Hubungan antara Kadar Prolaktin Serum Penderita Psoriasis Vulgaris dengan Skor Psoriasis Area and Severity Index

  LAMPIRAN 1.

  

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA

PASIEN

  Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Oliviti Natali. Saat ini saya sedang menjalani

  Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Hubungan antara Kadar

  

Prolaktin dalam Serum Penderita Psoriasis Vulgaris dengan Skor Psoriasis

Area and Severity Index”.

  Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hubungan antara kadar prolaktin dalam serum dengan derajat keparahan psoriasis. Prolaktin merupakan suatu polipeptida (sejenis protein) di dalam darah yang terutama berperan dalam laktasi dan reproduksi. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka wawasan mengenai penyebab psoriasis terutama dalam hubungannya dengan prolaktin sehingga nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau mengurangi derajat keparahan psoriasis. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien yang menderita psoriasis.

  Psoriasis adalah suatu penyakit radang kulit kronis yang ditandai dengan adanya proses pergantian kulit yang terlalu cepat. Daerah yang biasanya terkena psoriasis adalah di ekstremitas bagian ekstensor misalnya siku dan lutut, kulit kepala, punggung bagian bawah, bokong dan genital.

  Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya psoriasis, tetapi hingga saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai, ”apakah prolaktin berhubungan dengan derajat keparahan psoriasis?”. Dari berbagai penelitian disimpulkan bahwa prolaktin berperan dalam menyebabkan terjadinya psoriasis dan berhubungan dengan derajat keparahan psoriasis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih memastikan hal ini.

  Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya pengaruh prolaktin terhadap timbul dan bertambah beratnya psoriasis, salah satunya adalah dengan melakukan pengkajian terhadap luasnya lesi psoriasis dengan menggunakan metode PASI kemudian menghubungkan hasilnya dengan nilai yang diperoleh dari hasil pengambilan darah untuk mengukur kadar prolaktin. Prolaktin ini kadarnya dalam darah akan meningkat pada pasien-pasien dengan psoriasis.

  Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, melakukan pemeriksaan badan untuk menilai derajat keparahan psoriasis, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 061-4510706, atau 0811655750, atau di alamat : Jl. Bahagia no. 15 Juanda baru Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.

  Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik Pramita Medan untuk dilakukan pemeriksaan kadar prolaktin serum. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.

  Keikutsertaan Ibu/Kakak/Adik/Saudari dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Ibu/Kakak/Adik/Saudari berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika /Ibu/Kakak/Adik/Saudari bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.

  Jika Ibu/Kakak/Adik/Saudari masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.

  Terima kasih.

  LAMPIRAN 2.

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

  Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

  …………………………………………………………………………… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur :

  …………………………………………………………………………… Alamat :

  ………………………………………………………………..…………, selaku orang tua/keluarga dari* : Nama :

  …………………………………………………………………………… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur :

  …………………………………………………………………………… Alamat :

  …………………………………………………………………………… dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

  Medan, 2011 Dokter pemeriksa

  Yang menyetujui (dr. Oliviti Natali Dulam) ( )

• * coret yang tidak perlu

  LAMPIRAN 3. STATUS PENELITIAN

  Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

  IDENTITAS

  Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin :

  1. Laki-laki

  2. Perempuan Bangsa/Suku :

  1. Batak

  2. Jawa

  3. Melayu

  4. Minangkabau

  5. Tionghoa

  6. Lainnya Agama :

  1. Islam

  2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik

  4. Hindu

  5. Budha Pendidikan :

  1. Belum sekolah

  2. SD / sederajat

  3. SMP / sederajat

  4. SMA / sederajat

  5. Perguruan tinggi Pekerjaan :

  1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta

  3. Wiraswasta

  4. Tidak bekerja Status pernikahan :

  1. Sudah menikah

  2. Belum menikah Keluhan utama :

  ANAMNESIS

  Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu :

PEMERIKSAAN FISIK

• Tinggi badan : Status antropomentri
• Berat badan

  :

• Lingkar pinggang : Status generalisata Keadaan umum :
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik :
• Kepala :
• Leher :
• Toraks :
• Abdomen :
• Genitalia :

• Ekstremitas : Status dermatologikus

  :

• Lokalisasi • Efloresensi :
• Pemeriksaan lain :
• Tanda Auspitsz :
• Fenomena tetesan lilin :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

  Pemeriksaan kadar prolaktin dalam serum

• Nilai :

  DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS

• Quo ad vitam :

• Quo ad functionam :
• Quo ad sanactionam :

  LAMPIRAN 4 Lembar Penilaian Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

Nama pasien : Tanggal: No. Rekam Medis:

Skor lesi

Eritema (E) Tidak a Ringan Sedan Berat Sangat be

Indurasi (I) Skuama (S) skor

  1

  2

  3

  4 Skor area

Area 1-9% 10-29 30-49 50-69 70-89 90-100%

Sko

  1

  2

  3

  4

  5

  6 Skor lesi Kepala Badan Ekstremita Ekstremit (a) (b) Atas (c) Bawah (d Eritema (E) Indurasi (I) Skuama (S) Jlh: E+I+S % area yg terkena Skor area Subtotal: Jlh x skor Area tubuh : subto ........ x 0.1 x 0.3 x 0.2 x 0.4 Skor PASI (total) a b c d

  LAMPIRAN 5

  LAMPIRAN 6