Formulir Pendaftaran Masjid Agung

29
LAMPIRAN 2

FORMULIR PENDAFTARAN
SAYEMBARA DESAIN MASJID AGUNG
KAWASAN PERKANTORAN BANJARBARU
TAHUN ANGGARAN 2017

Saya yang bertandatangan dibawah ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Sayembara
Desain Masjid Agung Kawasan Perkantoran Banjarbaru yang diselenggarakan oleh Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2017:

Nama Peserta

:
...........................................................................................................

No Identitas

:
...........................................................................................................

Pendidikan
Terakhir

:

Nama Perusahaan/
Kelompok **)

:

Alamat

:

No.Telepon/HP

:

...........................................................................................................

...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

E-mail

:
...........................................................................................................

........................., ........................... 2017
Yang mendaftar:

Ttd
(Nama Terang)

Keterangan :
**)
**)

Nama Perusahaan/Kelompok diisi khusus untuk pendaftar dari Badan Usaha/Kelompok
Untuk pendaftar Kelompok melampirkan nama anggota kelompok