Profil Pelayanan Swamedikasi oleh Petugas Apotek Terhadap Kasus Diare Anak di Apotek Wilayah Kota Medan

Lampiran 1. Lembar Checklist
PROFIL PELAYANAN SWAMEDIKASI OLEH PETUGAS APOTEK TERHADAP KASUS
DIARE ANAK DI APOTEK WILAYAH KOTA MEDAN
Tanggal Pengambilan Data
Jam Pengambilan Data
Kode Apotek

:
:
:

Patient assessment
Pertanyaan

Ya

Tidak

1. Siapa yang sakit/ mengalami gejala-gejala diare?
2. Berapa usia yang sakit diare?
3. Apa gejala yang dialami pasien diare?

- Frekuensi BAB tidak normal
- Nyeri perut
- Perut kembung/ mual/ muntah
- Konsistensi feses
- Lainnya...
4. Berapa lama pasien diare mengalami sakit?
5. Apa tindakan yang sudah diperbuat selama
mengalami gejala diare?
6. Apa obat-obat lain yang sedang digunakan?

Rekomendasi
7. Apakah berupa rujukan?
8. Apakah berupa rekomendasi obat?
- Keterlibatan pasien dalam menentukan obat.
- Nama obat .....................................................
- Harga ..............................................................
- Jenis obat .......................................................
- Golongan obat ................................................

57

Universitas Sumatera Utara

Informasi obat
9. Indikasi
10. Kontraindikasi
11. Efek samping
12. Cara pemakaian
13. Dosis

*

14. Waktu pemakaian
15. Lama pemakaian
16. Perhatian
17. Terlupa minum obat
18. Cara penyimpanan
19. Cara perlakuan sisa obat
20. Identifikasi obat yang rusak

Informasi non-obat

21. Makanan
22. Cairan
23. Pola hidup
24. Lain-lain .......................................................

Keterangan * menunjukkan jika menggunakan pancingan terlebih dahulu

58
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Daftar Apotek Sampel
No
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Nama Apotek
Apotek Melati

Apotek Rachel Farma
Apotek Nasional
Apotek New Harapan
Apotek Sandi Jaya
Apotek Medan Baru
Apotek Sukaraja
Apotek Samudera
Apotek Cipta
Apotek Permata Farma
Apotek Bersama
Apotek Iskandar Muda
Apotek Hidup Baru
Apotek Happy
Apotek Karya Dharma
Apotek Sekip Jaya
Apotek AA
Apotek Fauza
Apotek Fajar
Apotek Kimia Farma 388
Apotek Aisyah Farma

Apotek Suka farma
Apotek Arhani
Apotek Harapan
Apotek Kita Sehat
Apotek Setia Farma
Apotek Sanata
Apotek Roma Farma
Apotek Istana I
Apotek Esa
Apotek Age Farma
Apotek Gunung Sibayak
Apotek Budiati
Apotek Hannisah
Apotek Eka Farma
Apotek Pulau Bali
Apotek Aura
Apotek Sentosa
Apotek Global 88
Apotek Bandung Farma
Apotek Asia Baru

Apotek Kosela
Apotek Polonia
Apotek Bintang Mulia
Apotek Mina

Alamat
Jl. Iskandar Muda No. 148-I
Jl. Abdul Haris Nst No. 8
Jl Aksara No 21
Jl.K. L.Yos Sudarso 225 A
Jl. Aksara
Jl. Iskandar Muda No. 148 D
Jl. Brigjend Katamso No. 82 A
Jl Sekip 20
Jl. Djamin Ginting No 221
Jl. AH. Nasution No. 11
Jl. Aksara No. 45
Jl. Iskandar Muda No. 85-97
Jl.K. L.Yos Sudarso
Jl. Djamin Ginting No.715

Jl. Aksara No. 109
Jl.Sekip no.63
Jl. K. L.Yos Sudarso No 205
Jl. SM Raja 17 km 15,1
Jl. Sekip No.52 C
Jl. AH Nasution No 86
Jl Amaliun
Jl. B.Z. Hamid No. 28B T.Kuning
Jl. AH Nasution No 84 F
Jl. AR Hakim No 189
Jl. SM Raja 5
Jl. Jamin Ginting No. 80
Jl. Merbabu No. 5 A
Jl AR. Hakim 98 A
Jl Iskandar Muda No 97
Jl. AR.Hakim No.99
Jl. AR Hakim No. 195
Jl Djamin Ginting No 496
Jl. K. L. Yos Sudarso No. 76
Jl SM Raja km 5 No 51B

Jl Djamin Ginting No 1013
Jl. K.L. Yos Sudarso No. 162
Jl HM Yamin No 300
Jl Gatot Subroto No 103
Jl. Sekip No. 50
Jl Mistar No 39/43
Jl Bogor
Jl Amaliun
Jl. Mongonsidi No. 1
Jl. SM Raja No. 4H
Jl. Halat No. 107 B
59
Universitas Sumatera Utara

46
47
48
49
50
51

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

Apotek Wahid
Apotek Cinta Sehat
Apotek Sarana
Apotek Mariendal
Apotek Aditya
Apotek Sinar Natural
Apotek Ulina
Apotek Agung
Apotek Wira Farma
Apotek Mitha Fatma
Apotek Citra Haganta
Apotek Keluarga Anda
Apotek K-24 Iskandar Muda
Apotek Selamat
Apotek Yunika Farma
Apotek Juan Farma
Apotek Cendana
Apotek Imelda
Apotek Satria
Apotek Mulia
Apotek Mbulan
Apotek Merpati
Apotek Khrisna
Apotek V Matahari
Apotek Global Farma
Apotek Citra Farma
Apotek Dewi 2
Apotek Paten
Apotek Mansur
Apotek Mulia Baru
Apotek Angel
Apotek Sumatera Jaya
Apotek Idena
Apotek Generik
Apotek Andi

Jl. Sutomo 34 H
Jl. K.L. Yos Sudarso No 28H
Jl. AIP II KS Tubun No. 94
Jl SM Raja 26
Jl Gatot Subroto No 150 E/12 I
Jl Gatot Subroto
Jl Djamin Ginting No 567
Jl. Brigjend Katamso No. 324 DD
Jl Cemara No 30 A
Jl. Amaliun No. 9
Jl Djamin Ginting No587
Jl. Brigjend Katamso No. 53 C/223
Jl Iskandar Muda No 150 C
Jl. Sutrisno No.435 D
Jl. Amaliun No. 18 A
Jl Djamin Ginting No 482
Jl. K.L. Yos Sudarso No.166 E
Jl Iskandar Muda No 57 H
Jl. SM Raja km 4,5 No 37
Jl. Brigjend Katamso No. 156 B
Jl Djamin Ginting No757
Jl Gatot Subroto No 131
Jl. K.L. Yos Sudarso No. 211
Jl Gatot Subroto No 73 H
Jl AR Hakim No 158
Jl. AR. Hakim No. 1567
Jl. AR. Hakim No. 201
Jl. SM Raja 41 C
Jl Dr. Mansur No 11
Jl. K.L.Yos Sudarso No.281
Jl Djamin Ginting No 723
Jl.AIP II KS Tubun No.38-40
Jl. AH. Nasution No. 88/8 A
Jl.K. L.Yos Sudarso
Jl H Z Arifin No 99/85

60
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Keterangan Lolos Kaji Etik Penelitian

61
Universitas Sumatera Utara