Gambaran Karakteristik Pasien Kista Ovarium Yang Dilakukan Tindakan Operasi Di Bagian Ginekologi Periode 1 Januari 2009 – 31 Desember 2013

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Histologi Ovarium 6,8,9

.Ovarium merupakan salah satu organ sistem reproduksi wanita, yang berlokasi pada pelvis yang menyokong uterus menutupi dinding lateral pelvis, di belakang ligament dan bagian anterior dari rektum. Kedua ovarium terletak dikedua sisi uterus dalam rongga pelvis. Selama masa reproduksi ovarium mempunyai ukuran 4 x 2,5 x 1,5 cm.

Ovarium bertanggung jawab atas pelepasan gamet dan produksi hormon steroid:estrogen dan progesteron. Terjadi aktivitas terintegrasi berkesinambungan dan berulang dalam hal proses maturasi folikel, ovulasi , pembentukan korpus luteum dan regresi. Terdiri dari 3 bagian utama : Kortex luar, Central medulla, Rete ovari (Hilum)! perlekatan ovari dengan mesovarium, terdiri atas saraf, pembuluh darah, sel hilus yang berpotensi aktif dalam steroidogenesis atau pembentukan tumor. Sel ini hampir sama dengan testosterone-producing Leydig cells pada testis.

Jaringan stromal terdiri dari jaringan ikat dan sel interstitial yang merupakan derivat dari sel mesenchym, mempunyai kemampuan merespon luteinizing hormone (LH) atau human chorionic gonadotropin (hCG) dengan produksi androgen. Sementara, daerah sentral medula ovarium sebagian besar merupakan derivat dari sel mesonephron

Gambar 1. Alat Reproduksi Wanita

( dikutip dari : Junqueira LC, et al, In : Basic Histology, Text & Atlas, 11th ed. Mc graw LANGE 2005)

Bagian korteks dilapisi suatu lapisan biasanya ditutupi oleh jaringan ikat kolagen yang aseluler. Folikel mempunyai tingkatan maturasi yang bervariasi di luar korteks. Setiap siklus menstruasi, satu folikel akan berkembang menjadi suatu folikel grafian, yang mana akan berubah menjadi korpus luteum selama ovulasi.

Medula ovarium disusun oleh jaringan mesenkim yang longgar dan terdiri dari kedua duktus (rete ovarii) dan small clusters yang bulat, sel epiteloid yang mengelilingi pembuluh darah dan pembuluh saraf.

Ovarium mempunyai dua fungsi yaitu :

1.Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan. 2.Memproduksi hormon estrogen dan progesterone.

Pembuluh darah limfe ovarium mengalir ke saluran yang lebih besar membentuk pleksus pada hilus, dimana akan mengalir melewati mesovarium kenodus para aortik,

aliran lain ke iliaka interna, iliaka eksterna, interaorta, iliaka pada umumnya dan nodus inguinal.

2.2. Definisi

Kista ovarium merupakan kantong abnormal yang berisi cairan atau neoplasma yang timbul di ovarium yang bersifat jinak juga dapat menyebabkan keganasan .3,6 Kistoma ovarium juga dapat didefinisikan kista yang permukaannya rata dan halus, biasanya bertangkai, bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan serosa dan berwarna kuning. Pengumpulan cairan tersebut terjadi pada indung telur atau ovarium .3.Kista ovarium yang bersifat ganas disebut kanker ovarium.9,10

2.3. Faktor Resiko 12,13

a. Usia

Kista ovarium fungsional terjadi pada semua umur, tapi paling banyak pada wanita usia produktif. Dan lebih jarang pada wanita setelah menopause.

b. Pasien-pasien yang dalam pengobatan infertility oleh induksi ovulasi dengan gonadrotopin atau agen lain, seperti clomiphene citrate atau letrozole, dapat membentuk kista sebagai bagian dari sindrom hiperstimulasi ovarium.

c. Tamoxifen dapat menyebabkan kista ovarium fungsional jinak.

d. Faktor resiko untuk kistadenokarsinoma ovarium termasuk riwayat keluarga yang kuat, infertility, nullipara, riwayat kanker payudara.

2.4. Insidensi

Epidemiologi dari kista ovarium tidak jelas karena kurangnya data yang dilaporkan dan adanya penyembuhan yang spontan dari kista ovarium. Di seluruh dunia terdapat sekitar 7% wanita menderita kista ovarium. Penelitian di Amerika Serikat pada wanita post menopause terdapat insidensi sekitar 18%. Prevalensi dari kista ovarium jinak pada wanita post menopause sekitar 0,8% sampai 1,8%. Peneltitian yang dilakukan di Eropa insidensi kista ovarium sekitar 21,2 %.14

2.5. Gejala

Perut yang membesar dan terabanya massa pada daerah pelvik merupakan gejala dari dan tanda dari kista ovarium. Rasa sakit dan tidak nyaman terjadi pada perut bagian bawah.12 Torsi atau ruptur dapat menyebabkan sakit yang hebat. Susah buang air besar atau akibat tekanan menyebabkan hasrat ingin buang air besar. Sering buang air kecil hal ini disebabkan tekanan pada kandung kencing. Siklus menstruasi yang tidak teratur dan perdarahan dari kemaluan yang abnormal dapat terjadi. Perasaan penuh pada perut. Pada penyakit keganasan yang lanjut dapat menyebabkan kaheksia dan kehilangan berat badan, lymphadonopathy pada leher, nafas yang pendek dan tanda efusi pleura.11 Tumor yang besar dapat dipalpasi pada pemeriksaan abdomen. Ascites juga dapat ditemukan.5,9 Kebanyakan tumor ovarium jinak tidak menimbulkan gejala dan akan diketahui pada saat pemeriksaan pelvis. Dapat dijumpai gejala akibat penekanan atau struktur yang bertambah besar. Gejala-gejala dari penekanan didapati sering buang air kecil atau tidak enak di daerah panggul.9,11

2.6. Pemeriksaan fisik

Penyakit keganasan lanjut dapat dihubungkan dengan cachexia dan kehilangan berat badan, lymphadenopathy di leher, sesak nafas dan tanda-tanda efusi pleura. Kista yang besar dapat diraba pada pemeriksaan abdominal. Asites yang tampak dapat mengkaburkan palpasi massa di intra-abdominal. Meskipun ovarium normal dapat diraba pada pemeriksaan pelvic pada pasien premenopause yang kurus, perabaan ovarium harus disadari abnormal pada wanita postmenopause. Jika pasien gemuk, palpasi kita dalam ukuran apapun juga akan sulit dibuktikan. Kadang-kadang, gambaran alami kistik dari kista ovarium mungkin terjadi, dan ini harus hati-hati dipalpasi. Servik dan uterus mungkin dapat terdorong ke satu arah. Massa lain dapat dipalpasi, termasuk fibroid dan nodul pada ligament uterosakral mengarah pada keganasan atau endometriosis.12

Penemuan klinis untuk dapat membedakan tumor adneksa jinak atau ganas8,9

Tabel 2.1. Pemeriksaan Fisik Tumor Ovarium Jinak dan Ganas

Jinak Ganas

Unilateral Kistik Mobil

Permukaan Rata Tidak ada asites Pertumbuhan lambat Usia reproduktif

Bilateral Padat Terfiksir

Permukaan berbenjol-benjol Dijumpai asites

Pertumbuhan cepat Usia premenarche dan menopause

2.7. Pemeriksaan Penunjang 2.7.1. Ultrasonografi

Pemeriksaan USG masih menjadi pilihan utama untuk mendeteksi adanya kista dan membantu untuk menentukan apakah kista tersebut jinak atau ganas. USG lebih sensitif daripada pemeriksaan panggul untuk mendeteksi adanya tumor ovarium. USG resolusi tinggi memberikan sensitivitas yang lebih besar dalam membedakan lesi jinak dan ganas. Selain itu, MRI dan CT Scan bisa dipertimbangkan tetapi tidak sering dilakukan karena pertimbangan biaya.10

Suatu kista fungsional seperti kista folikular, kista korpus luteum, atau kista theca lutein biasanya memiliki batas yang tipis dengan cairan di tengahnya. Dijumpainya korpus luteum merupakan hal yang normal selama kehamilan. Walaupun biasanya dijumpai dengan ukuran yang kecil melalui USG, korpus luteum ini bisa mencapai ukuran hingga 10 cm pada kehamilan. Kista lainnya dapat mengandung debris, seperti bekuan darah yang menunjukkan suatu endometriosis atau kista simpel dengan perdarahan di dalamnya. Kista fungsional biasanya menghilang setelah observasi 3 bulan.15

Suatu kista teratoma jinak sering memiliki garis jaringan yang multiple, kalsifikasi dan dibatasi oleh lemak dan berisi cairan.Suatu kistadenoma jinak biasanya memiliki tampilan seperti dari kista simple tanpa septa yang besar, sedangkan kistadeno karsinoma sering mempunyai septa, aliran daran yang tidak normal, peningkatan vaskularitas atau semuanya. Namun, tidak mungkin untuk membedakan kistadenoma dari kistadeno karsinoma hanya dengan menggunakan USG.11

2.7.2. Foto Rontgen

Berguna untuk menentukan adanya hidrothoraks.12 BNO-IVP digunakan untuk evaluasi letak ureter dan kelainan bentuk kandung kemih serta dapat juga mengetahui adanya massa tumor tersebut.

2.7.3 Pemeriksaan Tumor Marker5,11

Tabel 2.2. Pemeriksaan Tumor Marker

Marker Tumor Ovarium

AFP

Ca-125 Estradiol hCG

LDH

Testosteron

Endodermal sinus tumor: embrional karsinoma, mixed germ cell tumor Semua epitel tumor

Granulosa sel tumor: thecoma Choriocarcinoma, embrinol

carcinoma, mixed germ cell tumor Dysgerminoma, mixed germ cell tumor

Sertoli cell tumor, leydig cell tumor

2.8 Diagnosa Banding

Terdiri dari12:

- Tubaovarian abses - Kehamilan ektopik - Leiomyoma

- Diverticular disease - Abses appendiks - Penyakit crohn

2.9Komplikasi

Bisa diakibatkan oleh10: - Torsi

- Pendarahan - Ruptur - Keganasan

2.10 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tergantung beratnya gejala, usia pasien dan adanya resiko keganasan dan keinginan untuk mendapatkan anak berikutnya.6,7,11,14

Pada pasien asimptomatis

Pada usia > 50 tahun jauh lebih besar kemungkinan suatu keganasan dan penanganan konservatif mempunyai sedikit keuntungan bila diameter tumor lebih dari 5 cm. Pada kelompok usia ini, hanya 29-50% dari semua kista ovarium akan menjadi ganas.3,4,6,7

Kriteria untuk tindakan konservatif pada pasien tanpa gejala3,6,8: - tumor unilateral

- wanita premenopause dengan diameter 3-10 cm - wanita postmenopause dengan diameter 2-6 cm - Ca-125: normal

- asites (-)

Kista folikuler membesar sampai 3 cm tidak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Kista unilokuler yang jelas ukuran 3-10 cm yang diidentifikasi melalui USG harus diulangi pemeriksaan USG 3 bulan mendatang. Jika kista menetap, maka pasien harus dievaluasi dengan USG 6 bulan lagi dan diukur Ca-125.3,6,

Pemakaian kontrasepsi oral kombinasi tidak mungkin mencapai resolusi dari kista fungsional dan pengobatan hormonal pada endometriosis tidak selalu bermanfaat pada endometrioma. Jika kista membesar merupakan indikasi untuk laparoskopi atau laparatomi.3,7,9

Tumor ovarium neoplastik membutuhkan tindakan operasi, sedang tumor non neoplastik tidak. Tumor dengan diameter <5 cm, tidak dilakukan operasi, namun diobservasi 2-3 bulan berikutnya untuk membuktikan tumor makin kecil atau makin besar. Jika ukuran menetap atau membesar berarti tumor bersifat neoplastik, maka perlu tindakan operasi.8,9,10

Indikasi operasi suatu tumor adneksa adalah8,9,10:

- Kista ovarium >5 cm, setelah diobservasi 6-8 minggu tidak mengecil.

- Adanya lesi pada ovarium.

- Adanya lesi ovarium dengan pertumbuhan papil pada dinding kista.

- Adanya tumor adneksa >10 cm.

- Torsi atau rupture kista.

Tindakan operasi pada tumor ovarium jinak berupa reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Tetapi bila tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan salfingooforektomi. Bila dijumpai keraguan, perlu dilakukan frozen section, dan jika ternyata ganas operasi yang tepat adalah histerektomi total + bisalfingooforektomi + omentektomi + limfadenektomi selektif pada kelenjar getah bening pelvis dan aorta.8,9,10

Pasien dengan Gejala

Jika pasien timbul gejala nyeri akut, berat dan ada tanda-tanda pendarahan intraperitoneal maka dilakukan laparoskopi atau laparatomi segera.7

Laparoskopi

Laparoskopi dilakukan jika asal dari pelvic mass belum dapat dipastikan sehingga dapat menghindari laparotomi jika tidak ada kontraindikasi dan memiliki ukuran kista yang sesuai untuk laparoskopi. Pasien harus dijelaskan kemungkinan untuk dilakukan laparotomi pada kasus-kasus keganasan atau komplikasi laparoskopi yang tidak diharapkan.11,12

Keuntungan laparaskopi secara umum: nyeri post operasi berkurang, masa rawatan di RS pendek, untuk segera kembali beraktifitas lebih cepat, lebih kecil resiko untuk terjadinya perlengketan dibanding laparotomi. Kerugian: bisa tertinggal isi kista, namun hal ini tergantung kepada keahlian dari operator sendiri, eksisi tidak komplet pada dinding kista dan diagnosis histologik keganasan yang tidak diharapkan. Operasi

laparoskopi pada kista yang tidak diobati tidak adekuat maka kesempatan untuk menjadi tumor ovarium ganas hingga 83%.11,12

Kista dermoid lebih baik diangkat melalui laparatomi karena konsekuensi yang serius dari isi kista yang dapat menimbulkan perlengketan. Operasi laparaskopi bisa dilakukan pada semua usia dimana kemungkinan penyakit keganasan kecil dan lebih penting lagi untuk mempertahankan jarigan ovarium.11,12

Laparatomi

Diagnosis klinis tidak dapat dilakukan tanpa laparatomi dan kemudian pemeriksaan histologik penting untuk menarik kesimpulan diagnosis yang meyakinkan.

Frozen section jarang dilakukan pada keadaan ini diperlukan untuk menyingkirkan suatu keganasan.7,11,12

Jika ada kemungkinan penyakit invasif, insisi kulit longitudinal harus dilakukan untuk melihat abdomen bagian atas. Sampel cairan dan bilasan peritoneum harus dikirim untuk pemeriksaan sitologi pada durante operasi dan sangat penting untuk memeriksa seluruh abdomen dan memeriksa kedua ovarium.7,11,12

Pada wanita < 35 tahun dengan tumor ovarium sangat jarang menjadi ganas. Jika massa merupakan keganasan ovarium primer, mungkin berasal dari germ cell tumor yang respon terhadap kemoterapi. Kistektomi ovarium atau unilateral oophorektomi adalah pengobatan yang cocok pada kelompok umur ini. Ovarium yang kontralateral harus diangkat dan dikirim untuk pemeriksaan histologi pada kasus-kasus tumor ovarium ganas. Bila lesi terjadi bilateral maka harus diupayakan untuk mempertahankan jaringan ovarium.7,11,12

Kanker ovarium yang berasal dari epitel sering dijumpai pada usia > 44 tahun dengan massa ovarium unilateral, dianjurkan untuk total abdominal histerektomi-bisalpyngo-oophorektomi.11,12

2.7.2. Foto Rontgen

Berguna untuk menentukan adanya hidrothoraks.12 BNO-IVP digunakan untuk evaluasi letak ureter dan kelainan bentuk kandung kemih serta dapat juga mengetahui adanya massa tumor tersebut.

2.7.3 Pemeriksaan Tumor Marker5,11

Tabel 2.2. Pemeriksaan Tumor Marker

Marker Tumor Ovarium

AFP

Ca-125 Estradiol hCG

LDH

Testosteron

Endodermal sinus tumor: embrional karsinoma, mixed germ cell tumor Semua epitel tumor

Granulosa sel tumor: thecoma Choriocarcinoma, embrinol

carcinoma, mixed germ cell tumor Dysgerminoma, mixed germ cell tumor

Sertoli cell tumor, leydig cell tumor

2.8 Diagnosa Banding Terdiri dari12:

- Tubaovarian abses - Kehamilan ektopik - Leiomyoma

- Diverticular disease - Abses appendiks - Penyakit crohn

2.9 Komplikasi

Bisa diakibatkan oleh10: - Torsi

- Pendarahan - Ruptur - Keganasan

2.10 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tergantung beratnya gejala, usia pasien dan adanya resiko keganasan dan keinginan untuk mendapatkan anak berikutnya.6,7,11,14

Pada pasien asimptomatis

Pada usia > 50 tahun jauh lebih besar kemungkinan suatu keganasan dan penanganan konservatif mempunyai sedikit keuntungan bila diameter tumor lebih dari 5 cm. Pada kelompok usia ini, hanya 29-50% dari semua kista ovarium akan menjadi ganas.3,4,6,7

Kriteria untuk tindakan konservatif pada pasien tanpa gejala3,6,8: - tumor unilateral

- wanita premenopause dengan diameter 3-10 cm - wanita postmenopause dengan diameter 2-6 cm - Ca-125: normal

- asites (-)

Kista folikuler membesar sampai 3 cm tidak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Kista unilokuler yang jelas ukuran 3-10 cm yang diidentifikasi melalui USG harus diulangi pemeriksaan USG 3 bulan mendatang. Jika kista menetap, maka pasien harus dievaluasi dengan USG 6 bulan lagi dan diukur Ca-125.3,6,

Pemakaian kontrasepsi oral kombinasi tidak mungkin mencapai resolusi dari kista fungsional dan pengobatan hormonal pada endometriosis tidak selalu bermanfaat pada endometrioma. Jika kista membesar merupakan indikasi untuk laparoskopi atau laparatomi.3,7,9

Tumor ovarium neoplastik membutuhkan tindakan operasi, sedang tumor non neoplastik tidak. Tumor dengan diameter <5 cm, tidak dilakukan operasi, namun diobservasi 2-3 bulan berikutnya untuk membuktikan tumor makin kecil atau makin besar. Jika ukuran menetap atau membesar berarti tumor bersifat neoplastik, maka perlu tindakan operasi.8,9,10

Indikasi operasi suatu tumor adneksa adalah8,9,10:

- Kista ovarium >5 cm, setelah diobservasi 6-8 minggu tidak mengecil. - Adanya lesi pada ovarium.

- Adanya lesi ovarium dengan pertumbuhan papil pada dinding kista. - Adanya tumor adneksa >10 cm.

- Torsi atau rupture kista.

Tindakan operasi pada tumor ovarium jinak berupa reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Tetapi bila tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan salfingooforektomi. Bila dijumpai keraguan, perlu dilakukan frozen section, dan jika ternyata ganas operasi yang tepat adalah histerektomi total + bisalfingooforektomi + omentektomi + limfadenektomi selektif pada kelenjar getah bening pelvis dan aorta.8,9,10

Pasien dengan Gejala

Jika pasien timbul gejala nyeri akut, berat dan ada tanda-tanda pendarahan intraperitoneal maka dilakukan laparoskopi atau laparatomi segera.7

Laparoskopi

Laparoskopi dilakukan jika asal dari pelvic mass belum dapat dipastikan sehingga dapat menghindari laparotomi jika tidak ada kontraindikasi dan memiliki ukuran kista yang sesuai untuk laparoskopi. Pasien harus dijelaskan kemungkinan untuk dilakukan laparotomi pada kasus-kasus keganasan atau komplikasi laparoskopi yang tidak diharapkan.11,12

Keuntungan laparaskopi secara umum: nyeri post operasi berkurang, masa rawatan di RS pendek, untuk segera kembali beraktifitas lebih cepat, lebih kecil resiko untuk terjadinya perlengketan dibanding laparotomi. Kerugian: bisa tertinggal isi kista, namun hal ini tergantung kepada keahlian dari operator sendiri, eksisi tidak komplet pada dinding kista dan diagnosis histologik keganasan yang tidak diharapkan. Operasi

laparoskopi pada kista yang tidak diobati tidak adekuat maka kesempatan untuk menjadi tumor ovarium ganas hingga 83%.11,12

Kista dermoid lebih baik diangkat melalui laparatomi karena konsekuensi yang serius dari isi kista yang dapat menimbulkan perlengketan. Operasi laparaskopi bisa dilakukan pada semua usia dimana kemungkinan penyakit keganasan kecil dan lebih penting lagi untuk mempertahankan jarigan ovarium.11,12

Laparatomi

Diagnosis klinis tidak dapat dilakukan tanpa laparatomi dan kemudian pemeriksaan histologik penting untuk menarik kesimpulan diagnosis yang meyakinkan.

Frozen section jarang dilakukan pada keadaan ini diperlukan untuk menyingkirkan suatu keganasan.7,11,12

Jika ada kemungkinan penyakit invasif, insisi kulit longitudinal harus dilakukan untuk melihat abdomen bagian atas. Sampel cairan dan bilasan peritoneum harus dikirim untuk pemeriksaan sitologi pada durante operasi dan sangat penting untuk memeriksa seluruh abdomen dan memeriksa kedua ovarium.7,11,12

Pada wanita < 35 tahun dengan tumor ovarium sangat jarang menjadi ganas. Jika massa merupakan keganasan ovarium primer, mungkin berasal dari germ cell tumor yang respon terhadap kemoterapi. Kistektomi ovarium atau unilateral oophorektomi adalah pengobatan yang cocok pada kelompok umur ini. Ovarium yang kontralateral harus diangkat dan dikirim untuk pemeriksaan histologi pada kasus-kasus tumor ovarium ganas. Bila lesi terjadi bilateral maka harus diupayakan untuk mempertahankan jaringan ovarium.7,11,12

Kanker ovarium yang berasal dari epitel sering dijumpai pada usia > 44 tahun dengan massa ovarium unilateral, dianjurkan untuk total abdominal histerektomi-bisalpyngo-oophorektomi.11,12