Hubungan Status Fungsional dengan Kualitas Hidup Pasien Stroke Iskemik di Rumah Sakit Kota Medan
94
LAMPIRAN 1
INSTRUMEN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
95
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth.
Sdr/ Sdri ……….
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa
Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara:
Nama
: Eqlima Elfira
NIM
: 127046005
Akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Status
Fungsional dengan Kualitas Hidup Pasien Stroke di Kota Medan.
Untuk maksud tersebut, peneliti memohon kesediaan saudara/saudari
untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini yaitu dengan
bersedia melakukan pengisian kuesioner yang akan peneliti berikan.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan,
kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian. Atas perhatian dan kesediaan saudara/saudari
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
Eqlima Elfira
Universitas Sumatera Utara
96
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN
PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan
penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Eqlima
Elfira, Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatera Utara dengan judul Hubungan Status Fungsional dengan
Kualitas Hidup Pasien Stroke di Kota Medan.
Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak
yang mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti
dan yakin bahwa penelitian ini akan menghormati hak-hak saya dan
menjaga kerahasiaan saya sebagai responden penelitian. Dengan
pertimbangan diatas, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi
menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan
seperlunya.
Medan,
2014
Yang Membuat Pernyataan
Universitas Sumatera Utara
97
A. DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
Petunjuk pengisian:
Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan. Berilah tanda (✓) pada
salah satu kolom yang sesuai dengan Anda.
Nama
:………………………………………………………………
Pekerjaan
:………………………………………………………………
Umur
:………………………………………………………………
Jenis Kelamin
:L/P
Alamat
:………………………………………………………………
SD
Pendidikan
SMP
SMA
PT
:
Universitas Sumatera Utara
98
B. KUESIONER STATUS FUNGSIONAL
Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan dengan pilihan jawaban ya
dan tidak. Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner
dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda (✓)
No Pernyataan
Ya
1
Apakah Anda menderita sakit kepala
2
Apakah sakit kepala yang Anda alami sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari
3
Apakah disertai rasa mual, muntah tiba-tiba,
mendadak seolah-olah isi perut dicampakkan keluar.
4
Anda merasakan seolah di sekeliling Anda bergerak,
berputar, atau merasa diri Anda yang bergerak atau
berputar.
5
Apakah disertai telinga berdenging, berdesis
6
Apakah ketajaman penglihatan Anda menurun pada
satu atau kedua mata
7
Apakah penglihatan anda dobel
8
Adakah perubahan pada pendengaran Anda
9
Adakah gangguan pada perasaan di wajah
10 Anda mengalami kelemahan pada otot wajah
11 Anda berbicara cadel dan pelo
12 Anda menjadi sukar mengemukakan isi pikiran Anda
13 Anda menjadi sukar memahami pembicaraan orang
lain
14 Anda menjadi sulit membaca
15 Anda mengalami penurunan kemampuan menulis
16 Pernahkah Anda mendadak merasa lemah, atau
seperti mau pingsan
17 Apakah gerakan Anda menjadi tidak cekatan
18 Sifatnya hilang timbul, menetap atau berkurang
19 Gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan
yang abnormal dan tidak dapat Anda kendalikan
20 Apakah ada perubahan atau gangguan perasaan pada
bagian tubuh atau ekstremitas seperti rasa baal,
semutan, ditusuk, atau dibakar
21 Anda merasa rasa itu menjalar ke seluruh tubuh
22 Saya tidak menyadari air seni keluar
23 Saya menyadari air seni keluar tetapi tidak bisa
mengatakannya
24 Saya menyadari mau buang air besar
25 Saya buang air besar di toilet
26 Saya mampu mandi sendiri
27 Saya mampu mandi walaupun sebelah tangan saya
Tidak
Universitas Sumatera Utara
99
28
29
mengalami kelumpuhan
Saya sudah latihan menyisir rambut tetapi tidak
mampu menyisir rambut sendiri
Saya tidak mampu memakai pakaian dengan tangan
sendiri
Universitas Sumatera Utara
100
C. Kuesioner Kualitas Hidup
Pertanyaan-pertannyaan tentang kesehatan dan kehidupan anda
Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan tentang kondisi kesehatan anda
menurut pandangan anda sendiri. Isi secara lengkap seluruh pertanyaan yang ada
dengan memberikan tanda (X) pada salah satu pilihan yang dianggap paling sesuai
dengan kondisi anda.
1. Bagaiman menurut anda kondisi kesehatan anda secara umum? (KU)
Amat sangat
Sangat Baik
Baik Biasa saja/cukup
Buruk
baik
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
2. Dibanding 1 tahun yang lalu, bagaimana kondisi kesehatan anda saat ini?
Jauh lebih
Agak lebih
Kira-kira
Agak lebih
Sangat lebih
baik
baik
sama
buruk
buruk
disbanding 1 disbanding 1
dengan 1
disbanding 1 disbanding 1
tahun yang
tahun lalu
tahun lalu
tahun lalu
tahun lalu
lalu
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
3. Pertanyaan dibawah ini tentang aktivitas yang biasa anda lakukan sehari-hari.
Apakah aktivitas anda menjadi terbatas atau terganggu karena kondisi
kesehatan anda saat ini? Jika Ya, seberapa banyak. (FF)
3a
3b
3c
3d
Apakah aktifitas
berikut menjadi
terbatas karena
kondisi kesehatan
anda
Aktifitas berat, seperti
lari, mengangkat barang
berat, melakukan
olahraga berat
Aktifitas sedang, seperti
memindahkan barang,
memasak, menyeterika,
mencuci pakaian,
berjalan cepat
Mengangkat atau
membawa barang
sekitar 3-5 Kg
Menaiki beberapa anak
Ya, sangat
terbatas
Ya, agak
terbatas
Tidak
terbatas
sama sekali
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
Universitas Sumatera Utara
101
3e
3f
3g
3h
3i
3j
tangga
Menaiki satu anak
tangga
Menekuk tubuh,
berlutut, membungkuk
Berjalan lebih dari 1,5
km
Berjalan sekitar 50
rumah (500 meter)
Berjalan sekitar 10
rumah (100 meter)
Mandi atau berpakaian
sendiri
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
4. Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda pernah mengalami beberapa masalah
dengan pekerjaan anda atau aktifitas sehari-hari lainnya sebagai akibat dari
masalah kesehatan anda? (PF)
4a
Mengurangi jumlah waktu yang anda gunakan
untuk bekerja atau aktifitas lain
4b Hanya dapat mengerjakan pekerjaan lebih sedikit
dari yang anda inginkan
4c Mengalami keterbatasan dalam jenis pekerjaan
atau jenis aktifitas lainnya
4d Mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan
atau aktifitas lainnya (misalnya memerlukan usaha
yang sangat besar dalam melakukannya
Ya
(1)
Tidak
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
5. Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda pernah mengalami masalah-masalah
dalam pekerjaan atau aktifitas sehari-hari lainnya sebagai akibat masalah
perasaan atau emosi (seperti perasaan tertekan atau cemas. (PE)
5a Mengurangi jumlah waktu yang anda gunakan untuk
bekerja atau aktifitas lain
Hanya dapat mengerjakan pekerjaan lebih sedikit dari
yang anda inginkan
Tidak bekerja atau melakukan aktifitas sebaik/ seteliti
biasanya
Ya
(1)
Tidak
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
Universitas Sumatera Utara
102
6. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa jauh kondisi kesehatan fisik dan masalah
emosi/perasaan anda mempengaruhi aktifitas sosial anda dengan keluarga,
tetangga atau kelompok? (misalnya pergi rekreasi, arisan, pengajian, dll). (FS)
Tidak
Sedikit
Pengaruhnya berpengaruh
Sangat
berpengaruh berpengaruh
sedang
berpengaruh
sama sekali
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
7. Seberapa berat rasa nyeri di tubuh (seperti pegal-pegal, ngilu-ngilu, dll) yang
anda alami dalam 4 minggu terakhir. (RN)
Tidak
nyeri
(1)
Sangat
nyeri
(2)
Ringan
Sedang
Berat
(3)
(4)
(5)
Berat
sekali
(6)
8. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa berat rasa nyeri tubuh tersebut
mempengaruhi pekerjaan sehari-hari anda (termasuk pekerjaan diluar rumah
dan pekerjaan rumah)? (RN)
Tidak
Sedikit
Pengaruhnya berpengaruh
Sangat
berpengaruh berpengaruh
sedang
berpengaruh
sama sekali
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
9. Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah tentang bagaimana perasaan anda
dan bagaimana hal tersebut anda rasakan selama 4 minggu terakhir ini. Untuk
setiap pertanyaan, harap berikan satu jawaban yang paling mendekati dengan
perasaan yang anda rasakan dan seberapa sering hal tersebut terjadi dalam 4
minggu terakhir.
9a
(V)
9b
(KM)
9c
(KM)
Apakah anda merasa penuh
semangat
Apakah anda merasa
sangat gugup?
Apakah anda merasa
sangat sedih hingga tak ada
yang dapat menghibur
anda?
9d
Apakah anda merasa
(KM) tenang dan damai?
9e
Apakah anda merasa penuh
SW
(1)
SS
(2)
S
(3)
K
(4)
J
(5)
TP
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Universitas Sumatera Utara
103
(V)
9f
(KM)
9g
(V)
9h
(KM)
9i
(V)
energy?
Apakah anda merasa
bimbang dan kecewa?
Apakah anda merasa
jenuh/ bosan?
Apakah anda merasa
bahagia?
Apakah anda merasa capek
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Keterangan:
SW
= Setiap Waktu
SS
= Sangat sering
S
= sering
K
= Kadang
J
= Jarang
TP
= Tidak Pernah
10. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa banyak waktu/ seberapa sering masalah
kesehatan fisik dan perasaan/emosi anda mempengaruhi aktifitas sosial anda
(seperti mengunjungi teman, keluarga, tetangga,dll)? (FS)
Sepanjang
Waktu
(1)
Sebagian
Besar
waktu
(2)
Banyak
waktu/
sering
(3)
Kadangkadang
Sedikit/
Jarang
Tak
Pernah
(4)
(5)
(6)
11. BETUL, atau SALAH pertanyaan-pertanyaan berikut ini untuk anda? (KU)
11a
11b
11c
11d
Ket:
Saya tampaknya lebih mudah sakit
disbanding orang lain
Saya sama sehatnya dengan orang
lain yang saya kenal
Saya berharap kesehatan saya
semakin memburuk
Kesehatan saya baik sekali
SB
(1)
B
(2)
TT
(3)
S
(4)
SS
(5)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Universitas Sumatera Utara
104
SB
= Sangat Betul
B
= Betul
TT
= Tidak Tahu
S
= Salah
SS
= Sangat Salah
Universitas Sumatera Utara
105
LAMPIRAN II
BIODATA EXPERT
Universitas Sumatera Utara
106
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX
1. Dr. H. Tri Makmur., Sp.S
Dokter di RSU Bina Kasih dan Dosen Fakultas Kedokteran USU dan
UISU
2. Hendri Apul Panggabean, S.Kep., Ns, M.Kep
Perawat di RSUD dr Pirngadi Medan
3. Andina Setyowati, S.Kep., Ns, M.Kep, Sp. KMB
Dosen Fakultas Keperawatan Makassar
Universitas Sumatera Utara
107
LAMPIRAN III
IZIN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
108
Universitas Sumatera Utara
109
Universitas Sumatera Utara
110
Universitas Sumatera Utara
111
Universitas Sumatera Utara
112
Universitas Sumatera Utara
113
Universitas Sumatera Utara
114
Universitas Sumatera Utara
115
Universitas Sumatera Utara
116
Universitas Sumatera Utara
117
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1
INSTRUMEN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
95
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth.
Sdr/ Sdri ……….
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa
Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara:
Nama
: Eqlima Elfira
NIM
: 127046005
Akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Status
Fungsional dengan Kualitas Hidup Pasien Stroke di Kota Medan.
Untuk maksud tersebut, peneliti memohon kesediaan saudara/saudari
untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini yaitu dengan
bersedia melakukan pengisian kuesioner yang akan peneliti berikan.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan,
kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian. Atas perhatian dan kesediaan saudara/saudari
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
Eqlima Elfira
Universitas Sumatera Utara
96
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN
PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Saya telah membaca surat permohonan dan mendapatkan
penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan oleh saudari Eqlima
Elfira, Mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatera Utara dengan judul Hubungan Status Fungsional dengan
Kualitas Hidup Pasien Stroke di Kota Medan.
Saya telah mengerti dan memahami tujuan, manfaat serta dampak
yang mungkin terjadi dari penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti
dan yakin bahwa penelitian ini akan menghormati hak-hak saya dan
menjaga kerahasiaan saya sebagai responden penelitian. Dengan
pertimbangan diatas, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun, saya memutuskan untuk bersedia berpartisipasi
menjadi responden dalam penelitian ini.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan
seperlunya.
Medan,
2014
Yang Membuat Pernyataan
Universitas Sumatera Utara
97
A. DATA DEMOGRAFI RESPONDEN
Petunjuk pengisian:
Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan. Berilah tanda (✓) pada
salah satu kolom yang sesuai dengan Anda.
Nama
:………………………………………………………………
Pekerjaan
:………………………………………………………………
Umur
:………………………………………………………………
Jenis Kelamin
:L/P
Alamat
:………………………………………………………………
SD
Pendidikan
SMP
SMA
PT
:
Universitas Sumatera Utara
98
B. KUESIONER STATUS FUNGSIONAL
Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan dengan pilihan jawaban ya
dan tidak. Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner
dibawah ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan tanda (✓)
No Pernyataan
Ya
1
Apakah Anda menderita sakit kepala
2
Apakah sakit kepala yang Anda alami sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari
3
Apakah disertai rasa mual, muntah tiba-tiba,
mendadak seolah-olah isi perut dicampakkan keluar.
4
Anda merasakan seolah di sekeliling Anda bergerak,
berputar, atau merasa diri Anda yang bergerak atau
berputar.
5
Apakah disertai telinga berdenging, berdesis
6
Apakah ketajaman penglihatan Anda menurun pada
satu atau kedua mata
7
Apakah penglihatan anda dobel
8
Adakah perubahan pada pendengaran Anda
9
Adakah gangguan pada perasaan di wajah
10 Anda mengalami kelemahan pada otot wajah
11 Anda berbicara cadel dan pelo
12 Anda menjadi sukar mengemukakan isi pikiran Anda
13 Anda menjadi sukar memahami pembicaraan orang
lain
14 Anda menjadi sulit membaca
15 Anda mengalami penurunan kemampuan menulis
16 Pernahkah Anda mendadak merasa lemah, atau
seperti mau pingsan
17 Apakah gerakan Anda menjadi tidak cekatan
18 Sifatnya hilang timbul, menetap atau berkurang
19 Gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan
yang abnormal dan tidak dapat Anda kendalikan
20 Apakah ada perubahan atau gangguan perasaan pada
bagian tubuh atau ekstremitas seperti rasa baal,
semutan, ditusuk, atau dibakar
21 Anda merasa rasa itu menjalar ke seluruh tubuh
22 Saya tidak menyadari air seni keluar
23 Saya menyadari air seni keluar tetapi tidak bisa
mengatakannya
24 Saya menyadari mau buang air besar
25 Saya buang air besar di toilet
26 Saya mampu mandi sendiri
27 Saya mampu mandi walaupun sebelah tangan saya
Tidak
Universitas Sumatera Utara
99
28
29
mengalami kelumpuhan
Saya sudah latihan menyisir rambut tetapi tidak
mampu menyisir rambut sendiri
Saya tidak mampu memakai pakaian dengan tangan
sendiri
Universitas Sumatera Utara
100
C. Kuesioner Kualitas Hidup
Pertanyaan-pertannyaan tentang kesehatan dan kehidupan anda
Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan tentang kondisi kesehatan anda
menurut pandangan anda sendiri. Isi secara lengkap seluruh pertanyaan yang ada
dengan memberikan tanda (X) pada salah satu pilihan yang dianggap paling sesuai
dengan kondisi anda.
1. Bagaiman menurut anda kondisi kesehatan anda secara umum? (KU)
Amat sangat
Sangat Baik
Baik Biasa saja/cukup
Buruk
baik
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
2. Dibanding 1 tahun yang lalu, bagaimana kondisi kesehatan anda saat ini?
Jauh lebih
Agak lebih
Kira-kira
Agak lebih
Sangat lebih
baik
baik
sama
buruk
buruk
disbanding 1 disbanding 1
dengan 1
disbanding 1 disbanding 1
tahun yang
tahun lalu
tahun lalu
tahun lalu
tahun lalu
lalu
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
3. Pertanyaan dibawah ini tentang aktivitas yang biasa anda lakukan sehari-hari.
Apakah aktivitas anda menjadi terbatas atau terganggu karena kondisi
kesehatan anda saat ini? Jika Ya, seberapa banyak. (FF)
3a
3b
3c
3d
Apakah aktifitas
berikut menjadi
terbatas karena
kondisi kesehatan
anda
Aktifitas berat, seperti
lari, mengangkat barang
berat, melakukan
olahraga berat
Aktifitas sedang, seperti
memindahkan barang,
memasak, menyeterika,
mencuci pakaian,
berjalan cepat
Mengangkat atau
membawa barang
sekitar 3-5 Kg
Menaiki beberapa anak
Ya, sangat
terbatas
Ya, agak
terbatas
Tidak
terbatas
sama sekali
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
Universitas Sumatera Utara
101
3e
3f
3g
3h
3i
3j
tangga
Menaiki satu anak
tangga
Menekuk tubuh,
berlutut, membungkuk
Berjalan lebih dari 1,5
km
Berjalan sekitar 50
rumah (500 meter)
Berjalan sekitar 10
rumah (100 meter)
Mandi atau berpakaian
sendiri
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
4. Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda pernah mengalami beberapa masalah
dengan pekerjaan anda atau aktifitas sehari-hari lainnya sebagai akibat dari
masalah kesehatan anda? (PF)
4a
Mengurangi jumlah waktu yang anda gunakan
untuk bekerja atau aktifitas lain
4b Hanya dapat mengerjakan pekerjaan lebih sedikit
dari yang anda inginkan
4c Mengalami keterbatasan dalam jenis pekerjaan
atau jenis aktifitas lainnya
4d Mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan
atau aktifitas lainnya (misalnya memerlukan usaha
yang sangat besar dalam melakukannya
Ya
(1)
Tidak
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
5. Dalam 4 minggu terakhir, apakah anda pernah mengalami masalah-masalah
dalam pekerjaan atau aktifitas sehari-hari lainnya sebagai akibat masalah
perasaan atau emosi (seperti perasaan tertekan atau cemas. (PE)
5a Mengurangi jumlah waktu yang anda gunakan untuk
bekerja atau aktifitas lain
Hanya dapat mengerjakan pekerjaan lebih sedikit dari
yang anda inginkan
Tidak bekerja atau melakukan aktifitas sebaik/ seteliti
biasanya
Ya
(1)
Tidak
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
Universitas Sumatera Utara
102
6. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa jauh kondisi kesehatan fisik dan masalah
emosi/perasaan anda mempengaruhi aktifitas sosial anda dengan keluarga,
tetangga atau kelompok? (misalnya pergi rekreasi, arisan, pengajian, dll). (FS)
Tidak
Sedikit
Pengaruhnya berpengaruh
Sangat
berpengaruh berpengaruh
sedang
berpengaruh
sama sekali
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
7. Seberapa berat rasa nyeri di tubuh (seperti pegal-pegal, ngilu-ngilu, dll) yang
anda alami dalam 4 minggu terakhir. (RN)
Tidak
nyeri
(1)
Sangat
nyeri
(2)
Ringan
Sedang
Berat
(3)
(4)
(5)
Berat
sekali
(6)
8. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa berat rasa nyeri tubuh tersebut
mempengaruhi pekerjaan sehari-hari anda (termasuk pekerjaan diluar rumah
dan pekerjaan rumah)? (RN)
Tidak
Sedikit
Pengaruhnya berpengaruh
Sangat
berpengaruh berpengaruh
sedang
berpengaruh
sama sekali
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
9. Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah tentang bagaimana perasaan anda
dan bagaimana hal tersebut anda rasakan selama 4 minggu terakhir ini. Untuk
setiap pertanyaan, harap berikan satu jawaban yang paling mendekati dengan
perasaan yang anda rasakan dan seberapa sering hal tersebut terjadi dalam 4
minggu terakhir.
9a
(V)
9b
(KM)
9c
(KM)
Apakah anda merasa penuh
semangat
Apakah anda merasa
sangat gugup?
Apakah anda merasa
sangat sedih hingga tak ada
yang dapat menghibur
anda?
9d
Apakah anda merasa
(KM) tenang dan damai?
9e
Apakah anda merasa penuh
SW
(1)
SS
(2)
S
(3)
K
(4)
J
(5)
TP
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Universitas Sumatera Utara
103
(V)
9f
(KM)
9g
(V)
9h
(KM)
9i
(V)
energy?
Apakah anda merasa
bimbang dan kecewa?
Apakah anda merasa
jenuh/ bosan?
Apakah anda merasa
bahagia?
Apakah anda merasa capek
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Keterangan:
SW
= Setiap Waktu
SS
= Sangat sering
S
= sering
K
= Kadang
J
= Jarang
TP
= Tidak Pernah
10. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa banyak waktu/ seberapa sering masalah
kesehatan fisik dan perasaan/emosi anda mempengaruhi aktifitas sosial anda
(seperti mengunjungi teman, keluarga, tetangga,dll)? (FS)
Sepanjang
Waktu
(1)
Sebagian
Besar
waktu
(2)
Banyak
waktu/
sering
(3)
Kadangkadang
Sedikit/
Jarang
Tak
Pernah
(4)
(5)
(6)
11. BETUL, atau SALAH pertanyaan-pertanyaan berikut ini untuk anda? (KU)
11a
11b
11c
11d
Ket:
Saya tampaknya lebih mudah sakit
disbanding orang lain
Saya sama sehatnya dengan orang
lain yang saya kenal
Saya berharap kesehatan saya
semakin memburuk
Kesehatan saya baik sekali
SB
(1)
B
(2)
TT
(3)
S
(4)
SS
(5)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Universitas Sumatera Utara
104
SB
= Sangat Betul
B
= Betul
TT
= Tidak Tahu
S
= Salah
SS
= Sangat Salah
Universitas Sumatera Utara
105
LAMPIRAN II
BIODATA EXPERT
Universitas Sumatera Utara
106
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY INDEX
1. Dr. H. Tri Makmur., Sp.S
Dokter di RSU Bina Kasih dan Dosen Fakultas Kedokteran USU dan
UISU
2. Hendri Apul Panggabean, S.Kep., Ns, M.Kep
Perawat di RSUD dr Pirngadi Medan
3. Andina Setyowati, S.Kep., Ns, M.Kep, Sp. KMB
Dosen Fakultas Keperawatan Makassar
Universitas Sumatera Utara
107
LAMPIRAN III
IZIN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
108
Universitas Sumatera Utara
109
Universitas Sumatera Utara
110
Universitas Sumatera Utara
111
Universitas Sumatera Utara
112
Universitas Sumatera Utara
113
Universitas Sumatera Utara
114
Universitas Sumatera Utara
115
Universitas Sumatera Utara
116
Universitas Sumatera Utara
117
Universitas Sumatera Utara