Perubahan Tekanan Darah Se Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) Pada Penderita Batu Ginjal Di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

59
LAMPIRAN
Lampiran 1

Susunan Penelitian

1. Peneliti
a. Nama Lengkap

: dr. Zulkifli Rangkuti

b. Pangkat/Gol/NIP

:-

c. JabatanFungsional

: PPDS Ilmu Bedah

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

2. Pembimbing I
a. Nama Lengkap

: dr. Syah Mirsya Warli, Sp.U

b. Pangkat/Gol/NIP

: 196505051995031001

c. Jabatan

: Kepala staf Divisi Bedah Urologi

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Ahli Bedah Urologi

3. Pembimbing II
a. Nama Lengkap

: dr. Ramlan Nasution, Sp.U

b. Pangkat/Gol/NIP

: 197410062009121001

c. Jabatan

: Staf Divisi Bedah Urologi

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Ahli Bedah Urologi

Universitas Sumatera Utara

60
Lampiran 2

Rencana Anggaran Penelitian

No

Uraian

Jumlah

1

Honorarium

Rp 5.000.000

2

Fotokopi

Rp

300.000

3

Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian

Rp

200.000

4

Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian

Rp

900.000

Total

Rp 6.600.000

Universitas Sumatera Utara

61
Lampiran 3
Jadwal Penelitian.

Waktu ( 16 minggu )
No

Jenis Kegiatan

Maret

April 2016

Juni 2016

2016

1

PERSIAPAN

2

PELAKSANAAN

3

PENYUSUNAN
LAPORAN

4

PENGGANDAAN
LAPORAN

Universitas Sumatera Utara

62
Lampiran 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: dr. Zulkifli Rangkuti

Umur

: 31 Tahun

Tempat / T T L

: Belawan, 05 Juni 1985

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Tempat tinggal

: Jl.Karya Jaya Gg.Eka Wahid no :281 A, Medan.
HP : 081263608860

Istri

: dr. Dian Ismawardani

Anak

: M. Aznan Kautsar Rangkuti, dan Aisyah Kamila Salsabila

Rangkuti.
Menerangkan dengan sesungguhnya :
PENDIDIKAN
1. Tamatan SD Hang Tuah IV Belawan, Tahun 1991 s/d 1997; berijazah
2. Tamatan SLTP DR.Wahidin Sudiro Husodo Tahun 1997 s/d 2000; berijazah
3. Tamatan SMUN 3 Medan, Tahun 2000 s/d 2003; berijazah
4. Tamatan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tahun 2003 s/d
2009 dengan Ijazah Gelar Dokter
5. Masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis / PPDS Departemen Ilmu Bedah FK –
USU mulai Tahun 2011 s/d sekarang
6.

Universitas Sumatera Utara

63
PENGALAMAN BEKERJA
1. Tugas dokter klinik Bina Sejahtera, Medan Tahun 2009-2010.
2. Tugas dokter Klinik Lancang Kuning , Indra Giri Hulu, tahun 2010-2011.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya Perbuat dengan Sebenarnya.

Medan,

Juni 2016

dr. Zulkifli Rangkuti

Universitas Sumatera Utara

64
ampiran 5
Naskah Penjelasan Kepada OrangTua / Kerabat Pasien Lainnya
Yth.Bapak/Ibu
…………………………………………………………………………………………..
Saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Zulkifli Rangkuti dan kawan-kawan,
bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU/RSUP H Adam Malik Medan, Saat ini kami
sedang melaksanakan

penelitian

tentang

Perubahan

Tekanan

Darah

Selama

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Pada Penderita Batu Ginjal di Rumah
Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Bersama

ini

kami

mohon

izin

kepada

Bapak/Ibu/kerabat

pasien

atas

nama……………………………………………….. untuk melakukan pendataan tentang
kondisi kesehatan kerabat Bapak/Ibu tersebut. Selanjutnya kami juga akan melakukan
pengukuran tekanan darah sebanyak 5x selama tindakan ESWL berlangsung.
Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai
dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan, Atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Peneliti

(dr.Zulkifli Rangkuti.)

Lampiran 6
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Universitas Sumatera Utara

65

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ………………………………………..

Umur

:………Tahun

Alamat

:…………………………………………

L/P

Hubungan dengan pasien : Bapak / Ibu / Anak/ hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/ Ibu tersebut.
Selanjutnya juga akan dilakukan pengukuran tekanan darah sebanyak 5x selama tindakan
ESWL berlangsung, kepada :
Nama

:…………………………..Umur…………Tahun

Alamat Rumah

:…………………………………………………..

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan tersebut diatas ,serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Medan,

April 2016

Yang menjelaskan

Yang membuat pernyataan
persetujuan

dr. Zulkifli Rangkuti.

(…………………..)

Universitas Sumatera Utara

66

Universitas Sumatera Utara