahan pruritus
Tidak pruritus
Ringan
Sedang
Berat
Total
n
20
27
31
12
90
%
22,2
30,0
34,4
13,3
100
Tabel 4.5 Distribusi subyek pruritus berdasarkan derajat keparahan pruritus
Derajat keparahan pruritus
Ringan
Sedang
Berat
Total
n
27
31
12
70
%
38,6
44,3
17,1
100
Universitas Sumatera Utara
46
Dari tabel 4.4 didapatkan pasien hemodialisis pada penelitian ini terbanyak
adalah pasien dengan pruritus derajat sedang (34,4%) diikuti oleh derajat ringan
(30%), derajat berat (22,2%) dan tidak pruritus (13,3%). Pada tabel 4.5 dari 70%
pasien hemodialisis yang mengalami pruritus didapatkan yang terbanyak adalah
pruritus sedang (44,3%), diikuti oleh pruritus ringan (38,6%) dan pruritus berat
(17,1%). Mirnezami dan Rahimi melaporkan hal yang berbeda yaitu dari 45%
pasien yang mengalami pruritus yang terbanyak adalah pruritus ringan (55,6%),
diikuti oleh pruritus sedang (33,3%) dan pruritus berat (11,1%).7
4.1.5 Karakteristik berdasarkan kadar kalsium serum
Tabel 4.6 Distribusi subyek penelitian berdasarkan kadar kalsium serum
Kadar kalsium serum
Hipokalsemia
Normokalsemia
Hiperkalsemia
Total
n
18
65
7
90
%
20,0
72,2
7,8
100
Tabel 4.7 Distribusi subyek pruritus berdasarkan kadar kalsium serum
Kadar kalsium serum
Hipokalsemia
Normokalsemia
Hiperkalsemia
Total
n
14
50
6
70
%
20,0
71,4
8,6
100
Kadar kalsium serum pasien hemodialisis yang ikut serta dalam penelitian
ini memiliki rentang dari 6,4 mg/dl sampai 11,1 mg/dl. Dari 90 pasien tersebut
didapatkan rerata kadar kalsium serum adalah 8,7 mg/dl (SD 0,9 mg/dl). Dari
tabel 4.6 didapatkan bahwa keadaan yang terbanyak adalah normokalsemia (Ca
Universitas Sumatera Utara
47
serum 8-10 mg/dl) yang terdapat pada 72,2% pasien, sedangkan hipokalsemia (Ca
serum 5,5 mg/dl) terdapat pada 42,2% pasien, diikuti oleh normofosforemia
(P serum 3,5-5,5 mg/dl) terdapat pada 37,8% pasien dan hipofosforemia terdapat
pada 20% pasien. Dari tabel 4.9 didapatkan bahwa dari 70 subyek pruritus
Universitas Sumatera Utara
48
terdapat
42,9
%
hiperfosforemia,
35,7%
normofosforemia
dan 21,4%
hipofosforemia.
4.1.7 Karakteristik berdasarkan produk kalsium fosfor
Tabel 4.10 Distribusi subyek penelitian berdasarkan produk kalsium fosfor
Produk kalsium fosfor
Tidak meningkat
Meningkat
Total
n
62
28
90
%
68,8
31,1
100
Tabel 4.11 Distribusi subyek pruritus berdasarkan produk kalsium fosfor
Produk kalsium fosfor
Tidak meningkat
Meningkat
Total
n
47
23
70
%
67,1
32,9
100
Produk kalsium fosfor serum pasien hemodialisis yang ikut serta dalam
penelitian ini memiliki rentang dari 17,2 mg2/dl2 sampai 96,2 mg2/dl2. Dari 90
pasien tersebut didapatkan rerata produk kalsium fosfor serum adalah 46,3
mg2/dl2 (SD 18,9 mg2/dl2). Dari tabel 4.10 didapatkan bahwa keadaan produk
kalsium fosfor meningkat (CaxP serum >55 mg2/dl2) terdapat pada 68,8% pasien,
sedangkan produk kalsium fosfor tidak meningkat (CaxP < 55 mg2/dl2) terdapat
pada 31,1% pasien. Dari tabel 4.11 didapatkan bahwa dari 70 subyek pruritus
terdapat 67,1% pasien dengan produk kalsium fosfor tidak meningkat dan 32,9%
pasien dengan produk kalsium fosfor yang meningkat.
Universitas Sumatera Utara
49
4.2 Karakteristik Skor Pruritus
4.2.1 Karakteristik berdasarkan usia
Tabel 4.12 Distribusi skor pruritus berdasarkan usia
Kelompok
Usia
< 20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
> 70
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
n
Mean
2
18,5
7,8
6
13,3
11,7
10,4
20
13,7
16
18,4
14,7
30
18,9
14,3
14
16,6
13,3
2
16,0
8,5
Dari tabel 4.12 di atas rerata skor pruritus tertinggi didapatkan pada
kelompok usia 51-60 tahun yaitu 18,9 (SD 14,3). Jamal et al melaporkan bahwa
pruritus secara signifikan lebih banyak didapatkan pada wanita yang berusia 45
tahun atau lebih dibandingkan kurang dari 45 tahun.52 Namun pada penelitian lain
Dyachenko et al menyatakan tidak ditemukan hubungan antara usia dengan
derajat keparahan pruritus.50
4.2.2 Karakteristik berdasarkan jenis kelamin
Tabel 4.13 Distribusi skor pruritus berdasarkan jenis kelamin
Jenis
Kelamin
Laki-laki
Perempuan
n
58
32
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
Mean
12,4
16,3
13,9
17,8
Dari tabel 4.13 rerata skor pruritus tertinggi pada kelompok jenis kelamin
perempuan yaitu 17,8 (SD 13,9), sedangkan pada laki-laki adalah 16,3 (SD 12,4).
Universitas Sumatera Utara
50
Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Szepietowski dimana
dilaporkan bahwa pruritus lebih banyak ditemukan pada pasien wanita. 53 Hal ini
berbeda dengan hasil penelitian Narita et al dimana pruritus yang lebih berat
secara signifikan ditemukan lebih tinggi pada pasien laki-laki.10 Sedangkan
Akhyani et al melaporkan bahwa tidak ditemukan perbedaan yang signifikan
diantara kedua jenis kelamin.25 Hasil yang berbeda-beda dari beberapa penelitian
menunjukkan bahwa jenis kelamin tidak signifikan mempengaruhi pruritus pada
pasien-pasien hemodialisis.
4.2.3 Karakteristik berdasarkan kadar kalsium serum
Tabel 4.14 Distribusi skor pruritus berdasarkan kadar kalsium serum
Kadar
Ca serum
Hipokalsemia
Normokalsemia
Hiperkalsemia
Total
Dari tabel 4.14 didapatkan
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
n
Mean
18
15,6
13,2
65
17,6
13,1
7
12,7
11,0
90
16,8
12,9
bahwa rerata skor pruritus berdasarkan kadar
kalsium serum tertinggi pada kelompok normokalsemia yaitu 17,6 (SD 13,1),
diikuti oleh kelompok hipokalsemia yaitu 15,6 (SD 13,2) dan kelompok
hiperkalsemia yaitu 12,7 (SD 11,0). Hal ini berbeda dengan hasil penelitian Wang
et al yang melaporkan bahwa dari 320 pasien penyakit ginjal kronik yang diteliti,
pasien-pasien pruritus memiliki kadar kalsium yang lebih tinggi. 54
Universitas Sumatera Utara
51
4.2.4 Karakteristik berdasarkan kadar fosfor serum
Tabel 4.15 Distribusi skor pruritus berdasarkan kadar fosfor serum
Kadar
P serum
Hipofosforemia
Normofosforemia
Hiperfosforemia
Total
n
18
34
38
90
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
Mean
19,7
12,8
14,7
12,7
17,4
13,1
16,8
12,9
Dari tabel 4.15 rerata skor pruritus berdasarkan kadar fosfor serum
tertinggi pada kelompok hipofosforemia yaitu 19,7 (SD 12,8), diikuti oleh
kelompok hiperfosforemia yaitu 17,4 (SD 13,1) dan normofosforemia yaitu 14,7
(SD 12,7). Selain melaporkan hasil penelitian bahwa pasien pruritus memiliki
kadar fosfor yang lebih tinggi, Wang et al juga melaporkan bahwa kadar kalsium
maupun fosfor serum memiliki hubungan yang bermakna dengan kadar toksin
uremikum lain yang diteliti yaitu p-cresylsulfate, yang secara signifikan berkaitan
dengan pruritus.54
4.2.5
Karakteristik berdasarkan produk kalsium fosfor
Tabel 4.16 Distribusi skor pruritus berdasarkan produk kalsium fosfor serum
Produk
CaxP serum
Tidak meningkat
Meningkat
Total
n
62
28
90
Skor Pruritus Subyek Penelitian
SD
Mean
16,3
12,9
18,1
13,0
16,8
12,9
Dari tabel 4.16 rerata skor pruritus berdasarkan produk kalsium fosfor
serum tertinggi pada kelompok produk kalsium fosfor meningkat yaitu 18,1 (SD
Universitas Sumatera Utara
52
13,0) sedangkan kelompok produk kalsium fosfor tidak meningkat adalah 16,3
(SD 12,9).
4.3 Hubungan antara kalsium, fosfor dan produk kalsium fosfor serum
dengan skor pruritus
Uji normalitas yang dilakukan dengan menggunakan uji KolmogorovSmirnov menunjukkan bahwa distribusi data tidak normal, sehingga untuk
mendapatkan nilai koefisien korelasi digunakan uji Spearman.
Tabel 4.17 Hubungan antara kalsium, fosfor dan produk kalsium fosfor dengan
skor pruritus
Variabel
Kalsium serum
Fosfor serum
Produk kalsium fosfor serum
*koefisien korelasi Spearman
n
90
90
90
r
-0,046*
0,015*
-0,007*
p
0,670
0,891
0,949
Tabel 4.18 Hubungan antara kalsium, fosfor dan produk kalsium fosfor dengan
pruritus
Variabel
Kalsium serum
Fosfor serum
Produk kalsium fosfor serum
*koefisien korelasi Spearman
n
70
70
70
r
0,143*
-0,026*
0,001*
p
0,238
0,834
0,995
Dari tabel 4.17 didapatkan bahwa koefisien korelasi kalsium serum dan
skor pruritus adalah 0,046 dengan nilai p 0,670. Dari tabel 4.18 didapatkan bahwa
koefisien korelasi kalsium serum dan skor pruritus pada pasien pruritus adalah
0,143 dengan nilai p 0,238. Pada kedua tabel tersebut didapatkan nilai p > 0,05
Universitas Sumatera Utara
53
menunjukkan bahwa tidak ditemukan adanya hubungan antara kadar kalsium
serum dengan skor pruritus pada penelitian ini.
Secara tidak langsung, ion kalsium yang tinggi dapat menstimulasi
pelepasan
substansi-substansi
pruritogenik
pada
perkembangan
pruritus
uremikum.19,20 Peningkatan konsentrasi ion-ion divalen dalam serum tersebut
yang menyebabkan mikropresipitasi kalsium pada kulit, dapat menjadi penyebab
pruritus.39,52
Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Narita
et al, WikstrÖm, Duque et al maupun Pisoni et al yang melaporkan adanya
hubungan antara kadar kalsium serum yang tinggi dengan keadaan pruritus pada
pasien-pasien hemodialisis.10,11,16,18 Namun penelitian yang dilakukan oleh
Mirnezami dan Rahimi serta Resic et al memberikan hasil yang sama dengan
penelitian ini dimana tidak didapatkan adanya hubungan antara kadar kalsium
serum dengan pruritus uremikum.2,7
Dari tabel 4.17 didapatkan koefisien korelasi fosfor serum dan skor
pruritus adalah 0,015 dengan nilai p 0,891. Dari tabel 4.18 didapatkan koefisien
korelasi fosfor serum dan skor pruritus pada pasien pruritus adalah 0,026 dengan
nilai p 0,834. Hasil ini menunjukkan tidak adanya hubungan antara kadar fosfor
serum dengan skor pruritus.
Sama halnya dengan ion-ion divalen lainnya, kadar fosfor yang meningkat
pada serum juga dapat menyebabkan mikropresipitasi pada kulit yang dapat
menimbulkan rasa gatal.39,41 Hasil penelitian Gatmiri et al, Mirnezami dan Rahimi
serta Narita et al mendukung teori ini dan melaporkan adanya hubungan antara
Universitas Sumatera Utara
54
kadar fosfat dengan pruritus.7,10,17 Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian
yang dilakukan oleh Resic et al dimana tidak dapat menunjukkan adanya
hubungan antara keduanya.2
Dari tabel 4.17, koefisien korelasi untuk produk kalsium fosfor dan skor
pruritus adalah 0,007 dengan nilai p 0,949. Dari tabel 4.18 koefisien korelasi
untuk produk kalsium fosfor dan skor pruritus pada pasien pruritus adalah 0,001
dengan nilai p 0,995. Dari data statistik tersebut didapatkan kesimpulan bahwa
tidak didapatkan hubungan antara produk kalsium fosfor serum dengan skor
pruritus.
Produk kalsium fosfor adalah hasil perkalian antara kadar fosfor darah
(mg/dl) dan kadar kalsium total darah (mg/dl). 5 Gangguan mineral dan tulang
pada penyakit ginjal kronik dapat diketahui diantaranya dengan pemeriksaan
produk kalsium fosfor (Ca x P) dan didapatkan adanya hubungan antara
peningkatan produk Ca x P dengan pruritus.44
Beberapa penelitian menemukan adanya hubungan ini diantaranya adalah
penelitian yang dilakukan oleh Afsar et al, Resic et al, WikstrÖm maupun Pisoni et
al.2,11,18,45 Namun pada penelitian lain hasil yang sama seperti penelitian ini
dilaporkan oleh Welter et al, dimana tidak ditemukan adanya hubungan antara
produk kalsium fosfor dengan pruritus.38
Hasil penelitian ini tidak menemukan adanya hubungan antara kalsium,
fosfor maupun produk kalsium fosfor serum dengan pruritus. Seperti yang telah
diketahui, pruritus uremikum merupakan suatu gejala yang masih membuat
frustrasi
pasien-pasien
penyakit
ginjal
stadium
akhir
oleh
karena
Universitas Sumatera Utara
55
etiopatogenesisnya yang rumit dan masih belum jelas. Berbagai faktor yang
diduga berperan dalam patogenesisnya masih menunjukkan hasil yang
kontroversi, seperti kadar kalsium, fosfor, produk kalsium fosfor dan
sebagainya.55,56 Hipotesis yang lebih baru berfokus pada mikroinflamasi, misalnya
ada penelitian yang melaporkan hubungan pruritus dengan interleukin-2, namun
ada juga yang tidak. Hal ini menunjukkan bahwa masih banyak faktor-faktor
molekuler yang perlu diteliti lagi agar etiopatogenesis ini menjadi lebih jelas.57-59
Penatalaksanaan pruritus uremikum masih sulit dilakukan. Beberapa
diantaranya berfokus pada edukasi untuk meminimalkan garukan, hidrasi kulit,
imunomodulator topikal, dan mengoptimalkan penatalaksanaan penyakit ginjal
kronik yang paling relevan dengan pruritus, diantaranya penatalaksanaan hormon
paratiroid, kalsium dan fosfor serta dialisis yang adekuat. 56,60 Jika penelitianpenelitian tentang faktor-faktor yang diduga sebagai etiopatogenesis memberikan
hasil yang lebih jelas, diharapkan hal tersebut dapat memberi dampak pada
penatalaksanaan yang lebih baik.
Universitas Sumatera Utara
56
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1
Kesimpulan
Telah dilakukan penelitian mengenai hubungan antara kadar
kalsium, fosfor dan produk kalsium fosfor serum dengan skor pruritus pada
90 pasien yang menjalani hemodialisis dengan kesimpulan dari penelitian
tersebut adalah sebagai berikut:
1.
Tidak ditemukan hubungan antara kadar kalsium, fosfor maupun
produk kalsium fosfor dengan skor pruritus pada pasien hemodialisis
maupun pada pasien hemodialisis yang mengalami pruritus di Unit
Hemodialisis RSUP H. Adam Malik Medan.
2.
Distribusi pasien hemodialisis yang terbanyak adalah pada keadaan
normokalsemia, hiperfosforemia dan produk kalsium fosfor tidak
meningkat.
3.
Rerata
skor
pruritus
tertinggi
didapatkan
pada
kelompok
normokalsemia, diikuti oleh hipokalsemia dan hiperkalsemia.
4.
Rerata
skor
pruritus
tertinggi
didapatkan
pada
kelompok
hipofosforemia, diikuti oleh hiperfosforemia dan normofosforemia.
5.
Rerata skor pruritus tertinggi didapatkan pada kelompok produk
kalsium fosfor meningkat dibandingkan dengan kelompok yang tidak
meningkat.
56
Universitas Sumatera Utara
57
5.2
Saran
1. Penelitian ini dapat dilakukan dengan memperluas faktor-faktor yang
diteliti untuk memperlihatkan hubungan yang saling berkaitan maupun
tidak berkaitan dalam waktu yang bersamaan.
2. Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan melakukan penelitian yang bersifat
multi-centre dengan subyek penelitian yang lebih banyak dan lebih
bervariasi.
3. Penelitian lanjutan dapat dilakukan metode kohort, waktu yang lebih lama,
dengan kriteria inklusi yang lebih sempit untuk meminimalkan bias.
Universitas Sumatera Utara