Hubungan Pola Konsumsi Pangan Dengan Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil Trimester Ketiga Di Wilayah Kerja Puskesmas Desa Lalang Kecamatan Medan Sunggal Tahun 2013

Kuesioner : Hubungan Pola Konsumsi Pangan Dengan Kadar Hemoglobin Pada
Ibu Hamil Trimester Ketiga di Wilayah Kerja Puskesmas Desa
Lalang Medan Tahun 2013
No. Urut

1 . Nama Responden

:

2. Umur Responden

:

3. Pendidikan terakhir

:

4. Pekerjaan Suami

:

5. Kehamilan Ke

:

6. Umur Kehamilan

:

Penghasilan Perbulan :

7. Apakah ibu ada memeriksakan kehamilan setiap bulan?
1) Ya
2) Tidak
8. Kemana saja/kepada siapa saja ibu memeriksakan kehamilan ibu pada kehamilan
sekarang ini?
1) Posyandu
2) Puskesmas
3) Bidan desa
4) Dokter
9. Apakah Ibu ada diberikan tablet besi?

1) Ya
2) Tidak
10. Berapa tablet besi yang Ibu terima?
1) Ya ≥90
2)Tidak 90

Universitas Sumatera Utara

11. Apakah ibu mengalami gejala 5L (lemah,letih,lesu,lelah,lalai) selama kehamilan
ini?
1) Ya
2) Tidak
12. Apakah ibu mengalami kenaikan berat badan?
1) Ya
2) Tidak
13. Hasil pemeriksaan Hb………gr/dl
1) Normal : Hb ≥ 11 gr/dl
2) Anemia : Hb < 11 gr/dl
Formulir Food Frequency
Nama :

1.
e)
f)
g)
h)
i)
2.
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
3.
c)
d)
e)
4.

Nama Bahan
Makanan
Makanan
pokok
Nasi
Ubi
Mie
Roti
Dll (...............)
Lauk Hewani
Telur
Daging
Ikan
Ayam
Teri
Udang
Dll (................)
Lauk Nabati
Tempe

Tahu
Dll (................)
Sayur-sayuran

No.urut :
>1x/
hri

1x/hari

4-6x
/mggu

1-3x
/mggu

1x/bln

Tidak
Pernah

Ket

Universitas Sumatera Utara

h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
5.
f)
g)
h)
i)
j)
k)

l)

Daun singkong
Kangkung
Bayam
Kacang Panjang
Buncis
Sawi
Tauge
Dll (.................)
Buah-buahan
Jeruk
Pisang
Pepaya
Semangka
Salak
Jambu
Dll

6. Makanan

Jajanan
e) Gorengan
f) Kerupuk
g) Rujak
h) Bakso
i) Sate
j) Dll (...............)
7. Minuman
e) Juice
f) Susu
g) Teh/kopi
h) Sirop
i) Es kelapa muda
j) Dll (...............)

Universitas Sumatera Utara

Food Recall
Waktu Makan

Bahan Makanan
Nama
Masakan

Jenis

Banyaknya

URT

gr

Pagi /Jam

Siang/ Jam

Malam/Jam

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara