Hubungan Usia Menarche dan Siklus Menstruasi dengan Kejadian Mioma Uteri di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2012

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA A. MIOMA UTERI

1. Defenisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan mioma uterus dan jaringan yang menumpanginya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, atau pun fibroid (Hanafi Wiknjosastro, 2008).

2. Patogenesis dan Etiologi

Meyer dan de Snoo menunjukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang meberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatik baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesterone atau testosterone. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma uteri adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur (Hanafi Wiknjosastro, 2008).

Tidak dapat dibuktikan bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma, namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsetrasi lebih tinggi dibandingkan dari miometrium sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah di dinding endometrium. Hormone progesterone meningkatkan mitotik mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti. Progesterone memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation aptosis dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matrik ekstraseluler. Dengan adanya stimulasi estrogen

menyebabkan terjadi proliferasi uterus sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan dari garis endometrium sehingga terjadi pertumbuhan mioma uteri (Hadibroto, 2005).

3. Patologi anatomi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus hanya 1 – 3%, sisanya adalah dari korpus uterus.

Menurut letaknya, mioma dapat kita dapati sebagai:

a. Mioma submukosum: berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam

rongga uterus. Mioma ini dapat menyebabkan menstruasi yang berat, lama, dan hebat menyebabkan anemia yang berlangsung terus. Mioma submukosum yang tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut myomgemburt.

b. Mioma intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut

miometrium. Jenis ini dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke uterus, sehingga dapat menimbulkan miksi

c. Mioma sebserosum: apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol

pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum yang tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mima intraligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamantum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic fibroid. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari atas berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/pusaran air (whole like pattern), dengan pseudocapsule yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini (Hanafi Wiknjosastro,2008).

4. Gejala dan Tanda

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang dikeluhkan tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (seviks, intramural, submukosum, sub serosum), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut digolongkan sebagai berikut:

a. Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenorea, menorargia, dan dapat juga terjadi metrorargia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah:

1) Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium.

2) Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa. 3) Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

4) Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miomauteri, sehingga tidak dpat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik (Hanafi Wiknjosastro, 2008).

b. Rasa nyeri

` Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan (Hanafi Wiknjosastro, 2008)

c. Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari tempat dan besar mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih dapat menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan reteniso urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada

rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan oedema tungkai dan nyeri panggul (Hanafi Wiknjosastro, 2008).

5. Diagnosis a. Anamnesis

1) Keluhan utama yang ditemukan:

a) Penderita sering mengeluhkan adanya benjolan dan rasa berat pada perut bagian bawah

b) Terdapat gangguan siklus menstruasi berupa menorargia-metrorargia disertai gumpalan darah, perdarahan yang berkepanjangan dan dismenorea (nyeri haid)

2) Keluhan sekunder:

a) Penderita mengatakan sering mengalami abortus, persalinan premature, infertilitas dan keluhan anemia.

3) Jarang ditemukan keluhan komplikasi

Keluhan datang mendadak akibat terjadi torsi mioma bertangkai intra abdominal atau transvaginal.

b. Pemeriksaan fisik 1) Palpasi abdomen

Teraba tumor pada bagian bawah abdomen, padat atau padat kenyal, dapat mobile atau terfiksir

2) Pemeriksaan dalam

Teraba uterus membesar, mungkin berbenjol-benjol. Pada inspekulo sonde memastikan besarnya mioma. Jika terjadi perdarahan dilakukan

mikrokuretase umtuk pemeriksaanpatologi anatomi kemungkinan kombinasi daengan endometrial karsinoma.

c. Pemeriksaan penunjang

1) USG abdominal/transvaginal

Dengan pemeriksaan ini maka terlihat uterus membesar

2) CT Scan untuk konfirmasi lebih jelas (Ida ayu, ida bagus gede fajar, ida bagus gede, 2010).

6. Perubahan sekunder a. Atrofi

Sesudah menopause ataupu sesudah kehamilan mioma uteri akan menjadi kecil.

b. Degenerasi hialin

Perubahan ini sering terjadi pada penderita yang berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabutotot dari kelompok lainnya.

c. Degenerasi kistik

Dapat meliputi daerh kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seprti agar-agar, dapat terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan yang menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam dapur pada mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen

e. Degenerasi merah (carneous degeneration)

Perubahan ini biasany terjadi pada kehamilan dan nifas. Pathogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelaha dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwana merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

f. Degenerasi lemak

Jarang terjadi, merupakan kelanjutan dari degenerai hialin (Hanafi Wiknjosastro, 2008).

7. Komplikasi

a. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6% dari seluruh mioma. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. b. Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi

Sehingga menalami nekrosis. Dengan demikian terjadi sindrom abdomen akut (Hanafi Wiknjosastro, 2008).

8. Penanganan

a. Pengobatan operatif

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada

myoma gemburt denga cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi dilakuakn karena ingin punya anak , maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30 – 50%.

1) 25 – 35% dari penderita mioma uteri masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma serviks uteri. histerktomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.

2) Radioterapi bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Dikerjakan jika terdapat kontra indikasi untuk tindakan opratif dan tidak ada keganasan pada uterus.

b. Pengobatan konservatif

1) Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3 – 6 bulan.

2) Dalam dekade terakhir ada usaha untuk mengobati mioma uteri dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasrkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri dari sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRH yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempngaruhi leiomioma.

3) Pemberian GnRHa (buseriline acetat) selam 16 minggu pada mioma uteri mengahasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian

GnRHa, dihentikan leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengndung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat.

B. Usia menarche

Menarche adalah menstruasi pertama yang biasa terjadi dalam rentang usia 10-16 tahun atau pada masa awal remaja di tengah masa pubertas sebelum memasuki masa reproduksi.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya usiA menarche seseorang antara lain yaitu faktor suku, genetik, gizi, sosial, ekonomi, dan lain-lain.

Wanita yang mengalami menstruasi pertama kali pada usia 16 tahun atau disebut amenorea sekunder. Bila hal ini terjadi, perlu dilakukan pemeriksaan medis untuk mengetahui penyebabnya. Biasanya penyebabnya adalah karena tidak terdapat lubang aliran menstruasi pada selaput dara.

Menstruasi pada usi dini disebabkan faktor internal dan eksternal. Faktor internal karena ketidak seimbangan hormone bawaan lahir. Faktor eksternal seprti asupan gizi dan makanan yang dikonsumsi belum memenuhi atau masih kurang (Atikah, 2009)

C.Siklus Mensrtuasi

Umumnya siklus menstruasi terjadi secara periodik setiap 28 hari ada pula setiap 21 hari dan 35 hari

Siklus menstruasi terdiri dari 4 fase yaitu:

a. Fase menstruasi yaitu peristiwa luruhnya sel ovum matang yang tidak dibuahi bersama dengan dinding endometrium yang robek. Dapat juga diakibatkan karena berhentinya sekresi hormone dalam darah menjadi tidak ada.

b. Fase proliferasi/fasefolikuler ditandai dengan menurunnya hormone progesterone sehingga memacu kelenjar hipofisis untuk mensekresikan FSH dan merangsang folikel dalam ovarium, serta dapat membuat hormone estrogen diproduksi kembali. Sel folikel berkembang menjadi folikel de graff yang masak menghasilkan hormone estrogen yang merangsang keluarnya LH dari hipofisis. Estrogen dapat menghambat sekresi FSH tetapi dapat memperbaiki dinding endonetrium yang robek.

c. Fase ovulasi/fase luteal ditandai dengan sekresi LH yang memacu matangnya sel ovum pada hari ke-14 sesudah menstruasi. Sel ovum yang matang akan meninggalkan folikel dan folikel akan mengkerut dan berubah menjadi korpus luteum. Korpus luteum berfungsi untuk menghasilkan hormone progesterone yang berfungsi untuk mempertebal dinding endometrium yang kaya akan pembuluh darah.

d. Fase pasca ovulasi/fase sekresi ditandai dengan korpus luteumyang mengecil dan menghilang dan berubah menjadi korpus albikans yang berfungsi untuk menghambat sekresi hormone estrogen dan progesterone sehingga hipofisis aktif mensekresikan FSH dan LH. Dengan terhentinya sekresi progesterone maka penebalan dinding endometrium akan terhenti sehingga menyebabkan

endometrium mongering dan robek. Terjadilah fase perdarahan/menstruasi (Atikah, 2009)

Lamanya siklus menstruasi berkisar antara 21 – 35 hari. Lamanya menstruasi antara 3 – 7 hari . Ada juga wanita yang mengalami menstruasi 1 – 2 hari, kemudian diikuti dengan perdarahan sedikit-sedikit. Sebagian lagi mengalami menstruasi yang lama, yaitu 7 – 10 hari. Jumlah darah haid yang dikeluarkan selama menstruasi sekitar 35 cc (2 – 3 kali ganti pembalut perhari) ( Atikah, dkk, 2009)

Siklus menstruasi terjadi selama masa reproduksi dari masa pubertas hingga masa reproduksi sebagai reaksi terhadap variasi-variasi gerak hormon.

D. Hubungan Usia Menarche dan Siklus Mentruasi dengan Kejadian Mioma Uteri

1. Hubungan usia menarche dengan kejadian mioma uteri

Statistik menunjukan bahwa usia menarche dipengaruhi oleh faktor keturunan, keadaan gizi, kesehatan umum yang membaik dan berkurangnya penyakit menahun (Prawirohardjo, 2007). Peningkatan pertumbuhan mioma uteri merupakan respon dari stimulus estrogen (Victory, et al 2006 yang dikutip dari Muzakir 2008). Marshall dan Faerstein mengemukakan insidensi mioma uteri meningkat signifikan pada wanita yang mengalami menarche sebelum umur 11 tahun. Paparan estrogen yang semakin lama akan meningkatkan insidensi mioma uteri. Menarche dini (<10 tahun) ditemukan meningkatkan resiko relatif mioma uteri, dan menarche lambat (>16 tahun) menurunkan resiko relatif mioma uteri (Atikah, dkk, 2009).

2. Hubungan siklus menstruasi dengan kejadian mioma uteri

Siklus menstruasi dalam hubungannya dengan mioma uteri masih belum diketahui secara pasti. Dalam hal ini gejala yang ditimbulkan mioma uteri yang berhubungan dengan siklus haid adalah pengaruh dari hormon estrogen

Umumnya mioma uteri tidak menimbulkan gejala jika besarnya masih kecil. Gejala akan muncul jika telah terjadi desaka perdarahan haid yang berlangsung lama dan lebih banyak dari normal dengan siklus yang normal atau terarur setiap bulannya (Atikah, dkk, 2009).

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam dapur pada mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen

e. Degenerasi merah (carneous degeneration)

Perubahan ini biasany terjadi pada kehamilan dan nifas. Pathogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelaha dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwana merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

f. Degenerasi lemak

Jarang terjadi, merupakan kelanjutan dari degenerai hialin (Hanafi Wiknjosastro, 2008).

7. Komplikasi

a. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6% dari seluruh mioma. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. b. Torsi (putaran tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi

Sehingga menalami nekrosis. Dengan demikian terjadi sindrom abdomen akut (Hanafi Wiknjosastro, 2008).

8. Penanganan

a. Pengobatan operatif

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada

myoma gemburt denga cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi dilakuakn karena ingin punya anak , maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30 – 50%.

1) 25 – 35% dari penderita mioma uteri masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma serviks uteri. histerktomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.

2) Radioterapi bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Dikerjakan jika terdapat kontra indikasi untuk tindakan opratif dan tidak ada keganasan pada uterus.

b. Pengobatan konservatif

1) Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3 – 6 bulan.

2) Dalam dekade terakhir ada usaha untuk mengobati mioma uteri dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasrkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri dari sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRH yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempngaruhi leiomioma.

GnRHa, dihentikan leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengndung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat.

B. Usia menarche

Menarche adalah menstruasi pertama yang biasa terjadi dalam rentang usia 10-16 tahun atau pada masa awal remaja di tengah masa pubertas sebelum memasuki masa reproduksi.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya usiA menarche seseorang antara lain yaitu faktor suku, genetik, gizi, sosial, ekonomi, dan lain-lain.

Wanita yang mengalami menstruasi pertama kali pada usia 16 tahun atau disebut amenorea sekunder. Bila hal ini terjadi, perlu dilakukan pemeriksaan medis untuk mengetahui penyebabnya. Biasanya penyebabnya adalah karena tidak terdapat lubang aliran menstruasi pada selaput dara.

Menstruasi pada usi dini disebabkan faktor internal dan eksternal. Faktor internal karena ketidak seimbangan hormone bawaan lahir. Faktor eksternal seprti asupan gizi dan makanan yang dikonsumsi belum memenuhi atau masih kurang (Atikah, 2009)

C.Siklus Mensrtuasi

Umumnya siklus menstruasi terjadi secara periodik setiap 28 hari ada pula setiap 21 hari dan 35 hari

Siklus menstruasi terdiri dari 4 fase yaitu:

a. Fase menstruasi yaitu peristiwa luruhnya sel ovum matang yang tidak dibuahi bersama dengan dinding endometrium yang robek. Dapat juga diakibatkan karena berhentinya sekresi hormone dalam darah menjadi tidak ada.

b. Fase proliferasi/fasefolikuler ditandai dengan menurunnya hormone progesterone sehingga memacu kelenjar hipofisis untuk mensekresikan FSH dan merangsang folikel dalam ovarium, serta dapat membuat hormone estrogen diproduksi kembali. Sel folikel berkembang menjadi folikel de graff yang masak menghasilkan hormone estrogen yang merangsang keluarnya LH dari hipofisis. Estrogen dapat menghambat sekresi FSH tetapi dapat memperbaiki dinding endonetrium yang robek.

c. Fase ovulasi/fase luteal ditandai dengan sekresi LH yang memacu matangnya sel ovum pada hari ke-14 sesudah menstruasi. Sel ovum yang matang akan meninggalkan folikel dan folikel akan mengkerut dan berubah menjadi korpus luteum. Korpus luteum berfungsi untuk menghasilkan hormone progesterone yang berfungsi untuk mempertebal dinding endometrium yang kaya akan pembuluh darah.

d. Fase pasca ovulasi/fase sekresi ditandai dengan korpus luteumyang mengecil dan menghilang dan berubah menjadi korpus albikans yang berfungsi untuk menghambat sekresi hormone estrogen dan progesterone sehingga hipofisis aktif

endometrium mongering dan robek. Terjadilah fase perdarahan/menstruasi (Atikah, 2009)

Lamanya siklus menstruasi berkisar antara 21 – 35 hari. Lamanya menstruasi antara 3 – 7 hari . Ada juga wanita yang mengalami menstruasi 1 – 2 hari, kemudian diikuti dengan perdarahan sedikit-sedikit. Sebagian lagi mengalami menstruasi yang lama, yaitu 7 – 10 hari. Jumlah darah haid yang dikeluarkan selama menstruasi sekitar 35 cc (2 – 3 kali ganti pembalut perhari) ( Atikah, dkk, 2009)

Siklus menstruasi terjadi selama masa reproduksi dari masa pubertas hingga masa reproduksi sebagai reaksi terhadap variasi-variasi gerak hormon.

D. Hubungan Usia Menarche dan Siklus Mentruasi dengan Kejadian Mioma

Uteri

1. Hubungan usia menarche dengan kejadian mioma uteri

Statistik menunjukan bahwa usia menarche dipengaruhi oleh faktor keturunan, keadaan gizi, kesehatan umum yang membaik dan berkurangnya penyakit menahun (Prawirohardjo, 2007). Peningkatan pertumbuhan mioma uteri merupakan respon dari stimulus estrogen (Victory, et al 2006 yang dikutip dari Muzakir 2008). Marshall dan Faerstein mengemukakan insidensi mioma uteri meningkat signifikan pada wanita yang mengalami menarche sebelum umur 11 tahun. Paparan estrogen yang semakin lama akan meningkatkan insidensi mioma uteri. Menarche dini (<10 tahun) ditemukan meningkatkan resiko relatif mioma uteri, dan menarche lambat (>16 tahun) menurunkan resiko relatif mioma uteri (Atikah, dkk, 2009).

2. Hubungan siklus menstruasi dengan kejadian mioma uteri

Siklus menstruasi dalam hubungannya dengan mioma uteri masih belum diketahui secara pasti. Dalam hal ini gejala yang ditimbulkan mioma uteri yang berhubungan dengan siklus haid adalah pengaruh dari hormon estrogen

Umumnya mioma uteri tidak menimbulkan gejala jika besarnya masih kecil. Gejala akan muncul jika telah terjadi desaka perdarahan haid yang berlangsung lama dan lebih banyak dari normal dengan siklus yang normal atau terarur setiap bulannya (Atikah, dkk, 2009).