Perubahan Tekanan Darah Se Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) Pada Penderita Batu Ginjal Di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan Chapter III VI
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1
Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional yang bersifat prospektif, untuk melihat
adanya perubahan tekanan darah selama ESWL dilakukan pada penderita batu ginjal.
3.2
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di divisi Bedah Urologi Departemen Ilmu Bedah, Fakultas
Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Waktu penelitian dilaksanakan setelah proposal penelitian disetujui.
3.3
Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua pasien penderita batu ginjal yang menjalani
pengobatan di divisi Bedah Urologi RSUP. H. Adam Malik, Medan.
Sampel
Semua pasien penderita batu ginjal yang menjalani pengobatan berupa ESWL di divisi
Bedah Urologi RSUP. H. Adam Malik, Medan yang memenuhi kriteria inklusi.
Kriteria Inklusi:
-
Semua pasien penderita batu ginjal yang menjalani pengobatan berupa ESWL.
-
Pasien sadar penuh, dapat mengikuti perintah, dapat berkomunikasi dengan baik dengan
dokter/perawat
-
Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan setelah diberikan inform consent.
36
Universitas Sumatera Utara
37
Kriteria Eksklusi:
Semua pasien penderita batu ginjal yang termasuk kedalam kontraindikasi absolut
tindakan ESWL, seperti kehamilan, perdarahan, obstruksi di bawah lokasi batu, dan infeksi
saluran kemih yang tidak terkontrol.
3.4
Besar Sampel
Sampel diambil dari penderita yang datang ke RSUP H. Adam Malik yang memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi.
Untuk menentukan besar sampel dapat ditentukan dengan rumus :
Keterangan :
n
= Besar sampel
Zα
= Nilai ketetapan kesalahan tipe I (1,96)
Zβ
= Nilai ketetapan kesalahan tipe II (0,842)
Sd
= Simpangan baku dari rerata selisih dari kepustakaan (9,9)
d
= Selisih minimal yang dianggap bermakna (5)
Berdasarkan rumus diatas maka didapatkan jumlah subjek penelitian untuk penelitian ini adalah
31 sampel
3.5. Cara Penelitian.
Universitas Sumatera Utara
38
1. Pengumpulan data pasien penderita batu ginjal yang menjalani pengobatan berupa ESWL
dengan menilai kriteria inklusi.
2. Pasien diberikan analgetik yaitu ketoprofen 100 mg supositoria 2 buah, sebelum
dilakukan tindakan ESWL.
3. Mesin ESWL yang dipakai dengan merk produksi Richard Wolf buatan German dengan
jenis Piezolith 3000 yang sudah dioperasikan di RSUP. H. Adam Malik sejak tahun 2010.
4. Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan monitor tekanan darah otomatis digital
OMRON®, manset diletakkan di sisi lengan atas yang bersebrangan dengan sisi ginjal
yang akan dilakukan ESWL.
5. Melakukan pengukuran tekanan darah sebelum dilakukan ESWL, kemudian dilakukan
pengukuran setiap 15 menit selama 1 jam selama ESWL berlangsung.
6. Melakukan pencatatan dan pengolahan data.
7. Melakukan penyusunan dan penggandaan laporan.
3.6
Etika Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah setiap 15 menit
selama 1 jam selama ESWL berlangsung sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya
tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin
didapat dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU.
3.7
Definisi Operasional
Subjek penelitian adalah semua pasien batu ginjal yang menjalani prosedur ESWL di
Poliklinik Urologi RSUP. H. ADAM MALIK dan memenuhi kriteria inklusi dan tidak
memenuhi kriteria eksklusi.
Universitas Sumatera Utara
39
ESWL adalah suatu teknik memecah batu saluran kencing dengan menggunakan
gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. Gelombang kejut yang
dihasilkan oleh mesin di luar tubuh dapat difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara.
Sesampainya di batu, gelombang kejut tadi akan melepas energinya.
Berdasarkan JNC-7 (the seventh Report of the Joint National Committee), hipertensi
didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, dan tekanan darah diastolik ≥
90 mmHg.
Perubahan tekanan darah adalah nilai yang didapat, baik meningkatnya atau menurunnya
nilai dari tekanan darah sebelumnya.
3.8
Kerangka Teori
Batu Ginjal.
ESWL
Batu ginjal pecah
Perdarahan intrarenal dan subkapsular.
Rennin dan Angiotensin II lepas
3.9
Kerangka konsep
Takikardi
Vasokonstriksi.
TENSI
ESWL
Tensi Meningkat
3.10
Rencana Pengolahan dan Analisis Data.
Universitas Sumatera Utara
40
Pengukuran tekanan darah akan dilakukan sebanyak 5x, sebelum dilakukan ESWL dan
dilanjutkan setiap 15 menit selama 1 jam. Perubahan tekanan darah selama tindakan ESWL
berlangsung akan dicatat dan kemudian dianalisis dengan analysis of variance (ANOVA). Bila
hasil yang didapat dengan sebaran selisih normal, maka digunakan repeated anova dengan post
hoc Bonferroni. Bila sebaran selisih tidak normal, lakukan transformasi, gunakan uji Friedman
dengan post hoc Wilcoxon.
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
HASIL PENELITIAN.
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian.
Penelitian melibatkan pasien batu ginjal yang dilakukan tindakan Extracorporeal shock wave
lithotripsy ( ESWL ) sebanyak 31 orang yang berasal dari Departemen Bedah Rumah Sakit H.
Adam Malik Medan. Karakteristik subjek penelitian digambarkan pada tabel berikut ini:
Tabel 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan umur dan jenis kelamin
Kelompok Usia
Frequensi Persen.
20-30 tahun
1
3.2
31-40 tahun
6
19.4
41-50 tahun
13
41.9
51-65 tahun
11
35.5
Laki-laki
22
71.0
perempuan
9
29.0
Total
31
100.0
Jenis Kelamin
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa subjek penelitian lebih banyak dengan
umur 41 – 50 tahun (41,9%), diikuti dengan kelompok umur 51 – 60 tahun (35,5%) dan terendah
pada kelompok umur 20 -30 tahun (3,2%) dengan jenis kelamin sebagian besar laki-laki (71%).
41
Universitas Sumatera Utara
42
4.2 Perubahan Tekanan Darah Sistole.
Tabel 4.2.1 Rerata Tekanan Darah Sistole di awal dan setiap waktu 15 menit
Tekanan Darah
N
Minimum Maximum
Mean
Sistole
Std.
Deviation
awal
31
100
159
143.00
16.438
15'
31
100
173
137.71
16.941
30'
31
100
178
136.71
16.989
45'
31
99
181
137.32
18.267
60'
31
78
165
133.90
19.580
Tabel di atas menjelaskan bahwa adanya perubahan rerata tekanan darah sistole setelah
15 menit tindakan sampai dengan 60 menit setelah tindakan Extracorporeal shock wave
lithotripsi ( ESWL ) yaitu terjadinya penurunan rerata tekanan darah sistole awal setiap 15 menit
berikutnya sampai dengan 60 menit kemudian dari 143 ± 16,44 mgHg menjadi 133,9 ± 19,58
mmHg. Hal ini menjelaskan bahwa penurunan yang lebih banyak pada 15 menit pertama
kemudian sampai dengan 60 menit berikutnya relatif kecil sekali mengalami penurunan tekanan
sistole.
Universitas Sumatera Utara
43
Tabel 4.2.2 Rerata Perubahan Tekanan Darah Sistole dari waktu ke waktu selang 15 menit
Perubahan
N
Persen
Minimum
Maximum
Mean
Tekanan Sistole
Std.
Deviation
Setelah 15 menit
Tetap
3
10
Menurun
19
61
1
29
11.42
7.089
Naik
9
29
2
14
5.89
4.676
Tetap
4
13
Menurun
17
55
1
12
6.18
4.319
Naik
10
32
1
22
7.40
6.240
Tetap
5
16
Menurun
12
39
1
14
4.75
4.309
Naik
14
45
1
16
5.43
4.090
Tetap
4
13
Menurun
15
48
1
80
10.00
19.996
Naik
12
39
1
10
3.67
2.741
Setelah 30 menit
Setelah 45 menit
Setelah 60 menit
Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa tekanan darah sistole yang diukur setelah 15 menit
tindakan Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ) sebagian besar mengalami penurunan
(61%) dengan rerata penurunan sebesar 11,42 ± 7,09 mmHg dan yang mengalami kenaikan
Universitas Sumatera Utara
44
sebesar 29% dengan rerata kenaikan sebesar 5,89 ± 4,68 mmHg dan lainnya adalah tetap tidak
berubah (10%).
Tekanan darah sistole yang diukur 15 menit selanjutnya (setelah 30 menit dari awal)
sebagian besar mengalami penurunan kembali (55%) dengan rerata penurunan sebesar 16,8 ±
4,32 mmHg dibandingkan dengan sebelumnya dan yang mengalami kenaikan sebesar 32%
dengan rerata kenaikan sebesar 7,4 ± 6,24 mmHg dan lainnya adalah tetap tidak berubah (13%).
Tekanan darah sistole yang diukur 15 menit selanjutnya (setelah 45 menit dari awal)
lebih banyak mengalami kenaikan kembali (45%) dengan rerata kenaikan sebesar 5,43 ± 4,09
mmHg dibandingkan dengan sebelumnya dan yang mengalami penurunan sebesar 39% dengan
rerata kenaikan sebesar 4,75 ± 4,31 mmHg dan lainnya adalah tetap tidak berubah (16%).
Tekanan darah sistole yang diukur 15 menit selanjutnya (setelah 60 menit dari awal)
lebih banyak mengalami penurunan kembali (48%) dengan rerata penurunan sebesar 10 ± 19,99
mmHg dibandingkan dengan sebelumnya dan yang mengalami kenaikan sebesar 39% dengan
rerata kenaikan sebesar 3,67 ± 2,74 mmHg dan lainnya adalah tetap tidak berubah (13%).
Tabel 4.2.3 Perbedaan Tekanan Darah awal Sistole dan Setelah 15 menit
N
Mean Rank Sum of Ranks
a
Negative Ranks 19
16.55
314.50
b
Positive Ranks
9
10.17
91.50
15' - SISTOLE awal
c
Ties
3
Total
31
15' - SISTOLE awal
Z
-2.541
Asymp. Sig. (2-tailed)
.011
a. 15' < awal SISTOLE b. 15' > awal SISTOLE
c. 15' = awal SISTOLE
Hasil uji statistik Wilcoxon, perbedaan tekanan sistole awal dan 15 menit setelah
tindakan menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna (p0,05), demikian juga antara kenaikan tekanan sistole setelah 30
menit dengan 45 menit hanya berkisar 0,61 ± 6,04 yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang
bermakna (p>0,05) dan juga antara penurunan tekanan sistole setelah 45 menit dengan 60 menit,
hanya berkisar 3,42 ± 15,2 yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna (p>0,05).
Tabel 4.2.5 Perbedaan Tekanan Darah awal Sistole dan Setelah 60 menit
Negative Ranks
Positive Ranks
60' - SISTOLE awal
Ties
Total
N
21a
7b
3c
31
Mean Rank
16.29
9.14
Sum of Ranks
342.00
64.00
Universitas Sumatera Utara
46
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
a. 60' < SISTOLE awal
60' - SISTOLE awal
-3.167
.002
b. 60' > SISTOLE awal
c. 60' = SISTOLE awal
Tabel di atas menjelaskan bahwa dari uji statistik dengan Freidmen test menunjukkan
pada tindakan Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ) ada perbedaan bermakna antara
tekanan darah awal sistole dengan tekanan darah sistole setelah 60 menit (p0,05), demikian juga antara kenaikan
tekanan diastole setelah 30 menit dengan 45 menit hanya berkisar 0,61 ± 6,04 yang menunjukkan
tidak ada perbedaan yang bermakna (p>0,05).
Universitas Sumatera Utara
BAB V
PEMBAHASAN
Prinsip kerja alat ESWL adalah menggunakan gelombang kejut. Gelombang kejut adalah
gelombang tekanan yang berenergi tinggi yang dapat dialirkan melalui udara maupun air. Ketika
berjalan melewati dua medium yang berbeda, energi tersebut dilepaskan, menyebabkan batu
terfragmentasi. Gelombang kejut tidak menyebabkan kerusakan bila melewati substansi dengan
kepadatan yang sama. Oleh karena air dan jaringan tubuh memiliki kepadatan yang sama,
gelombang kejut tidak merusak kulit dan jaringan dalam tubuh. Batu saluran kemih memiliki
kepadatan akustik yang berbeda, dan bila dikenai gelombang kejut, batu tersebut akan pecah,
Setelah batu terfragmentasi, batu akan keluar dari saluran kemih (Pahira dan Pevzner, 2007).
Hasil penelitian ini menemukan adanya penurunan yang bermakna tekanan darah
sistole dari awal sebelum tindakan ESWL dan setelah 60 menit dilakukan tindakan, sedangkan
berdasarkan tekanan diastole menunjukkan tidak adanya perbedaan yang signifikan tekanan
darah sistole sebelum dan sesudah tindakan ESWL. Kondisi ini dapat terjadi karena banyak hal
yang mempengaruhinya, diantaranya kemampuan lithotripter, ukuran, lokasi (ureter, pelvis dan
kaliks), dan komposisi (tingkat kekerasan) dari batu, serta kebiasaan pasien, dan pelaksanaan
ESWL itu sendiri. (Turk C et al, 2014).
Aspek metabolik, kondisi batu itu sendiri dan minimalnya kerusakan jaringan ginjal
akibat tindakan ESWL dengan alat HM-3 serta minimalnya rasa nyeri dan cemas yang terjadi
dianggap yang paling bertanggung jawab terhadap terjadinya penurunan tekanan darah selama
tindakan ESWL berlangsung (Sato Yet al 2008).
50
Universitas Sumatera Utara
51
Lingeman menyatakan secara singkat bahwa pemberian gelombang kejut dengan
frekuensi yang lebih sedikit juga memberikan efek terhadap stabilnya tekanan darah setelah
tindakan ESWL. Rerata tekanan darah pasien dapat menjadi turun dari 35% sampai 25%
tergantung dari jumlah gelombang kejut yang diberikan (Huang WS et al, 2009).
Morris et al dalam penelitiannya menyatakan bahwa meningkatnya pemberian
gelombang kejut dari 1000-2000 kali, dapat meningkatkan rasa takut pasien 1,4% sampai 12,8%
sehingga dapat dianggap sebagai pencetus meningkatnya tekanan darah. Dhar et al juga sejalan
dengan hal tersebut, bahwa usia lebih tua meningkat 2,2 kali setiap peningkatan usia 10 tahun,
untuk terjadinya subcapsular hematom yang dapat mencetuskan terjadinya peningkatan tekanan
darah setelah ESWL. Janetscheck et al memberikan hipotesis bahwa tingkat kekakuan dari
kapsul renal meningkat seiring bertambahnya usia sehingga memberikan tekanan intrarenal yang
tinggi dan odem parenkim ginjal yang luas yang dapat berpengaruh terhadap tekanan darah
(Huang WS et al, 2009).
Banyaknya studi tentang komplikasi pasca operasi sejak Human Model -3 (HM – 3)
telah diperkenalkan . Sekarang diakui bahwa gelombang kejut dapat menyebabkan kerusakan
akut ginjal . Bukti kuat telah dikembangkan yang berimplikasi ESWL sebagai penyebab
kerusakan ginjal akut dan kerusakan sekitarnya jaringan sekitarnya . Hipertensi oleh karena
tindakan ESWL masih kontroversi dan masih berlangsung hingga sekarang (Krambeck EA et al,
2006).
Kerusakan ekstrarenal dan ginjal akut pernah dilaporkan pada percobaan hewan dan
pada manusia. Struktural dan fungsional berubah pada fungsional ginjal akut juga pernah
dilaporkan. Faktor-faktor risiko seperti usia, kegemukan, hipertensi dan diabetes dapat menjadi
faktor predisposisi pada pasien-pasien ESWL dalam peningkatan cidera ginjal akut. Kerusakan
Universitas Sumatera Utara
52
akut ekstrarenal, pankreas, erosi lambung dan duodenum, pankreatitis dan kerusakan mukosa
pada kolon juga dilaporkan. Akan tetapi, tidak ada kesimpulan yang pasti tentang hubungan
antara seperti kerusakan struktural dan fungsional yang akut, dan kondisi kesehatan yang tidak
cocok secara kronis seperti hipertensi, gagal ginjal, dan diabetes (Sato Y et al, 2008).
Ada beberapa hipotesis tentang mekanisme dari terjadinya hipertensi setelah ESWL.
Beberapa pengarang menafsirkan ESWL sebagai jenis khusus dari trauma ginjal dengan
insidensi tinggi dari perdarahan intrarenal dan subkapsular dan iskemia dari intrarenal. Ini semua
akan menghasilkan fibrosis sehingga mengurangi perfusi ke ginjal dan meningkatkan pelepasan
dari rennin dan angiotensin II, yang akan menghasilkan hipertensi (Huang WS,et al 2009).
Isu tentang hipertensi setelah ESWL masih menjadi kontroversial. Jewet et al,
menghubungkan hanya satu penelitian prospektif secara acak pada hipertensi. Penelitian tersebut
tidak memberikan hasil temuan yang akurat tentang perkembangan hipertensi setelah ESWL
(Sato Y et al, 2008).
Dari hasil yang didapat, peneliti menemukan kelemahan pada penelitian ini yaitu peneliti
tidak memberikan batasan pada jumlah gelombang kejut yang diberikan kepada pasien dan tidak
membandingkan letak dari level obstruksinya. sehingga kesemuanya dapat menjadi bias dalam
prosedur pelaksanaannya. Peneliti juga menggunakan mesin generator piezoelektrik yang
mempunyai fokus area yang lebih kecil sehigga dapat menurunkan angka kejadian kontusio pada
ginjal sehingga menunjukkan hasil yang berbeda dari penelitian – penelitian sebelumnya.
Universitas Sumatera Utara
BAB VI
SIMPULAN DAN SARAN
6.1 Simpulan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan terhadap pasien-pasien batu ginjal yang
menjalani
tindakan Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ), maka diperoleh hasil adanya
penurunan tekanan sistole yang signifikan setelah 15 menit tindakan Extracorporeal shock wave
lithotripsy ( ESWL ) serta tidak ada perbedaan tekanan sistole dari mulai 15 menit setelah
tindakan ESWL sampai dengan setelah 60 menit tindakan ESWL. Begitu juga dengan tekanan
darah diastole, diperoleh tidak ada perbedaan bermakna tekanan diastole awal dengan setelah 15
menit, 30 menit, 45 menit sampai dengan 60 menit.
Terjadinya penurunan tekanan darah baik sistole maupun diastole yang tidak signifikan
yang terjadi selama tindakan Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ), memberikan
gambaran secara keseluruhan kepada kita bahwa tidak ada perubahan tekanan darah yang terjadi
dengan tindakan ESWL yang dilakukan pada penderita batu ginjal.
53
Universitas Sumatera Utara
54
6.2 SARAN.
1. Walaupun tindakan ESWL merupakan salah satu therapi non-invasif yang aman, tetap
diperlukan adanya inform concent yang baik dan jelas sehingga dapat memberikan sugesti yang
baik kepada pasien yang akan menjalani tindakan ESWL.
2. Perlu adanya penelitian lebih lanjut untuk melihat komplikasi lainnya dari tindakan
Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ) yang terjadi dengan onset yang akut.
3. Penggunaan ESWL dapat dipertimbangkan sebagai salah satu pilihan therapi penghancur batu
ginjal untuk pasien dengan riwayat hipertensi.
Universitas Sumatera Utara
METODOLOGI PENELITIAN
3.1
Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional yang bersifat prospektif, untuk melihat
adanya perubahan tekanan darah selama ESWL dilakukan pada penderita batu ginjal.
3.2
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di divisi Bedah Urologi Departemen Ilmu Bedah, Fakultas
Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Waktu penelitian dilaksanakan setelah proposal penelitian disetujui.
3.3
Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua pasien penderita batu ginjal yang menjalani
pengobatan di divisi Bedah Urologi RSUP. H. Adam Malik, Medan.
Sampel
Semua pasien penderita batu ginjal yang menjalani pengobatan berupa ESWL di divisi
Bedah Urologi RSUP. H. Adam Malik, Medan yang memenuhi kriteria inklusi.
Kriteria Inklusi:
-
Semua pasien penderita batu ginjal yang menjalani pengobatan berupa ESWL.
-
Pasien sadar penuh, dapat mengikuti perintah, dapat berkomunikasi dengan baik dengan
dokter/perawat
-
Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan setelah diberikan inform consent.
36
Universitas Sumatera Utara
37
Kriteria Eksklusi:
Semua pasien penderita batu ginjal yang termasuk kedalam kontraindikasi absolut
tindakan ESWL, seperti kehamilan, perdarahan, obstruksi di bawah lokasi batu, dan infeksi
saluran kemih yang tidak terkontrol.
3.4
Besar Sampel
Sampel diambil dari penderita yang datang ke RSUP H. Adam Malik yang memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi.
Untuk menentukan besar sampel dapat ditentukan dengan rumus :
Keterangan :
n
= Besar sampel
Zα
= Nilai ketetapan kesalahan tipe I (1,96)
Zβ
= Nilai ketetapan kesalahan tipe II (0,842)
Sd
= Simpangan baku dari rerata selisih dari kepustakaan (9,9)
d
= Selisih minimal yang dianggap bermakna (5)
Berdasarkan rumus diatas maka didapatkan jumlah subjek penelitian untuk penelitian ini adalah
31 sampel
3.5. Cara Penelitian.
Universitas Sumatera Utara
38
1. Pengumpulan data pasien penderita batu ginjal yang menjalani pengobatan berupa ESWL
dengan menilai kriteria inklusi.
2. Pasien diberikan analgetik yaitu ketoprofen 100 mg supositoria 2 buah, sebelum
dilakukan tindakan ESWL.
3. Mesin ESWL yang dipakai dengan merk produksi Richard Wolf buatan German dengan
jenis Piezolith 3000 yang sudah dioperasikan di RSUP. H. Adam Malik sejak tahun 2010.
4. Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan monitor tekanan darah otomatis digital
OMRON®, manset diletakkan di sisi lengan atas yang bersebrangan dengan sisi ginjal
yang akan dilakukan ESWL.
5. Melakukan pengukuran tekanan darah sebelum dilakukan ESWL, kemudian dilakukan
pengukuran setiap 15 menit selama 1 jam selama ESWL berlangsung.
6. Melakukan pencatatan dan pengolahan data.
7. Melakukan penyusunan dan penggandaan laporan.
3.6
Etika Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dengan melakukan pemeriksaan tekanan darah setiap 15 menit
selama 1 jam selama ESWL berlangsung sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya
tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin
didapat dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU.
3.7
Definisi Operasional
Subjek penelitian adalah semua pasien batu ginjal yang menjalani prosedur ESWL di
Poliklinik Urologi RSUP. H. ADAM MALIK dan memenuhi kriteria inklusi dan tidak
memenuhi kriteria eksklusi.
Universitas Sumatera Utara
39
ESWL adalah suatu teknik memecah batu saluran kencing dengan menggunakan
gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh. Gelombang kejut yang
dihasilkan oleh mesin di luar tubuh dapat difokuskan ke arah batu dengan berbagai cara.
Sesampainya di batu, gelombang kejut tadi akan melepas energinya.
Berdasarkan JNC-7 (the seventh Report of the Joint National Committee), hipertensi
didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, dan tekanan darah diastolik ≥
90 mmHg.
Perubahan tekanan darah adalah nilai yang didapat, baik meningkatnya atau menurunnya
nilai dari tekanan darah sebelumnya.
3.8
Kerangka Teori
Batu Ginjal.
ESWL
Batu ginjal pecah
Perdarahan intrarenal dan subkapsular.
Rennin dan Angiotensin II lepas
3.9
Kerangka konsep
Takikardi
Vasokonstriksi.
TENSI
ESWL
Tensi Meningkat
3.10
Rencana Pengolahan dan Analisis Data.
Universitas Sumatera Utara
40
Pengukuran tekanan darah akan dilakukan sebanyak 5x, sebelum dilakukan ESWL dan
dilanjutkan setiap 15 menit selama 1 jam. Perubahan tekanan darah selama tindakan ESWL
berlangsung akan dicatat dan kemudian dianalisis dengan analysis of variance (ANOVA). Bila
hasil yang didapat dengan sebaran selisih normal, maka digunakan repeated anova dengan post
hoc Bonferroni. Bila sebaran selisih tidak normal, lakukan transformasi, gunakan uji Friedman
dengan post hoc Wilcoxon.
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
HASIL PENELITIAN.
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian.
Penelitian melibatkan pasien batu ginjal yang dilakukan tindakan Extracorporeal shock wave
lithotripsy ( ESWL ) sebanyak 31 orang yang berasal dari Departemen Bedah Rumah Sakit H.
Adam Malik Medan. Karakteristik subjek penelitian digambarkan pada tabel berikut ini:
Tabel 4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian berdasarkan umur dan jenis kelamin
Kelompok Usia
Frequensi Persen.
20-30 tahun
1
3.2
31-40 tahun
6
19.4
41-50 tahun
13
41.9
51-65 tahun
11
35.5
Laki-laki
22
71.0
perempuan
9
29.0
Total
31
100.0
Jenis Kelamin
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa subjek penelitian lebih banyak dengan
umur 41 – 50 tahun (41,9%), diikuti dengan kelompok umur 51 – 60 tahun (35,5%) dan terendah
pada kelompok umur 20 -30 tahun (3,2%) dengan jenis kelamin sebagian besar laki-laki (71%).
41
Universitas Sumatera Utara
42
4.2 Perubahan Tekanan Darah Sistole.
Tabel 4.2.1 Rerata Tekanan Darah Sistole di awal dan setiap waktu 15 menit
Tekanan Darah
N
Minimum Maximum
Mean
Sistole
Std.
Deviation
awal
31
100
159
143.00
16.438
15'
31
100
173
137.71
16.941
30'
31
100
178
136.71
16.989
45'
31
99
181
137.32
18.267
60'
31
78
165
133.90
19.580
Tabel di atas menjelaskan bahwa adanya perubahan rerata tekanan darah sistole setelah
15 menit tindakan sampai dengan 60 menit setelah tindakan Extracorporeal shock wave
lithotripsi ( ESWL ) yaitu terjadinya penurunan rerata tekanan darah sistole awal setiap 15 menit
berikutnya sampai dengan 60 menit kemudian dari 143 ± 16,44 mgHg menjadi 133,9 ± 19,58
mmHg. Hal ini menjelaskan bahwa penurunan yang lebih banyak pada 15 menit pertama
kemudian sampai dengan 60 menit berikutnya relatif kecil sekali mengalami penurunan tekanan
sistole.
Universitas Sumatera Utara
43
Tabel 4.2.2 Rerata Perubahan Tekanan Darah Sistole dari waktu ke waktu selang 15 menit
Perubahan
N
Persen
Minimum
Maximum
Mean
Tekanan Sistole
Std.
Deviation
Setelah 15 menit
Tetap
3
10
Menurun
19
61
1
29
11.42
7.089
Naik
9
29
2
14
5.89
4.676
Tetap
4
13
Menurun
17
55
1
12
6.18
4.319
Naik
10
32
1
22
7.40
6.240
Tetap
5
16
Menurun
12
39
1
14
4.75
4.309
Naik
14
45
1
16
5.43
4.090
Tetap
4
13
Menurun
15
48
1
80
10.00
19.996
Naik
12
39
1
10
3.67
2.741
Setelah 30 menit
Setelah 45 menit
Setelah 60 menit
Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa tekanan darah sistole yang diukur setelah 15 menit
tindakan Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ) sebagian besar mengalami penurunan
(61%) dengan rerata penurunan sebesar 11,42 ± 7,09 mmHg dan yang mengalami kenaikan
Universitas Sumatera Utara
44
sebesar 29% dengan rerata kenaikan sebesar 5,89 ± 4,68 mmHg dan lainnya adalah tetap tidak
berubah (10%).
Tekanan darah sistole yang diukur 15 menit selanjutnya (setelah 30 menit dari awal)
sebagian besar mengalami penurunan kembali (55%) dengan rerata penurunan sebesar 16,8 ±
4,32 mmHg dibandingkan dengan sebelumnya dan yang mengalami kenaikan sebesar 32%
dengan rerata kenaikan sebesar 7,4 ± 6,24 mmHg dan lainnya adalah tetap tidak berubah (13%).
Tekanan darah sistole yang diukur 15 menit selanjutnya (setelah 45 menit dari awal)
lebih banyak mengalami kenaikan kembali (45%) dengan rerata kenaikan sebesar 5,43 ± 4,09
mmHg dibandingkan dengan sebelumnya dan yang mengalami penurunan sebesar 39% dengan
rerata kenaikan sebesar 4,75 ± 4,31 mmHg dan lainnya adalah tetap tidak berubah (16%).
Tekanan darah sistole yang diukur 15 menit selanjutnya (setelah 60 menit dari awal)
lebih banyak mengalami penurunan kembali (48%) dengan rerata penurunan sebesar 10 ± 19,99
mmHg dibandingkan dengan sebelumnya dan yang mengalami kenaikan sebesar 39% dengan
rerata kenaikan sebesar 3,67 ± 2,74 mmHg dan lainnya adalah tetap tidak berubah (13%).
Tabel 4.2.3 Perbedaan Tekanan Darah awal Sistole dan Setelah 15 menit
N
Mean Rank Sum of Ranks
a
Negative Ranks 19
16.55
314.50
b
Positive Ranks
9
10.17
91.50
15' - SISTOLE awal
c
Ties
3
Total
31
15' - SISTOLE awal
Z
-2.541
Asymp. Sig. (2-tailed)
.011
a. 15' < awal SISTOLE b. 15' > awal SISTOLE
c. 15' = awal SISTOLE
Hasil uji statistik Wilcoxon, perbedaan tekanan sistole awal dan 15 menit setelah
tindakan menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna (p0,05), demikian juga antara kenaikan tekanan sistole setelah 30
menit dengan 45 menit hanya berkisar 0,61 ± 6,04 yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang
bermakna (p>0,05) dan juga antara penurunan tekanan sistole setelah 45 menit dengan 60 menit,
hanya berkisar 3,42 ± 15,2 yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna (p>0,05).
Tabel 4.2.5 Perbedaan Tekanan Darah awal Sistole dan Setelah 60 menit
Negative Ranks
Positive Ranks
60' - SISTOLE awal
Ties
Total
N
21a
7b
3c
31
Mean Rank
16.29
9.14
Sum of Ranks
342.00
64.00
Universitas Sumatera Utara
46
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
a. 60' < SISTOLE awal
60' - SISTOLE awal
-3.167
.002
b. 60' > SISTOLE awal
c. 60' = SISTOLE awal
Tabel di atas menjelaskan bahwa dari uji statistik dengan Freidmen test menunjukkan
pada tindakan Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ) ada perbedaan bermakna antara
tekanan darah awal sistole dengan tekanan darah sistole setelah 60 menit (p0,05), demikian juga antara kenaikan
tekanan diastole setelah 30 menit dengan 45 menit hanya berkisar 0,61 ± 6,04 yang menunjukkan
tidak ada perbedaan yang bermakna (p>0,05).
Universitas Sumatera Utara
BAB V
PEMBAHASAN
Prinsip kerja alat ESWL adalah menggunakan gelombang kejut. Gelombang kejut adalah
gelombang tekanan yang berenergi tinggi yang dapat dialirkan melalui udara maupun air. Ketika
berjalan melewati dua medium yang berbeda, energi tersebut dilepaskan, menyebabkan batu
terfragmentasi. Gelombang kejut tidak menyebabkan kerusakan bila melewati substansi dengan
kepadatan yang sama. Oleh karena air dan jaringan tubuh memiliki kepadatan yang sama,
gelombang kejut tidak merusak kulit dan jaringan dalam tubuh. Batu saluran kemih memiliki
kepadatan akustik yang berbeda, dan bila dikenai gelombang kejut, batu tersebut akan pecah,
Setelah batu terfragmentasi, batu akan keluar dari saluran kemih (Pahira dan Pevzner, 2007).
Hasil penelitian ini menemukan adanya penurunan yang bermakna tekanan darah
sistole dari awal sebelum tindakan ESWL dan setelah 60 menit dilakukan tindakan, sedangkan
berdasarkan tekanan diastole menunjukkan tidak adanya perbedaan yang signifikan tekanan
darah sistole sebelum dan sesudah tindakan ESWL. Kondisi ini dapat terjadi karena banyak hal
yang mempengaruhinya, diantaranya kemampuan lithotripter, ukuran, lokasi (ureter, pelvis dan
kaliks), dan komposisi (tingkat kekerasan) dari batu, serta kebiasaan pasien, dan pelaksanaan
ESWL itu sendiri. (Turk C et al, 2014).
Aspek metabolik, kondisi batu itu sendiri dan minimalnya kerusakan jaringan ginjal
akibat tindakan ESWL dengan alat HM-3 serta minimalnya rasa nyeri dan cemas yang terjadi
dianggap yang paling bertanggung jawab terhadap terjadinya penurunan tekanan darah selama
tindakan ESWL berlangsung (Sato Yet al 2008).
50
Universitas Sumatera Utara
51
Lingeman menyatakan secara singkat bahwa pemberian gelombang kejut dengan
frekuensi yang lebih sedikit juga memberikan efek terhadap stabilnya tekanan darah setelah
tindakan ESWL. Rerata tekanan darah pasien dapat menjadi turun dari 35% sampai 25%
tergantung dari jumlah gelombang kejut yang diberikan (Huang WS et al, 2009).
Morris et al dalam penelitiannya menyatakan bahwa meningkatnya pemberian
gelombang kejut dari 1000-2000 kali, dapat meningkatkan rasa takut pasien 1,4% sampai 12,8%
sehingga dapat dianggap sebagai pencetus meningkatnya tekanan darah. Dhar et al juga sejalan
dengan hal tersebut, bahwa usia lebih tua meningkat 2,2 kali setiap peningkatan usia 10 tahun,
untuk terjadinya subcapsular hematom yang dapat mencetuskan terjadinya peningkatan tekanan
darah setelah ESWL. Janetscheck et al memberikan hipotesis bahwa tingkat kekakuan dari
kapsul renal meningkat seiring bertambahnya usia sehingga memberikan tekanan intrarenal yang
tinggi dan odem parenkim ginjal yang luas yang dapat berpengaruh terhadap tekanan darah
(Huang WS et al, 2009).
Banyaknya studi tentang komplikasi pasca operasi sejak Human Model -3 (HM – 3)
telah diperkenalkan . Sekarang diakui bahwa gelombang kejut dapat menyebabkan kerusakan
akut ginjal . Bukti kuat telah dikembangkan yang berimplikasi ESWL sebagai penyebab
kerusakan ginjal akut dan kerusakan sekitarnya jaringan sekitarnya . Hipertensi oleh karena
tindakan ESWL masih kontroversi dan masih berlangsung hingga sekarang (Krambeck EA et al,
2006).
Kerusakan ekstrarenal dan ginjal akut pernah dilaporkan pada percobaan hewan dan
pada manusia. Struktural dan fungsional berubah pada fungsional ginjal akut juga pernah
dilaporkan. Faktor-faktor risiko seperti usia, kegemukan, hipertensi dan diabetes dapat menjadi
faktor predisposisi pada pasien-pasien ESWL dalam peningkatan cidera ginjal akut. Kerusakan
Universitas Sumatera Utara
52
akut ekstrarenal, pankreas, erosi lambung dan duodenum, pankreatitis dan kerusakan mukosa
pada kolon juga dilaporkan. Akan tetapi, tidak ada kesimpulan yang pasti tentang hubungan
antara seperti kerusakan struktural dan fungsional yang akut, dan kondisi kesehatan yang tidak
cocok secara kronis seperti hipertensi, gagal ginjal, dan diabetes (Sato Y et al, 2008).
Ada beberapa hipotesis tentang mekanisme dari terjadinya hipertensi setelah ESWL.
Beberapa pengarang menafsirkan ESWL sebagai jenis khusus dari trauma ginjal dengan
insidensi tinggi dari perdarahan intrarenal dan subkapsular dan iskemia dari intrarenal. Ini semua
akan menghasilkan fibrosis sehingga mengurangi perfusi ke ginjal dan meningkatkan pelepasan
dari rennin dan angiotensin II, yang akan menghasilkan hipertensi (Huang WS,et al 2009).
Isu tentang hipertensi setelah ESWL masih menjadi kontroversial. Jewet et al,
menghubungkan hanya satu penelitian prospektif secara acak pada hipertensi. Penelitian tersebut
tidak memberikan hasil temuan yang akurat tentang perkembangan hipertensi setelah ESWL
(Sato Y et al, 2008).
Dari hasil yang didapat, peneliti menemukan kelemahan pada penelitian ini yaitu peneliti
tidak memberikan batasan pada jumlah gelombang kejut yang diberikan kepada pasien dan tidak
membandingkan letak dari level obstruksinya. sehingga kesemuanya dapat menjadi bias dalam
prosedur pelaksanaannya. Peneliti juga menggunakan mesin generator piezoelektrik yang
mempunyai fokus area yang lebih kecil sehigga dapat menurunkan angka kejadian kontusio pada
ginjal sehingga menunjukkan hasil yang berbeda dari penelitian – penelitian sebelumnya.
Universitas Sumatera Utara
BAB VI
SIMPULAN DAN SARAN
6.1 Simpulan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan terhadap pasien-pasien batu ginjal yang
menjalani
tindakan Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ), maka diperoleh hasil adanya
penurunan tekanan sistole yang signifikan setelah 15 menit tindakan Extracorporeal shock wave
lithotripsy ( ESWL ) serta tidak ada perbedaan tekanan sistole dari mulai 15 menit setelah
tindakan ESWL sampai dengan setelah 60 menit tindakan ESWL. Begitu juga dengan tekanan
darah diastole, diperoleh tidak ada perbedaan bermakna tekanan diastole awal dengan setelah 15
menit, 30 menit, 45 menit sampai dengan 60 menit.
Terjadinya penurunan tekanan darah baik sistole maupun diastole yang tidak signifikan
yang terjadi selama tindakan Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ), memberikan
gambaran secara keseluruhan kepada kita bahwa tidak ada perubahan tekanan darah yang terjadi
dengan tindakan ESWL yang dilakukan pada penderita batu ginjal.
53
Universitas Sumatera Utara
54
6.2 SARAN.
1. Walaupun tindakan ESWL merupakan salah satu therapi non-invasif yang aman, tetap
diperlukan adanya inform concent yang baik dan jelas sehingga dapat memberikan sugesti yang
baik kepada pasien yang akan menjalani tindakan ESWL.
2. Perlu adanya penelitian lebih lanjut untuk melihat komplikasi lainnya dari tindakan
Extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ) yang terjadi dengan onset yang akut.
3. Penggunaan ESWL dapat dipertimbangkan sebagai salah satu pilihan therapi penghancur batu
ginjal untuk pasien dengan riwayat hipertensi.
Universitas Sumatera Utara