Kadar Estradiol Serum Pada Wanita Menopause Dengan Dan Tanpa Sindroma Vasomotor Di RSUP H Adam Malik Dan Rs Jejaring Fk Usu Medan
Lampiran 1
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITEE
65
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Nama saya dr. Tri Sugeng Hariadi, saat ini saya sedang menjalani
Program Studi Magister Kedokteran Klinik Pendidikan Dokter Spesialis di
bidang Kebidanan dan Penyakit Kandungan (OBGIN) FK-USU. Saya akan
meneliti tentang “Kadar Estradiol Serum Pada Wanita Menopause Dengan
Dan Tanpa Sindroma Vasomotor Di RSUP H Adam Malik Dan RS Jejaring
FK USU Medan“.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui kadar estradiol
serum pada wanita menopause dengan sindroma vasomotor dan tanpa
sindroma vasomotor serta mengetahui perbedaan kadar estradiol serum
pada wanita menopause dengan sindroma vasomotor berdasarkan derajat
ringan, sedang, dan berat.
Penelitian ini merupakan penelitian yang menggunakan data
dengan satu kali penilaian. Data yang terkumpul kemudian akan dianalisa
dengan menggunakan sistem komputer yang sesuai.
Prosedur pengambilan darah pada ibu dengan cara melakukan
pemasangan tourniquet terlebih dahulu pada lengan atas kanan atau kiri,
kemudian tangan dikepal dan dilanjutkan dengan pengambilan darah
dengan menggunakan spuit 5 ml yang diambil dari vena mediana cubiti
sebanyak 5 ml yang setara dengan satu sendok teh, kemudian darah
dimasukkan kedalam tabung yang berisi anti pembekuan dan diberikan
label nama, dan selanjutnya dikirim ke laboratorium Klinik Prodia Medan
untuk dilakukan proses pemeriksaan kadar estradiol.
Adapun manfaat penelitian ini dapat memberikan gambaran secara
umum tentang kadar estradiol serum pada wanita menopause dengan dan
tanpa sindroma vasomotor sehingga dapat digunakan sebagai data dasar
untuk penelitian lebih lanjut pada wanita menopause dalam rangka
meningkatkan kualitas hidup wanita Indonesia. Manfaat secara klinis yaitu
diharapakan penelitian ini dapat menjadi acuan di dalam pemberian
66
Universitas Sumatera Utara
Fitoestrogen dan Terapi Sulih Hormon (TSH) berdasarkan derajat ringan,
sedang, dan berat pada wanita menopause dengan sindroma vasomotor.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada
biaya yang dibebankan kepada anda dan tanpa paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun, serta saya akan menjamin kerahasiaan pribadi dalam
mengikuti penelitian ini. Anda berhak untuk menolak berpartisipasi dalam
penelitian ini. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut
penelitian ini, diharapkan anda yang terpilih sebagai subjek sukarela
dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan dan turut serta
dalam penelitian yang disiapkan.
Terimakasih
saya
ucapkan
kepada
ibu-ibu
semua
atas
kesediaannya untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian saya. Jika
terdapat hal-hal yang kurang jelas maka dapat menghubungi saya dr. Tri
Sugeng Hariadi di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU / RSUP.
H. Adam Malik Medan atau Nomor Telpon : 081361588139.
Medan,
Maret 2015
Hormat Saya
( dr. Tri Sugeng Hariadi )
67
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SUBJEK PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ..............................................................
Umur
: ..............................................................
Alamat
: ..............................................................
Dengan ini menyatakan :
Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta
memahami tentang maksud dan tujuan serta tata laksana penelitian yang
berjudul :
“KADAR ESTRADIOLSERUM PADA WANITA MENOPAUSE DENGAN
DAN TANPA SINDROMA VASOMOTOR DI RSUP HAJI ADAM MALIK
DAN RS JEJARING FK-USU MEDAN ”
Saya menyatakan bersedia / tidak keberatan untuk dilibatkan dan
berpartisipasi dalam penelitian ini, dengan sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri karena berbagai alasan. Biaya penelitian tidak
dibebankan kepada saya.
Demikian surat pesetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.
Peneliti
Medan,
Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
( dr. Tri Sugeng Hariadi )
(..........................................)
68
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
FORMULIR PENELITIAN
No Sampel
:
Rumah Sakit :
Nama
:
Tpt / Tgl Lahir : ………………………….. Umur :
Paritas
:
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
TB/BB /IMT :
Nama Suami :
Tpt / Tgl Lahir : …………………………… Umur :
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Keluhan
: (Pilih salah satu)
◊ Sensasi panas tanpa berkeringat
◊ Sensasi panas yang dialami oleh wanita sampai berkeringat,
tetapi tidak mengganggu pekerjaan wanita tersebut.
69
Universitas Sumatera Utara
◊ Sensasi
panas
sampai
berkeringat,
yang
mengakibatkan
berkurangnya aktivitas,atau terganggunya kegiatan sehari-hari
atau mengganggu tidur.
◊ Tidak ada keluhan
70
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Hasil Pemeriksaan Estradiol
No
Nama
No. Lab PK
Usia
(tahun)
Indeks
Massa
Tubuh
(kg/m2)
Kategori Indeks
Massa Tubuh
Paritas
Usia Menopause
(tahun)
Lama
Menopause
(tahun)
Derajat
Sindroma
vasomotor
Kadar
Estradiol
(pg/ml)
1
Armina Angkat
1504070136
55
21,8
Normoweight
P4A0
51
4
Berat
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITEE
65
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Nama saya dr. Tri Sugeng Hariadi, saat ini saya sedang menjalani
Program Studi Magister Kedokteran Klinik Pendidikan Dokter Spesialis di
bidang Kebidanan dan Penyakit Kandungan (OBGIN) FK-USU. Saya akan
meneliti tentang “Kadar Estradiol Serum Pada Wanita Menopause Dengan
Dan Tanpa Sindroma Vasomotor Di RSUP H Adam Malik Dan RS Jejaring
FK USU Medan“.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui kadar estradiol
serum pada wanita menopause dengan sindroma vasomotor dan tanpa
sindroma vasomotor serta mengetahui perbedaan kadar estradiol serum
pada wanita menopause dengan sindroma vasomotor berdasarkan derajat
ringan, sedang, dan berat.
Penelitian ini merupakan penelitian yang menggunakan data
dengan satu kali penilaian. Data yang terkumpul kemudian akan dianalisa
dengan menggunakan sistem komputer yang sesuai.
Prosedur pengambilan darah pada ibu dengan cara melakukan
pemasangan tourniquet terlebih dahulu pada lengan atas kanan atau kiri,
kemudian tangan dikepal dan dilanjutkan dengan pengambilan darah
dengan menggunakan spuit 5 ml yang diambil dari vena mediana cubiti
sebanyak 5 ml yang setara dengan satu sendok teh, kemudian darah
dimasukkan kedalam tabung yang berisi anti pembekuan dan diberikan
label nama, dan selanjutnya dikirim ke laboratorium Klinik Prodia Medan
untuk dilakukan proses pemeriksaan kadar estradiol.
Adapun manfaat penelitian ini dapat memberikan gambaran secara
umum tentang kadar estradiol serum pada wanita menopause dengan dan
tanpa sindroma vasomotor sehingga dapat digunakan sebagai data dasar
untuk penelitian lebih lanjut pada wanita menopause dalam rangka
meningkatkan kualitas hidup wanita Indonesia. Manfaat secara klinis yaitu
diharapakan penelitian ini dapat menjadi acuan di dalam pemberian
66
Universitas Sumatera Utara
Fitoestrogen dan Terapi Sulih Hormon (TSH) berdasarkan derajat ringan,
sedang, dan berat pada wanita menopause dengan sindroma vasomotor.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa ada
biaya yang dibebankan kepada anda dan tanpa paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun, serta saya akan menjamin kerahasiaan pribadi dalam
mengikuti penelitian ini. Anda berhak untuk menolak berpartisipasi dalam
penelitian ini. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut
penelitian ini, diharapkan anda yang terpilih sebagai subjek sukarela
dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan dan turut serta
dalam penelitian yang disiapkan.
Terimakasih
saya
ucapkan
kepada
ibu-ibu
semua
atas
kesediaannya untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian saya. Jika
terdapat hal-hal yang kurang jelas maka dapat menghubungi saya dr. Tri
Sugeng Hariadi di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU / RSUP.
H. Adam Malik Medan atau Nomor Telpon : 081361588139.
Medan,
Maret 2015
Hormat Saya
( dr. Tri Sugeng Hariadi )
67
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SUBJEK PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ..............................................................
Umur
: ..............................................................
Alamat
: ..............................................................
Dengan ini menyatakan :
Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta
memahami tentang maksud dan tujuan serta tata laksana penelitian yang
berjudul :
“KADAR ESTRADIOLSERUM PADA WANITA MENOPAUSE DENGAN
DAN TANPA SINDROMA VASOMOTOR DI RSUP HAJI ADAM MALIK
DAN RS JEJARING FK-USU MEDAN ”
Saya menyatakan bersedia / tidak keberatan untuk dilibatkan dan
berpartisipasi dalam penelitian ini, dengan sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri karena berbagai alasan. Biaya penelitian tidak
dibebankan kepada saya.
Demikian surat pesetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.
Peneliti
Medan,
Maret 2015
Yang Membuat Pernyataan
( dr. Tri Sugeng Hariadi )
(..........................................)
68
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
FORMULIR PENELITIAN
No Sampel
:
Rumah Sakit :
Nama
:
Tpt / Tgl Lahir : ………………………….. Umur :
Paritas
:
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
TB/BB /IMT :
Nama Suami :
Tpt / Tgl Lahir : …………………………… Umur :
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Keluhan
: (Pilih salah satu)
◊ Sensasi panas tanpa berkeringat
◊ Sensasi panas yang dialami oleh wanita sampai berkeringat,
tetapi tidak mengganggu pekerjaan wanita tersebut.
69
Universitas Sumatera Utara
◊ Sensasi
panas
sampai
berkeringat,
yang
mengakibatkan
berkurangnya aktivitas,atau terganggunya kegiatan sehari-hari
atau mengganggu tidur.
◊ Tidak ada keluhan
70
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Hasil Pemeriksaan Estradiol
No
Nama
No. Lab PK
Usia
(tahun)
Indeks
Massa
Tubuh
(kg/m2)
Kategori Indeks
Massa Tubuh
Paritas
Usia Menopause
(tahun)
Lama
Menopause
(tahun)
Derajat
Sindroma
vasomotor
Kadar
Estradiol
(pg/ml)
1
Armina Angkat
1504070136
55
21,8
Normoweight
P4A0
51
4
Berat