4-Formulir Pengajuan Paten

FORMULIR PERSETUJUAN PENGAJUAN PATEN LIPI*)
Nama Peneliti LIPI/ Kontak
1. .................................
2. .................................
3. dst .................
Tanggal

20 Agustus 2016

Judul Paten yang akan
diajukan

...............................................

Apakah penelusuran on-line
telah dilakukan?
Apakah profile penelusuran
paten telah dibuat?

Iya

Apakah invensi dilindungi
dengan kerjasama komersial?
Bila ya, apakah persetujuan
tertulis untuk perihal paten
dengan kolaborator telah
diperoleh?
Apakah surat persetujuan telah
dilampirkan?

-

Iya

-

-

Apakah ada publikasi dr invensi
yang direncanakan?
Bila ya, kapan dan dengan cara

apa?
Tanda Tangan Inventor LIPI

1. ....................................
2. ....................................
3. dst .............

Tanggal 1 September 2015
Tanda tangan Manajer
Program/Bidang
Tanggal
Persetujuan Manajer
Pengembangan Komersial/
JAIP/JASIN
Tanggal
Persetujuan Manajer Kekayaan
Intelektual (HKI)
Tanggal

PEMOHON

Apakah LIPI bisa menjadi
pemohon tunggal? Jika tidak,
tuliskan nama-nama pemohon
lain di bawah
Nama pemohon lain

Iya

Alamat

-

-

Lanjutan FORMULIR PERSETUJUAN PENGAJUAN PATEN LIPI
CO-PEMOHON
Nama

-

Alamat

-

No. Account

-

PENGHUBUNG DENGAN CO-PEMOHON
Nama

-

Jabatan

-

Perusahaan

-

Alamat Pos

-

Telpon

Fax:

Email:

PENGACARA PATEN YANG DITUNJUK (bila ada)

*)

Nama

-

Firma

-

Diisi oleh inventor pertama LIPI. Formulir ini dimaksudkan untuk meyakinkan bahwa seluruh
langkah yang memadai telah diambil sebelum permohonan perlindungan paten dimintakan.
Permohonan paten ke Ditjen HKI akan diteruskan hanya setelah seluruh tanda tangan dan
proses yang terkait di atas dipenuhi.