Hubungan Antara Persepsi Dental dan Tingkat Kebutuhan Perawatan Ortodonti Berdasarkan Dental Aesthetic Index (DAI) pada Siswa SMA Negeri 15 Medan Appendix

Lampiran 1

DEPARTEMEN ORTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Formulir Seleksi Subjek
Nomor

:

Tanggal :
HUBUNGAN ANTARA PERSEPSI DENTAL DAN TINGKAT KEBUTUHAN
PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL AESTHETIC INDEX
(DAI) PADA SISWA SMA NEGERI 15 MEDAN

I. Data Responden
Nama: ..............................
1). Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan

II. Pertanyaan seleksi

1. Apakah anda memiliki senyum yang indah?
Ya

Tidak

2. Apakah anda menyukai tampilan senyum anda?
Sangat banyak

Tidak sama sekali

3. Apakah anda menyukai tampilan gigi anda?
Ya

Tidak

4. Seberapa besar anda menyukai tampilan gigi anda?
Sangat besar

Tidak sama sekali


Universitas Sumatera Utara

5. Apakah menurut anda gigi depan anda bagus?
Ya

Tidak

6. Bagaimana anda akan menilai tampilan gigi anda dibandingkan ke keseluruhan
wajah anda?

Satu dari bagian paling bagus dari muka

Satu dari bagian paling jelek dari muka
7. Apakah gigi anda butuh dirapikan?
Ya

Tidak

8. Apabila memungkinkan, apakah anda bersedia untuk memakai kawat gigi untuk
merapikan gigi anda?

Ya

Tidak

0-4 = Persepsi Buruk
5-8 = Persepsi Baik

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
LEMBAR PENILAIAN DAI
No

: ___-___-___

Nama

:________________________________________________________

Kelas


: ______________

Jenis Kelamin :
Umur

: ______

No
1

L / P

Komponen DAI

Bobot

Skor x
Bobot


Jumlah gigi yang hilang (insisivus, kaninus, dan
premolar pada maksila dan mandibula)

2

Skor

6

Crowding pada segmen insisivus (0 = tidak ada
crowding, 1 = crowding pada satu segmen, 2 =

1

crowding pada kedua segmen)
3

Spacing pada segmen insisivus (0 = tidak ada
spacing, 1 = spacing pada satu segmen, 2 =


1

spacing pada kedua segmen)
4

Diastema midline, dalam milimeter

5

Penyimpangan yang parah pada anterior maksila,
dalam milimeter

6

3
1

Penyimpangan yang parah pada anterior
mandibula, dalam milimeter


1

7

Overjet anterior maksila, dalam milimeter

2

8

Overjet anterior mandibula, dalam milimeter

4

9

Openbite anterior, dalam millimeter

4


Universitas Sumatera Utara

10

Hubungan anteroposterior molar, kedua sisi kiri
dan kanan dinilai (0 = normal, 1 = setengah cusp
mesial atau distal, 2 = satu cusp penuh atau lebih

3

dari mesial dan distal)
Konstan

+ 13

TOTAL

Tingkat Keparahan Maloklusi :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------


Tingkat Kebutuhan Perawatan :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Saya, Agnese Putri Pratiwi dari Fakultas Kedokteran Gigi akan melakukan
penelitian yang berjudul HUBUNGAN ANTARA PERSEPSI DENTAL DAN
TINGKAT

KEBUTUHAN

PERAWATAN

ORTODONTI

BERDASARKAN


DENTAL AESTHETIC INDEX (DAI) PADA SISWA SMA NEGERI 15 MEDAN.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana hubungan antara
persepsi dental dan tingkat kebutuhan perawatan ortodonti pada siswa SMA Negeri
15 Medan. Manfaat yang diperoleh untuk calon subjek adalah informasi mengenai
maloklusi dan keperluan perawatan.
Peneliti mengajak saudara/saudari untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Penelitian ini membutuhkan sekitar 100 subjek penelitian.
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Saudara/saudari bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada
paksaan. Bila saudara/saudari sudah memutuskan untuk ikut, maka Anda juga bebas
untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi
apapun.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, maka Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan yang telah diberikan. Prosedur selanjutnya
adalah:
1. Subjek penelitian diminta duduk dengan posisi tegak dan membuka mulut.
2. Subjek penelitian akan diberikan bahan cetak ke dalam mulut.
3. Subjek diminta untuk mengatupkan mulut selama 3 menit.


Universitas Sumatera Utara

4. Setelah itu bahan cetak akan dikeluarkan dari dalam mulut dan akan
didapat hasil cetakan rahang atas dan rahang bawah subjek.

C. Kewajiban Subjek Penelitian
Sebagai subjek penelitian, saudara/saudari berkewajiban mengikuti aturan dan
petunjuk seperti yang tertulis diatas. Bila ada yang belum jelas, saudara/saudari dapat
bertanya lebih lanjut kepada peneliti (CP: 085261674956).
D. Risiko, Efek Samping dan Penanganannya
Bahan cetak yang akan diberikan sudah sangat sering digunakan dalam
kedokteran gigi dan tidak memberikan efek samping yang berarti namun pada
beberapa orang akan terasa mual ketika bahan cetak berada pada rahang atas. Solusi

Universitas Sumatera Utara

dari efek samping tersebut adalah Subjek diminta untuk menundukkan kepala sampai
dagu menyentuh dada untuk mengurangi rasa mual.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa identitas subjek penelitian.
F. Pembiayaan
Subjek penelitian tidak akan dibebankan oleh biaya penelitian.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: ______________________________________________________

Kelas

: _____________

Jenis Kelamin :

L /

P

Menyatakan bersedia untuk menjadi sampel dalam penelitian mengenai
Hubungan antara Persepsi Dental dan Tingkat Kebutuhan Perawatan Ortodonti
Berdasarkan Dental Aesthetic Index (DAI) Pada Siswa SMA Negeri 15 Medan dan
tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan dikemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya berikan dalam keadaan pikiran sehat/sadar dan
tanpa paksaan apapun dari pihak manapun juga.

Medan,

Februari 2017

Pembuat pernyataan,

(

)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5
RINCIAN BIAYA PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA PERSEPSI DENTAL DAN TINGKAT KEBUTUHAN
PERAWATAN ORTODONTI BERDASARKAN DENTAL AESTHETIC INDEX
(DAI) PADA SISWA SMA NEGERI 15 MEDAN

Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar dua juta tujuh ratus
dua puluh lima ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:
1. Alginate @65.000

: Rp

975.000,-

2. Gyps Stone @40.000

: Rp

760.000,-

3. Plaster of Paris @10.000

: Rp

190.000,-

4. Biaya ATK

: Rp

100.000,-

5. Biaya Souvenir

: Rp

400.000,-

6. Biaya penggandaan proposal, hasil penelitian dan skripsi

: Rp

300.000,-

+
Jumlah

: Rp 2.725.000,-

Universitas Sumatera Utara

HASIL OLAH DATA

Persepsi
Frequency
Valid

Buruk

29

Percent

Cumulative
Percent

Valid Percent

29.0

29.0

29.0
100.0

Baik

71

71.0

71.0

Total

100

100.0

100.0

Persepsi * Jenis Kelamin Crosstabulation
Jenis Kelamin
Perempuan
Persepsi

Buruk

Count
% within Persepsi

Baik

9

29

69.0%

31.0%

100.0%

32

39

71

45.1%

54.9%

100.0%

52

48

100

52.0%

48.0%

100.0%

Count
% within Persepsi

Total

20

Count
% within Persepsi

Total

Laki-Laki

Dental Aesthetic Index (DAI)
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

tidak ada kelainan atau
maloklusi ringan

55

55.0

55.0

55.0

maloklusi nyata

27

27.0

27.0

82.0

maloklusi parah

9

9.0

9.0

91.0

maloklusi sangat parah

9

9.0

9.0

100.0

100

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

Persepsi * Dental Aesthetic Index (DAI) Crosstabulation
Dental Aesthetic Index (DAI)
tidak ada
kelainan atau
maloklusi
ringan
maloklusi nyata
Persepsi

Buruk

Count
% within Persepsi

Baik

Total

8

7

5

29

31.0%

27.6%

24.1%

17.2%

100.0%

46

19

2

4

71

64.8%

26.8%

2.8%

5.6%

100.0%

55

27

9

9

100

55.0%

27.0%

9.0%

9.0%

100.0%

Count
% within Persepsi

maloklusi
sangat parah

9

Count
% within Persepsi

Total

maloklusi
parah

Chi-Square Tests
Value
Pearson Chi-Square
Likelihood Ratio
Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

Asymp. Sig. (2sided)

df
a

17.753
16.693
13.557
100

3
3
1

.000
.001
.000

a. 2 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum
expected count is 2.61.

Keseluruhan
Observed N

Expected N

Residual

9

18

33.3

-15.3

27

27

33.3

-6.3

55

55

33.3

21.7

Total

100

Universitas Sumatera Utara

Tingkat Kebutuhan Perawatan
Observed N
Tidak Ada Kelainan atau

Expected N

Residual

55

25.0

30.0

Malokusi Nyata

27

25.0

2.0

Malokusi Parah

9

25.0

-16.0

Malokusi Sangat Parah

9

25.0

-16.0

Malokusi Ringan

Total

100

Test Statistics
Tingkat
Kebutuhan
Keseluruhan
Chi-Square
df
Asymp. Sig.

Perawatan

22.340

a

56.640

b

2

3

.000

.000

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Kode

Skor Persepsi Dental

Jenis Kelamin

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

5
6
7
4
4
7
6
6
6
3
6
6
2
7
7
6
3
4
3
4
6
5
2
8
5
4
3
6
6
5
2
7
7
8
7
8
4
8
4
2
2
4
3
4
4
6

P
P
P
P
P
P
L
L
L
P
P
P
P
L
L
P
P
P
P
P
L
P
L
P
P
L
L
L
P
L
P
P
P
L
L
L
L
L
L
P
P
P
P
P
P
L

Universitas Sumatera Utara

Kode

Skor Persepsi Dental

Jenis Kelamin

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92

7
8
8
6
4
2
8
6
6
8
2
5
4
7
7
6
8
7
6
7
7
6
8
5
7
5
8
8
5
7
4
7
4
4
8
5
7
2
8
2
6
6
6
5
6
5

L
L
L
L
P
P
L
P
L
P
P
L
P
L
P
L
L
L
L
P
P
P
P
L
L
L
L
P
P
L
P
L
L
L
L
P
L
L
P
L
P
P
P
P
P
L

Universitas Sumatera Utara

Kode

Skor Persepsi Dental

Jenis Kelamin

93
94
95
96
97
98
99
100

6
8
6
8
7
7
7
6

L
L
P
L
P
P
P
L

Universitas Sumatera Utara

Kode

Skor DAI

Kode

Skor DAI

Kode

Skor DAI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

29
20
21
33
26
22
33
27
27
28
18
24
31
22
38
19
31
22
20
20
19
28
30
22
27
24
19
22
23
24
26
26
21
46
23
25
35
26
31
21
26
31
24
32
26
24

47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92

26
24
22
22
24
37
19
26
28
20
42
23
39
22
23
22
20
26
37
19
20
23
28
21
20
26
23
20
28
17
26
31
30
21
20
29
22
36
20
38
23
21
24
25
20
36

93
94
95
96
97
98
99
100

29
20
27
19
26
26
17
20

Universitas Sumatera Utara