Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Pola Pengasuhan Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Padang Bulan Medan Tahun 2015

41

42

43

44

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Telp/HP

:

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian “Faktor - Faktor
Yang Mempengaruhi Pola Pengasuhan Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas
Padang Bulan Medan Tahun 2015”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,

(

2015

)

45

KUISIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI POLA
PENGASUHAN BALITA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PADANG BULAN
MEDAN TAHUN 2015

Berikan tanda checklist pada kolom dibawah ini sesuai dengan biodata anda.
No. Responden

:

A. Identitas
1. Pendidikan

:

Dasar (SD, SMP / Sederajat)

Menengah (SMA, Sederajat)
Tinggi (Akademi, Sarjana)

2. Pekerjaan
Tidak Bekerja

:

Ibu Rumah Tangga (IRT)

Bekerja

:

Petani
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Karyawan / Pegawai Swasta
Berdagang / Wiraswasta

3. Pendapatan

:

Sesuai UMR (Upah Minimum Regional),
jika > Rp. 1.350.000,-

Dalam Satu Bulan

Dibawah UMR (Upah Minimum Regional),
jika