4-Formulir Pengajuan Paten

FORMULIR PERSETUJUAN PENGAJUAN PATEN LIPI*)
Nama Peneliti/ Kontak
Tanggal

2 Februari 2017

Judul Paten yang akan
diajukan
Apakah penelusuran on-line
telah dilakukan?
Apakah profile penelusuran
paten telah dibuat?

Ya

Apakah invensi dilindungi
dengan kerjasama komersial?
Bila ya, apakah persetujuan
tertulis untuk perihal paten
dengan kolaborator telah
diperoleh?

Apakah surat persetujuan telah
dilampirkan?

-

Apakah ada publikasi dr
invensi yang direncanakan?
Bila ya, kapan dan dengan
cara apa?

Tidak

-

-

-

-

Tanda Tangan Inventor LIPI

Tanggal 2 Februari 2017
Tanda tangan Manajer
Program/Bidang
Tanggal
Persetujuan Manajer
Pengembangan Komersial/
JAIP/JASIN
Tanggal
Persetujuan Penanggung
Jawab Kekayaan Intelektual
(PJKI) Satuan Kerja
Tanggal

PEMOHON
Apakah LIPI bisa menjadi
pemohon tunggal? Jika tidak,
tuliskan nama-nama pemohon
lain di bawah

Nama Pemohon lain

Ya

-

Alamat

-

Lanjutan FORMULIR PERSETUJUAN PENGAJUAN PATEN LIPI
CO-PEMOHON
Nama

-

Alamat

-

No. Account

-

PENGHUBUNG DENGAN CO-PEMOHON
Nama

-

Jabatan

-

Perusahaan

-

Alamat Pos

-

Telpon

Fax:

E~mail:

PENGACARA PATEN YANG DITUNJUK (bila ada)
Nama

-

Firma

-

*)

Diisi oleh inventor pertama LIPI. Formulir ini dimaksudkan untuk meyakinkan bahwa seluruh
langkah yang memadai telah diambil sebelum permohonan perlindungan paten dimintakan.

Permohonan paten ke Ditjen HKI akan diteruskan hanya setelah seluruh tanda tangan dan
proses yang terkait di atas dipenuhi.