Perbandingan kadar sitokin interleukin-17 dalam serum antara penderita dengan bukan penderita psoriasis vulgaris
LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA
PESERTA PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Saya adalah dr. Vera. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan
Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran klinik dengan konsentrasi pada Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya
melakukan penelitian dengan judul “Perbandingan kadar sitokin interleukin17 dalam serum antara penderita dengan bukan penderita psoriasis
vulgaris”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbedaan kadar sitokin
interleukin-17 dalam serum penderita dengan yang bukan penderita psoriasis
vulgaris. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menjadi masukan bagi
terapi psoriasis vulgaris di masa depan.
Psoriasis vulgaris merupakan penyakit kulit yang penyebabnya sampai
saat ini belum dapat dipastikan. Gejala klinis utama pada psoriasis adalah bercak
meninggi kemerahan pada kulit yang ditutupi sisik berwarna putih berlapis-lapis.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini,
maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Saudara/i untuk
Universitas Sumatera Utara
mengetahui identitas pribadi dan keadaan penyakitnya secara lengkap,
pemeriksaan terhadap kelainan kulitnya, serta pemeriksaan darah yang diambil
dari pembuluh darah di lipatan siku untuk menilai kadar sitokin Interleukin-17
(zat yang diduga menyebabkan peradangan pada penyakit psoriasis vulgaris).
Darah yang akan diambil adalah sebanyak 3 ml. Pemeriksaan darah akan
dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik.
Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan
tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Darah yang telah
diambil selanjutnya akan diperiksa di laboratorium untuk mengukur kadar sitokin
Interleukin-17.
Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan
Bapak/Ibu/Saudara/i
dalam
penelitian
ini
adalah
bersifat
sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini. Bila
tidak bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian ini,
mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya di nomor telepon 085270762411 atau di alamat saya jl. Rakyat
Pasar 3 no.196, Medan.
Terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
.........................................................................................................
Jenis kelamin* :
Umur
Laki-laki / Perempuan
:
.........................................................................................................
Alamat
:
.........................................................................................................
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa
(dr. Vera Madonna Lumban Toruan)
2012
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
Bangsa/Suku
:
1. Batak
:
2. Perempuan
2. Jawa
4. Minangkabau
3. Melayu
5. Tionghoa
6. Lainnya
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
Lama menderita
:
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum
•
•
•
•
•
•
Kesadaran
:
Gizi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Suhu
:
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
•
•
•
•
•
•
:
:
Kepala
:
Leher
:
Toraks
:
Abdomen
:
Genitalia
:
Ekstremitas
:
Status dermatologikus
•
•
•
Lokalisasi
:
Efloresensi
:
Pemeriksaan lain
:
-
Tanda auspitsz
:
-
Fenomena tetesan lilin
:
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan kadar IL-17 dalam serum
•
Nilai
:
DIAGNOSIS BANDING
:
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS
•
•
•
Quo ad vitam
:
Quo ad functionam
:
Quo ad sanactionam :
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
No.
Inisial
Umur
Jenis
Suku
Durasi
Nilai IL-17
kelamin
bangsa
penyakit
(pg/ml)
Skor PASI
1
EH
56
L
Batak
>10 tahun
10,39
40
2
AB
31
L
Batak
10 tahun
9,71
14,7
8
AS
58
L
Melayu
>10 tahun
7,72
8,6
9
S
32
L
Jawa
NASKAH PENJELASAN KEPADA
PESERTA PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Saya adalah dr. Vera. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan
Dokter Spesialis Kulit di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister
Kedokteran klinik dengan konsentrasi pada Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya
melakukan penelitian dengan judul “Perbandingan kadar sitokin interleukin17 dalam serum antara penderita dengan bukan penderita psoriasis
vulgaris”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbedaan kadar sitokin
interleukin-17 dalam serum penderita dengan yang bukan penderita psoriasis
vulgaris. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menjadi masukan bagi
terapi psoriasis vulgaris di masa depan.
Psoriasis vulgaris merupakan penyakit kulit yang penyebabnya sampai
saat ini belum dapat dipastikan. Gejala klinis utama pada psoriasis adalah bercak
meninggi kemerahan pada kulit yang ditutupi sisik berwarna putih berlapis-lapis.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini,
maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Saudara/i untuk
Universitas Sumatera Utara
mengetahui identitas pribadi dan keadaan penyakitnya secara lengkap,
pemeriksaan terhadap kelainan kulitnya, serta pemeriksaan darah yang diambil
dari pembuluh darah di lipatan siku untuk menilai kadar sitokin Interleukin-17
(zat yang diduga menyebabkan peradangan pada penyakit psoriasis vulgaris).
Darah yang akan diambil adalah sebanyak 3 ml. Pemeriksaan darah akan
dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik.
Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan
tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Darah yang telah
diambil selanjutnya akan diperiksa di laboratorium untuk mengukur kadar sitokin
Interleukin-17.
Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia. Keikutsertaan
Bapak/Ibu/Saudara/i
dalam
penelitian
ini
adalah
bersifat
sukarela.
Bapak/Ibu/Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini. Bila
tidak bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian ini,
mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya di nomor telepon 085270762411 atau di alamat saya jl. Rakyat
Pasar 3 no.196, Medan.
Terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
.........................................................................................................
Jenis kelamin* :
Umur
Laki-laki / Perempuan
:
.........................................................................................................
Alamat
:
.........................................................................................................
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam
penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa
(dr. Vera Madonna Lumban Toruan)
2012
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
Bangsa/Suku
:
1. Batak
:
2. Perempuan
2. Jawa
4. Minangkabau
3. Melayu
5. Tionghoa
6. Lainnya
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
Lama menderita
:
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum
•
•
•
•
•
•
Kesadaran
:
Gizi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Suhu
:
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
•
•
•
•
•
•
:
:
Kepala
:
Leher
:
Toraks
:
Abdomen
:
Genitalia
:
Ekstremitas
:
Status dermatologikus
•
•
•
Lokalisasi
:
Efloresensi
:
Pemeriksaan lain
:
-
Tanda auspitsz
:
-
Fenomena tetesan lilin
:
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan kadar IL-17 dalam serum
•
Nilai
:
DIAGNOSIS BANDING
:
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS
•
•
•
Quo ad vitam
:
Quo ad functionam
:
Quo ad sanactionam :
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
No.
Inisial
Umur
Jenis
Suku
Durasi
Nilai IL-17
kelamin
bangsa
penyakit
(pg/ml)
Skor PASI
1
EH
56
L
Batak
>10 tahun
10,39
40
2
AB
31
L
Batak
10 tahun
9,71
14,7
8
AS
58
L
Melayu
>10 tahun
7,72
8,6
9
S
32
L
Jawa